醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)課件

1、醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)2 一、醫(yī)一、醫(yī) 師師 準(zhǔn)準(zhǔn) 入入 v嚴格準(zhǔn)入，強化嚴格準(zhǔn)入，強化“三基三基”“”“三嚴三嚴”培訓(xùn)，培訓(xùn)， 搞好崗前培訓(xùn)和考核，把好年輕醫(yī)師臨搞好崗前培訓(xùn)和考核，把好年輕醫(yī)師臨 床工作準(zhǔn)入關(guān)，嚴格實行首診首科負責(zé)床工作準(zhǔn)入關(guān)，嚴格實行首診首科負責(zé) 制。制。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)3 首診首科負責(zé)制首診首科負責(zé)制 v一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診 醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作 負責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必 要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷

2、明確的患者 應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對 癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及 需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、 危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為 非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī) 院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者， 首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件 所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn) 院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時， 有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療

3、行為的決定 權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)4 二、醫(yī)囑的下達與執(zhí)行二、醫(yī)囑的下達與執(zhí)行 v醫(yī)囑下達要全面準(zhǔn)確，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，層次 分明；醫(yī)囑執(zhí)行要及時準(zhǔn)確，三查七對。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)5 三、病 案 病案書寫和記錄要及時、完整、真實、準(zhǔn)確；病案書寫和記錄要及時、完整、真實、準(zhǔn)確； 病案質(zhì)量檢查突出重點，責(zé)任到人；病案病案質(zhì)量檢查突出重點，責(zé)任到人；病案 使用管理要規(guī)范、嚴格，歸檔要及時。使用管理要規(guī)范、嚴格，歸檔要及時。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)6 醫(yī)療文書書寫制度醫(yī)療文書書寫制度 v 1）所有醫(yī)療文件均應(yīng)按湖北省醫(yī)療文件書寫規(guī)范所規(guī)定格式要求。

4、逐項用藍 墨水書寫。力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，并且做到字跡端正、頁面整潔、標(biāo)點正 確、不得隨意刪改、剪貼、造字。 v（2）醫(yī)生在接診或處理病人時，均應(yīng)書寫相應(yīng)醫(yī)療文件。不得以任何理由漏寫、 漏記。住院志可由住院醫(yī)生或?qū)嵙?xí)、進修醫(yī)生書寫；住院首次住院記錄應(yīng)由本院醫(yī) 生書寫。 v（3）各種醫(yī)療文件均應(yīng)按規(guī)定時間及時完成。如門診病歷應(yīng)在接診病人時，隨時 完成；住院志應(yīng)在入院后的24小時內(nèi)完成；首次住院記錄應(yīng)在當(dāng)班（不超過8小時） 完成；急危重病人，可先寫首次病程記錄，待病情容許后及時完成病歷。 v（4）醫(yī)療文件中的診斷名、藥名、檢查名及手術(shù)名等，一律按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫， 外文名稱或中文縮寫應(yīng)以教科

5、書為參考標(biāo)準(zhǔn)，不得自造名稱或隨意簡寫。 v（5）各種醫(yī)療文件每次書寫后，醫(yī)生均應(yīng)簽全名，必要時還需請上級醫(yī)生加簽。 上級醫(yī)師查房記錄，應(yīng)由查房的上級醫(yī)生親自加簽，以示對查房記錄負責(zé)。試用期 內(nèi)的醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生、無資格（醫(yī)院批準(zhǔn)）書寫病歷的醫(yī)生書寫的醫(yī)療文件，應(yīng)由 上級帶教的醫(yī)師負責(zé)審核和加簽。簽名應(yīng)清楚、容易辨認，不得故意潦草或仿他人 簽名。 v（6）各種醫(yī)療文件書寫的質(zhì)量要求，參照湖北省醫(yī)療文書質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)及 湖北省醫(yī)療文件質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有關(guān)職能部門負責(zé)對醫(yī)療文 件書寫格式和書寫質(zhì)量把關(guān)，并定期檢查考核。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)7 四、三級檢診四、三級檢診 三級檢診重

6、點是保證時間，強化上級醫(yī)三級檢診重點是保證時間，強化上級醫(yī) 師對下級醫(yī)師在診斷、病情和資料的師對下級醫(yī)師在診斷、病情和資料的 綜合分析、治療方案制定和調(diào)整以及綜合分析、治療方案制定和調(diào)整以及 落實上級醫(yī)師指示方面的指導(dǎo)、糾偏、落實上級醫(yī)師指示方面的指導(dǎo)、糾偏、 把關(guān)作用。把關(guān)作用。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)8 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 v一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三 級醫(yī)師查房制度。級醫(yī)師查房制度。 v二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，

7、應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任 醫(yī)師）查房每周醫(yī)師）查房每周2 2次；主治醫(yī)師查房每日次；主治醫(yī)師查房每日1 1次。住院醫(yī)師對所管患者實行次。住院醫(yī)師對所管患者實行2424小時負責(zé)制，實行早晚查小時負責(zé)制，實行早晚查 房。房。 v三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師 （副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 v四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院四、對

8、新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8 8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在4848小時內(nèi)查看患者并提出小時內(nèi)查看患者并提出 處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在7272小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo) 意見。意見。 v五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。 查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可查房

9、時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可 根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 v六、查房內(nèi)容：六、查房內(nèi)容： v1 1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般 患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給 予必要的臨時醫(yī)囑、次晨

10、特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食 等方面的意見。等方面的意見。 v2 2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果 不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解 患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治

11、療效果?；颊卟∏樽兓⒄髑髮︶t(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 v3 3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診 療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診 療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)9 五、會五、會 診診 v

12、會診申請質(zhì)量把關(guān)、會診時限和應(yīng)診人員會診申請質(zhì)量把關(guān)、會診時限和應(yīng)診人員 的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求和會診的效果的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求和會診的效果 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)10 會診制度會診制度 v一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 v二、會診范圍：收治超過15天仍診斷不明者。凡遇疑難病例，院內(nèi)或科內(nèi)診治困難者。 v本科誤收他科病人或待查病人確診為他科疾病者。本科病人合并他科疾病需他科協(xié)助診治者。 急、危、重病人需他科協(xié)助診治者。 v三、科間會診 平診會診：由被邀科室總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師擔(dān)任會診醫(yī)師。急診會診：接到 會診單后應(yīng)在5分鐘抵達。白班時，由被邀科室總住院醫(yī)師或上級醫(yī)

13、師前往會診。連夜班時，由 被邀科室總住院醫(yī)師或二線醫(yī)師前往會診。上述會診醫(yī)師若不能處理會診問題時，應(yīng)及時邀請自 己的上級醫(yī)師到場指導(dǎo)會診；值班住院醫(yī)師及進修醫(yī)師不能作為會診醫(yī)師應(yīng)邀會診。 v四、院內(nèi)大會診，參加人員原則上應(yīng)是副高職稱以上的醫(yī)師。 v五、會診時間：一般科間會診，應(yīng)在24小時內(nèi)完成；急診會診當(dāng)時完成；院內(nèi)大會診應(yīng)在提出會 診申請后48小時內(nèi)完成。 v六、會診程序 v科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加討論，最后綜合性意見應(yīng)記錄入病 歷。 v科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師復(fù)申同意后，填寫會診單，由上級醫(yī)師加簽送被邀請科 室。會診醫(yī)師到達申請會診科室后，由管床醫(yī)生、

14、當(dāng)班醫(yī)生或上級醫(yī)生全程陪同，參與會診。 v院內(nèi)大會診：由科室提出申請，填寫會診單，科主任加簽報送醫(yī)務(wù)科并提供病人病歷摘要，由 醫(yī)務(wù)科組織實施，會診一般由申請科室主任主持。 v院外會診：本院一時不能診治的疑難病例按“邀請院外會診辦法”辦理。 v院內(nèi)、外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前準(zhǔn)備。詳細介紹病史，做好會診記錄。會診中， 要詳細檢查病人，充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，并對達成一致的 會診意見認真督促落實，因故不能落實的應(yīng)及時反饋到醫(yī)教處，會診意見無故未落實的，將作為 差錯追究科室負責(zé)人或會診主持人的責(zé)任。 v會診人員要按時到位，上述各種會診凡被邀醫(yī)師無故未到場者，均按脫崗處理。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)11 六、四討論六、四討論 v疑難危重病例討論制度 v術(shù)前討論制度 v死亡病例討論制度 v危重病人搶救制度 v手術(shù)分級管理制度 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)12 七、病人知情同意七、病人知情同意 v診斷、處置方案、醫(yī)療費用、預(yù)后等內(nèi)容診斷、處置方案、醫(yī)療費用、預(yù)后等內(nèi)容 的全面、準(zhǔn)確、通俗告知和簽字手續(xù)的履的全面、準(zhǔn)確、通俗告知和簽字手續(xù)的履 行行 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)13 八、三查七對 嚴格執(zhí)行三查七對制度。重點是醫(yī)囑執(zhí)嚴格執(zhí)行三查七對制度。重點是醫(yī)囑執(zhí) 行中標(biāo)本采集、治療處置、藥品準(zhǔn)備行中標(biāo)本采集、治療處置、藥品準(zhǔn)備