胡濟民--醫(yī)療核心制度

1、醫(yī)療核心制度涿州市醫(yī)院 醫(yī)務部 胡濟民十四項醫(yī)療核心制度1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度3、會診制度4、疑難病歷討論制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、臨床用血審核制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、交接班制度12、新技術(shù)準入制度13、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度14、分級護理制度三分新疑首查血，病危值死會手術(shù)。首診負責制 第一次接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生，所在科室為首診科室，首診醫(yī)生對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 按照規(guī)定進行門診病歷登記、病歷書寫、處方，三次復診不能確診的，要及時請上級醫(yī)師會診或有關(guān)科室會診。 住院病人，首診醫(yī)師下班前要

2、按規(guī)定交接班，三天不能確診的要請示上級醫(yī)師會診。 危重病人，首診醫(yī)師應先搶救后會診，需要檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的首診醫(yī)生應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。 首診醫(yī)生在處理患者，特別是急、危、重患者時，由組織有關(guān)人員會診、決定患者收入院等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房。 主任醫(yī)師查房每周1次，主治醫(yī)師每周2次，住院醫(yī)師查房每日2次。 危重患者，住院醫(yī)師隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師臨時檢查患者。 新入院患者住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)再次查看病人，主治醫(yī)師在48小時內(nèi)查房，主任醫(yī)師在72小

3、時內(nèi)查房。 各級醫(yī)師查房要求（略）。疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷的、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。 會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加。 主管醫(yī)師須事先做好準備。將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 主管醫(yī)師應做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論登記本。會診制度醫(yī)療會診包括急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診，院外會診。急會診可以電話或書面通知相關(guān)科室，10分鐘內(nèi)到位，副高以上主任醫(yī)師參加，在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）科內(nèi)會診原則上每周組織一次，全科人員參加。主要對本科疑難病例、危重病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)

4、癥病例、手術(shù)病例或具有科研教學價值病例等進行全科會診，會診由科主任或住院總醫(yī)師負責召集，由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及會診目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見?？崎g會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。會診制度 全院會診：病情疑難復雜且需多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫(yī)務部同意，醫(yī)務部指定會診人員并決定

5、會診日期。會診科室應提前將 會診病例的病情摘要、會診目的報醫(yī)務部，由其通知有關(guān)科室人員參加，會診時由醫(yī)務部主任或申請科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務部主任應該參加并做總結(jié)歸納，應力求明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄。 院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，需按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行。危重病人搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。對危重患者進行積極救治，正常班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、出門診等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救由科主任、醫(yī)務部或院領導參加組織。主

6、管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中作到邊搶救邊記錄，記錄時間具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。搶救室制度完善，設備齊全，性能良好。急救物品必須實行“五定”，即定量、定地點、定人員管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。分級護理制度醫(yī)師根據(jù)患者病情決定護理級別，分為特級、一級、二級、三級護理，護士應根據(jù)醫(yī)囑做出標志，并實施相應的護理。1、特

7、級護理：病情危重，隨時需要搶救的病人；專人護理。2、一級護理：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；1530分鐘巡視病房一次。3、二級護理：病情較重，生活不能完全自理的病人；12小時巡視病房一次。4、三級護理：能下床活動，生活可以自理的病人；每日巡視病房23次。死亡病例討論制度 死亡病例在死亡后一周內(nèi)進行討論，尸檢病歷病理報告后一周內(nèi)進行，特殊死亡根據(jù)實際情況及時討論。 由科主任主持，必要時由醫(yī)院 職能部門組織，科室全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關(guān)人員參加。 由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情、診療及搶救經(jīng)過及死因診斷，上級醫(yī)師和參加搶救的醫(yī)師予以補充。討論人員對診療意見、死亡原因、搶救

8、措施進行詳盡分析，對本病的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。 經(jīng)治醫(yī)師負責記錄和登記，并由上級醫(yī)師審簽后保存于患者病歷中。查對制度 臨床查對制度 輸血查對制度 手術(shù)查對制度 發(fā)藥查對制度 醫(yī)技檢查查對制度 供應室查對制度手術(shù)分級管理制度 一、手術(shù)分類：根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為甲、乙、丙、丁四類。 手術(shù)醫(yī)師分級：根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)任職資格及相應受聘職務，從事技術(shù)崗位年限和臨床工作經(jīng)驗規(guī)定手術(shù)醫(yī)師分級。（1）住院醫(yī)師（2）主治醫(yī)師（3）副主任醫(yī)師（4）主任醫(yī)師。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍四、手術(shù)權(quán)限的審批五、管理要求 值班與交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班制度：1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必

9、須建立和完善值班、交接班制度。2、科室排班可以以周安排，也可以以月安排。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)允許不準私自換班。3、值班人員必須具備在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作的能力。4、臨床科室值班原則上實行三線 值班制，不具備條件的科室可以實行二線值班制。5、醫(yī)技科室醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。6、值班醫(yī)師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。三線值班醫(yī)師聽班，通訊暢通、隨叫隨到。7、值班醫(yī)師要進行交班，新病人、病情變化病人、危重病人、手術(shù)病人、術(shù)后三天要交班，技師對設備情況交班。接班

10、人員不到崗，接班人員不準離開崗位，向科主任報告。8、值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，并簽字。次晨早會上集體交班。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。二、護理值班與交接班 制度（略）醫(yī)療技術(shù)準入制度 凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應嚴格遵守本制度。 醫(yī)療技術(shù)項目分類： 第一類醫(yī)療技術(shù)項目： 第二類醫(yī)療技術(shù)項目： 第三類醫(yī)療技術(shù)項目:由醫(yī)務科牽頭成立醫(yī)療技術(shù)管理委員會，全面負責醫(yī)療技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。術(shù)前討論和重大手術(shù)上報審批制度術(shù)前討論在術(shù)前準備工作基本完成時進行，也是對術(shù)前準備工作的最后一次

11、檢驗。凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應進行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。中型手術(shù)術(shù)前討論由副主任醫(yī)師以上人員 主持，相應醫(yī)務人員參加。大型較復雜、疑難和新開展的手術(shù)術(shù)前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加。經(jīng)治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作，負責匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。討論最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。術(shù)前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，并由上級醫(yī)師審簽后保存于患者病歷中。重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)需要上報醫(yī)務部審批。臨床用血審核制度 醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。 一次用血、備血量超過2000