重型肝炎預(yù)后影響指標(biāo)及預(yù)后模型

1、重型肝炎預(yù)后影響指標(biāo)及預(yù)后模型重型肝炎病情危重，預(yù)后較差，病死率高。目前針對重型肝炎的治療方案主要為內(nèi)科藥物綜合治療；人工肝支持治療；肝移植治療；另外，肝細(xì)胞移植、干細(xì)胞移植也在臨床研究過程中。準(zhǔn)確判斷患者的預(yù)后，有助于合理選擇治療方案，因此，國內(nèi)外專家學(xué)者對于影響重型肝炎預(yù)后的指標(biāo)進(jìn)行了大量研究，并通過現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行歸納分析，相繼建立了一些預(yù)后模型，對準(zhǔn)確判斷預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。一、影響重型肝炎預(yù)后因素及指標(biāo) 影響重型肝炎預(yù)后的因素及指標(biāo)很多，現(xiàn)選擇研究較多且臨床意義較大者分述如下。（一）、診斷1. 重型肝炎的命名與診斷：在不同國家、不同時期，重型肝炎的命名與診斷不同，重型肝炎的概念最早由L

2、ucke提出，將發(fā)病后10天內(nèi)死亡，尸檢肝臟示大塊肝壞死或亞大塊肝壞死者，命名為暴發(fā)性肝炎。此后，因歐美國家由藥物、酒精等因素引起的肝功能衰竭者較多，相繼提出暴發(fā)性肝衰竭(fulminanthepaticfailure)、急性肝衰竭(acute hepatic failure)、亞急性肝衰竭(subacute hepatic failure)、緩發(fā)性肝衰竭(late-onsethepatic failure)等概念，其定義特征為(1)不論病因只要臨床出現(xiàn)肝功能衰竭癥狀者；(2)起病后以發(fā)生級以上肝性腦病為特定臨床表現(xiàn)來界定肝衰竭的診斷；(3)以起病到出現(xiàn)腦病的時限來區(qū)分急性、亞急性或緩發(fā)性。但

3、對上述分型方法尚存在爭議，如有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將急性肝功衰竭的范圍擴(kuò)大到無肝性腦病者，另有學(xué)者提出應(yīng)增加在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭者 (acute-on-chronic, AOC)。我國肝炎專家組經(jīng)過充分討論，于2000年西安全國第十屆病毒性肝炎會議上將重型肝炎分急性重型肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎，為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后，亞急性重型和慢性重型肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚3期。其診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見病毒性肝炎章。2.重型肝炎診斷對預(yù)后的影響重型肝炎不同分型及不同分期病死率不同，各研究機(jī)構(gòu)報(bào)告病死率也有較大差別。例如，劉安等報(bào)告24例急性重型肝炎病死率87.5%(21/24)；鄭桂蘭等報(bào)告小兒急

4、性重型肝炎病死率77.3%(17/22)；繆正秋報(bào)告140例亞急性重型肝炎病死率16.43%，均發(fā)生于晚期，早中期無一例死亡；張玉貴等報(bào)告亞急性重型肝炎病死率40%（16/40）；曹長安等報(bào)告151例亞急性重型肝炎的病死率為64.9%；隋云華等報(bào)告l020例重型病毒型肝炎中，急性、亞急性重型肝炎219例存活率71.69%，慢性重型801例存活率52.93%，早、中、晚存活率分別為77.13、52.72%、14.12%；李均報(bào)告160例慢性重型肝炎病死率44.38%，早、中、晚存活率分別為0%、25.9%、63.6%。一般均認(rèn)為，急性重型肝炎病死率最高，慢性重型肝炎病死率高于亞急性重型肝炎，早、

5、中、晚期病死率依次升高。（二）、年齡與性別年齡對預(yù)后有較大影響，年齡越大，病死率越高，國外研究表明HBV患者年齡40 歲時預(yù)后差，國內(nèi)也有研究顯示患者年齡40歲時死亡率52.94%，40歲者死亡率72.41%。年齡小于10歲者，死亡率明顯升高，但也有統(tǒng)計(jì)認(rèn)為重型肝炎病死率與年齡無關(guān)。一般研究均認(rèn)為性別對于病死率無明顯影響。（三）、病原因素單一病原所致病毒性肝炎中，預(yù)后好壞依次為甲型、戊型、乙型、丙型，其他原因不明者亦預(yù)后不佳，但也有不同結(jié)果認(rèn)為，單純HAV、HBV、HCV、HEV感染時重型肝炎死亡率無顯著性差異。重疊感染在肝衰竭發(fā)展中起著重要作用，對肝細(xì)胞的損害作用是共同加強(qiáng)的，尤多見于乙丙、

6、乙丁二重感染，其死亡率最高。對于乙型肝炎病毒野毒株與變異株對病死率的影響尚存在爭議，有研究提示變異株感染病死率較高，但另有研究顯示二者無明顯差異。（四）、生化指標(biāo)1、膽紅素：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為總膽紅素與病情嚴(yán)重程度平行，總膽紅素水平越高，病死率越高。另有報(bào)道HBV導(dǎo)致的肝衰竭中，重型肝炎死亡組有31.5存在TBil/DBil 2.2，存活組僅有7.7。但是，TBil與DBil受諸多因素影響，敏感性不夠高。2、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶比值/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/ALT）：門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 80%存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，正常肝細(xì)胞漿的AST/ALT比值為0.6左右。AST/ALT的比值與預(yù)后亦有一定關(guān)系，

7、比值在1.202.26之間預(yù)后不良，死亡率高，比值在0.31-0.63之間預(yù)后良好，存活率高。3、白蛋白/前白蛋白：白蛋白是反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)。一般認(rèn)為，白蛋白水平降低程度與預(yù)后關(guān)系密切，白蛋白水平越低，死亡率越高。由于白蛋白的半衰期約為兩周，不能及時反映肝臟病變情況，缺乏敏感性，白蛋白水平降低的速率更能準(zhǔn)確地反應(yīng)肝細(xì)胞壞死的程度，與病死率呈正相關(guān)。前白蛋白(PAB)比白蛋白更及時地反映病情的嚴(yán)重性。據(jù)報(bào)道，PAB50mgL時，病死率為80，PAB 100mgL時病死率為30。但是，蛋白代謝受肝病持續(xù)時間和治療的影響，臨床應(yīng)用時經(jīng)常不能準(zhǔn)確地反映預(yù)后。3、總膽固醇（TChol）：膽固醇主要

8、在肝臟合成，反映肝壞死較為靈敏的指標(biāo)，重型肝炎時膽固醇常下降。有研究顯示血清總膽固醇(TCho1)1.6mmolL時重型肝炎病死率為9298，而TChol2.6mmoLL時病死率僅為16.7，存活組TCho1 2.370.63mmo1/L，死亡組1.580.42mmo1/L。另有研究顯示TChol水平與慢性乙肝及重型肝炎患者肝組織病變程度Ishak計(jì)分呈明顯負(fù)相關(guān)(P0.01，r=-0.56)。因此可用于判斷重型肝炎預(yù)后，但需注意患者基礎(chǔ)膽固醇代謝水平情況。4、血糖（Glu）：重型肝炎時血糖代謝紊亂，多表現(xiàn)為低血糖，但由于血糖受影響因素太多，影響了它的準(zhǔn)確性。5、血鈉：各種原因所致低鈉血癥能導(dǎo)

9、致機(jī)體平衡失調(diào)，可誘發(fā)和加重肝昏迷和肝腎綜合征。有研究顯示顯示死亡組Na120.34mmo1/L，存活組Na1302.Olmmol/L，另有研究顯示低鈉血癥組病死44.3，鈉正常組病死率22.5，因此低鈉血癥可作為預(yù)后判斷指標(biāo)。6、膽堿脂酶：膽堿酯酶主要由肝細(xì)胞合成，重型肝炎時血清膽堿酯酶活性降低。一般認(rèn)為膽堿脂酶活性水平與預(yù)后相關(guān)，活性越低，預(yù)后越差。但亦有學(xué)者認(rèn)為膽堿脂酶活性雖可判定病情輕重，但與病死率無正相關(guān)。7、動脈血酮體比(AKBR)其反映肝細(xì)胞能量利用情況，是肝細(xì)胞功能及再生潛力的標(biāo)志，近年來日益受到重視，Ymasaki等研究發(fā)現(xiàn)，急性肝衰竭患者AKBR比值0.6者易患肝性腦病，更

10、進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在肝性腦病發(fā)生3日后AKBR0.6的10例急性肝衰竭患者全部存活，提示其可作為判斷急性肝衰竭預(yù)后的良好指標(biāo)。（五）、凝血指標(biāo)國內(nèi)外學(xué)者研究一致認(rèn)為，凝血酶原時間PT延長或凝血酶原活動度(PTA)下降是重肝死亡的主要危險(xiǎn)因素，是預(yù)測預(yù)后較為靈敏的指標(biāo)，PTA值越低，死亡率越高，PTA10者，存活率不足3?，F(xiàn)國外推薦采用國際標(biāo)準(zhǔn)比率INR代替PTA。凝血因子V活性比PT更為敏感和可靠。（六）、甲胎蛋白肝細(xì)胞再生時甲胎蛋白(AFP)釋放增加，是反應(yīng)肝細(xì)胞再生的指標(biāo)，重型肝炎AFP升高，是肝細(xì)胞再生良好的指標(biāo)，預(yù)后佳；反之，則預(yù)后不良。有報(bào)道顯示48存活者AFP升高，死亡患者中這一比例

11、僅為9.8；AFP300ngml者病死率為75.56，而AFP300ngml者病死率僅為35.71。但是，AFP水平不能特異地反映肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度，也未能準(zhǔn)確的反映肝細(xì)胞再生數(shù)量，而且，持續(xù)的過高的AFP還可能為肝細(xì)胞癌變所造成。（七）、甲狀腺激素代謝重型肝炎會影響甲狀腺激素水平的變化，主要表現(xiàn)為低T3、高T4綜合征，TT3下降的同時伴有TT4、rT3的升高,可一定程度反映重肝的預(yù)后，這種異常變化愈明顯，預(yù)后愈差，反之，則預(yù)后較佳。我們的研究提示低T3綜合征最為常見，F(xiàn)T4升高，但TT4也低于正常，同時TSH下降。存活組與死亡組比較TT3有顯著差異。（八）、內(nèi)毒素和炎性因子內(nèi)毒素血癥在重型肝

12、炎的發(fā)生率為64%100%，且隨病情加重內(nèi)毒素水平升高，患者機(jī)體的免疫狀態(tài)和炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)可反映肝炎活動的嚴(yán)重性。重型肝炎患者外周血中可溶性腫瘤壞死因子受體(sTNFaR)水平以及白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子水平存活組均低于死亡組。重型肝炎患者CD3、CD8百分率降低，并且隨病情加重，CD8百分率下降。（九）、并發(fā)癥重型肝炎最常見的并發(fā)癥為肝性腦病、腦水腫、消化道出血、肝腎綜合征、繼發(fā)感染、水電解質(zhì)紊亂，其中肝性腦病和肝腎綜合征對病死率的影響最大，肝性腦病程度越重，病死率越高，也有作者認(rèn)為肝性腦病出現(xiàn)的速度與預(yù)后無關(guān)；肝腎綜合征常出現(xiàn)在重肝晚期，一經(jīng)出現(xiàn)，預(yù)后

13、極為不良，病死率居各并發(fā)癥之首；其它并發(fā)癥的出現(xiàn)對于病死率也有明顯影響。有研究顯示并發(fā)癥越多，病死率越高，無并發(fā)癥死亡率57.14%，存在1種并發(fā)癥死亡率26.47 %，存在2種并發(fā)癥死亡率81.63%。（十）肝功能試驗(yàn)注射利多卡因后檢測代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酞二甲苯(MEGX)，可以反映肝細(xì)胞代謝功能的強(qiáng)弱、有代謝功能的肝細(xì)胞數(shù)量、肝臟血流量及側(cè)支循環(huán)的程度。半乳糖負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果能較好地反應(yīng)肝臟的儲備功能。吲哚靛青綠試驗(yàn)(ICG)ICG包括15min儲留率(ICGRs)和最大清除率(ICGRmax)，可以用于重型肝炎的預(yù)后判斷。D-山梨醇清除率用以測量肝功能性血流量，結(jié)合ICG就能夠全面的反映肝儲

14、備能。但上述方法較復(fù)雜，且有可能加重病情，故臨床中較少應(yīng)用。二、重型肝炎的預(yù)后模型單一指標(biāo)無法十分準(zhǔn)確地判斷重型肝炎的預(yù)后。目前傾向于采用綜合指標(biāo)的分析方法，即選用多個有關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，找出相關(guān)性強(qiáng)的部分指標(biāo)，進(jìn)而得到能反映預(yù)后的多指標(biāo)臨界值或綜合指標(biāo)數(shù)值，進(jìn)行預(yù)后判別。多因素預(yù)后分析是近年的研究熱點(diǎn)，哪些因素是主要的危險(xiǎn)因素，這些主要的危險(xiǎn)因素之間量化關(guān)系，或這些主要的危險(xiǎn)因素對預(yù)后判斷的重要性如何，是多因素預(yù)后分析的重要內(nèi)容。（一）、Child-Turcotte-Pauh分級最初用于門脈高壓者手術(shù)承受能力、治療效果的估計(jì)，最早由Child Turcotte最早于1964年提出，并于1

15、972年由Pugh修改，以腹水、PT時間、膽紅素、白蛋白和肝性腦病5個因素構(gòu)成，評價(jià)結(jié)果分A、B、C三級。表：Child-Turcotte-Pugh系統(tǒng)（CTP）分級PT時間（INR）膽紅素（mg/dl）白蛋白（g/L）腹水肝性腦病A4秒(1.7)3.5輕度輕度B46秒(1.72.3)232.83.5中度中度C6秒(2.3)32.8重度重度注：A級6分；B級79分；C級10分用于重型肝炎預(yù)后判斷時發(fā)現(xiàn)，如果將評分分為56，79和1015三區(qū)間，其判斷的敏感性和特異性平均達(dá)到80。（二）、MELD評分出于肝移植器官分配優(yōu)先權(quán)方面的需要，美國MayoClinic的Kamath等提出了終末期肝病模型

16、(MELD)，并將其用于研究TIPS術(shù)后患者生存情況，具有較高的敏感性和特異性。其具體計(jì)算公式為：MELD分值=3.8log(TBilmg/dl)+11.2log(INR)+9.6log(Crmg/dl)+6.4病因(病因：淤膽性或酒精性為0，其他為1)。劉青等應(yīng)用MELD系統(tǒng)預(yù)測慢性重型肝炎的預(yù)后及其治療效果，顯示患者人院時MELD分值能夠非常好的預(yù)測重型肝炎患者3個月內(nèi)的病死率cstatistic為0.894(敏感性100，特異性71)。MELD系統(tǒng)在慢性重型肝炎早、中、晚三期的分值是：早期24.04.6，中期31.12.9，晚期41.410.0(P0.001)。二者之間有明顯地相關(guān)性(r

17、：0.756，P0.001)。應(yīng)用MELD系統(tǒng)預(yù)測慢性重型肝炎的預(yù)后，無論是預(yù)測能力、可靠性，還是實(shí)用性均優(yōu)于其它4種預(yù)測系統(tǒng)。其優(yōu)點(diǎn)如下：(1)使用三個客觀變量為指標(biāo)，沒有腹水、肝性腦病等主觀指標(biāo)干擾評價(jià)結(jié)果；(2)三個客觀變量(INR，TBII ，CRE)在不同醫(yī)院甚至國際之間的檢測方法差異很??；(3)MELD分值與早、中、晚三期慢性重型肝炎間有明顯的相關(guān)性；雖然MELD具有眾多優(yōu)點(diǎn)，但從臨床肝病學(xué)的角度看仍并非完善，例如，年齡、肝性腦病、腹水/腹膜炎、肝臟大小、白蛋白水平及其降低速率(反映肝細(xì)胞生物合成功能)等無疑仍具有重要影響，此外，MELD公式將病因中淤膽性或酒精性設(shè)為0和其它疾病設(shè)

18、為1亦不盡合理，因此，今后有必要加強(qiáng)有關(guān)研究，設(shè)計(jì)出更為合理而有效的預(yù)后判斷模式。（三）、London指標(biāo)（KCH指標(biāo)）英國皇家學(xué)院醫(yī)院( Kings College Hospital，KCH)指標(biāo)(又稱London指標(biāo))：該系統(tǒng)用于撲熱息痛和非撲熱息痛引起的急性肝功能衰竭，撲熱息痛所致的急性肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)為：撲熱息痛過量24 h后血pH300 molL+PT100 s(INR 6.5)如果入院后4h血乳酸水平3.5 mmol/L或入院后12 h血乳酸水平仍3 mmolL，預(yù)后十分差。非撲熱息痛所致急性肝衰竭包括病毒性肝炎(A，B，C，D，E)，自身免疫性肝病，Wilsons病，非嗜肝性病毒(cM

19、v，EBV，HSV，herpes zoster)等。標(biāo)準(zhǔn)如下：pH6.5(INR)或者以下任意三項(xiàng)為陽性者：年齡40歲；病原學(xué)：非甲，非乙，藥物反應(yīng)；自黃疸發(fā)生到出現(xiàn)腦病7 d；PT3.5(INR)；血清膽紅素17.6 mg/d。KCH廣泛用于評估急性肝衰竭病人的嚴(yán)重程度和肝移植時機(jī)。OGrady等曾用該標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測非撲熱息痛性急性肝衰竭的預(yù)后，陽性預(yù)測值為96%，特異性為90%，敏感性為93%，準(zhǔn)確度為92%。劉青等應(yīng)用KCH用于慢性重型肝炎預(yù)測能力 (c-statistic分別為084和081)，較MELD系統(tǒng)預(yù)測能力差。（四）、Chily指標(biāo)Chily(法國地名)指標(biāo) 1：急性病毒性肝炎出現(xiàn)

20、肝昏迷或意識障礙，而且凝血因子V20(年齡30歲)，或凝血因子V30歲)，預(yù)后不良，建議行肝移植術(shù)。評判重型肝炎預(yù)后時，死亡前48小時的陽性預(yù)測價(jià)值PV為0.89，陰性預(yù)測價(jià)值PV為0.36。（五）、Yoshiyata危險(xiǎn)系數(shù)Yoshiyata的危險(xiǎn)系數(shù)(risk criteria，RC)值：對于HBV導(dǎo)致肝衰竭，RC=2.75 BL+2.75BR+2.7AG +2.3WB +1.67CD + 1.56AL-0.098PR- 0.88。(變量取值方法：TBil20mg/dl者BL=1；TBil/DBil2.2者BR=1；年齡40歲者AG=1；WBC18000/mm3者WB=1；ALT0.5，病

21、人預(yù)后差；P0.5預(yù)測為生存，0.800.600.800.400.600.40血清鈉（mmol/L）135125135120125120研究顯示，14O分段，治療有效組有效率達(dá)76.9；4O8O分段，治療有效組有效率僅12.5；8O分以上，治療有效組為0.305O分段，治療有效率為47.4；40分以上轉(zhuǎn)歸迅速惡化。分析重型肝炎的預(yù)后要考慮多個方面的因素，單一指標(biāo)很難準(zhǔn)確反映預(yù)后，結(jié)合前述各指標(biāo)、方法的優(yōu)劣，多指標(biāo)綜合評價(jià)成為必然。不同指標(biāo)在決定預(yù)后中所起的作用大小不一，只有數(shù)量化各個主要指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，才能準(zhǔn)確地反映預(yù)后，這正是近來研究者們努力的方向。隨著人們對重型肝炎治療、肝移植治療經(jīng)驗(yàn)的積

22、累，預(yù)測重型肝炎病情轉(zhuǎn)歸的方法也將得到不斷的改進(jìn)。參考文獻(xiàn)1. 錢義順. 120例亞急性重型肝炎臨床分析. 交通醫(yī)學(xué), 1998, 12(3): 303, 3112. 連粵湘, 吳婉芬, 石裕明,等. 重型病毒性肝炎不同病因與預(yù)后的關(guān)系. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志, 1999, 13(4): 355-3573. 柴一紅, 林明華, 王爭武. 105例重型肝炎預(yù)后因素分析. 中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志, 1999, 9(Suppl.): 60-614. 劉安, 楊謝雯, 段雪飛. 急性重型肝炎24例臨床分析. 實(shí)用肝勝病雜志, 2000, 5(4): 208-2095. 鄭桂蘭, 張幫杰, 趙巍峰. 急

23、性重型肝炎22例. 實(shí)用兒科臨床雜志, 2001, 16(5): 2986. 隋云華, 許家璋, 高蕾. 各型重型病毒性肝炎療效分析. 中華肝臟病雜志, 2001, 9( Suppl): 55-577. 繆正秋. 亞急性重型肝炎140例臨床分型分期. 中華傳染病雜志, 2003; 21(4): 290-2918. 隋云華, 許家璋, 高蕾, 等. 重型病毒性肝炎病原學(xué)特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸. 臨床肝膽病雜志, 2002, 18(2): 111-1129. 賴寧, 郭樹華, 張大志. 重型肝炎預(yù)后單因素分析與評估系統(tǒng)研究. 中華肝臟病雜志, 2005, 13(8): 586-58910. 曹長安, 鄒正升,

24、 李保森. 151例亞急性重型肝炎患者臨床特征與預(yù)后分析. 臨床內(nèi)科雜志, 2006, 23(2): 96-9811. 徐靜, 常立非. 影響慢性重型肝炎預(yù)后的因素分析. 實(shí)用肝臟病雜志, 2005, 8(4): 215-216.12. 連粵湘, 吳婉芬, 石裕明,等. 重型病毒性肝炎不同病因與預(yù)后的關(guān)系. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志, 1999, 13(4): 355-35713. 任星峰, 趙甫濤, 葛婭, 等. 血清總膽固醇水平對重型肝炎診斷及預(yù)后判斷價(jià)值.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志, 2004,14(1): 11-1214. 朱鳳群, 霍康, 邵飛. 低鈉血癥對慢性中、重度、重型肝炎預(yù)后的影響.

25、 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào), 2005, 26(6): 614-615.15. 王思奎, 劉鳳華. 重型肝炎甲胎蛋白動態(tài)分析.山東醫(yī)藥, 2004, 44(28): 45.16. 方國平, 張鎖才, 孫啟源. 重型肝炎血清內(nèi)毒素水平檢測及意義(附60例分析). 江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2000, 4(3): 220, 22217. 繆國勵, 黃己實(shí). 急性、亞急性重型肝炎72例預(yù)后因素分析. 新醫(yī)學(xué), 1998, 29(2): 96-97. 18. 劉錚. 慢性重型肝炎預(yù)后模型的評價(jià). 中華肝膽外科雜志, 2OO6, 2(2): 143-14419. 劉青, 劉錚, 王泰齡, 等. 應(yīng)用MELD系統(tǒng)預(yù)測慢

26、性重型肝炎的預(yù)后及其治療效果. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 85(25): 1773-177620. 王宇明, 陳耀凱. 肝衰竭/重型肝炎的研究進(jìn)展. 臨床內(nèi)科雜志2002, 19(4): 247-25021. 馬琳, 李小毛, 楊越波,等. 慢性重型肝炎的預(yù)后預(yù)測研究. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 20(11): 1244-124522. 張南, 王宇明, 鄧國宏, 等. 慢性重型肝炎患者的預(yù)后因素分析及預(yù)后模型的建立. 中華肝臟病雜志,2005, 13(10): 730-73323. 趙志新, 崇雨田, 羅瑞虹, 等.慢性重型肝炎近期預(yù)后的多因素分析. 廣東醫(yī)學(xué), 2OO5, 26(8):

27、1033-103524. 單晶, 徐瑞平, 丁小君,等.重型病毒性肝炎患者預(yù)后模型的臨床應(yīng)用分析. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2005, 17(10): 586-58825. Salerno F, Merli M, Cazzaniga M, et al. MELD score is better than Child-Pugh score in predicting 3-month survival of patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt. J Hepatol, 2002, 36: 494-500.2

28、6. Gill RQ, Sterling RK. Acute liver failure. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191-198.27. Yoshiyata T，Hiromitsu K，Masaru S，et a1A mtthicenter study on the prognosis of fulminant viral hepatitis：early prediction for liver transplantation Hepatology，1994，19：1065-107128. Acharya SK，Dasarathy S, Kunr TL

29、 et a1Fulminant hepatitis in a tropical population：Clinical cause，and early predictors of outcomeHepatology，1996，23(6)：1448-145529. Akihito tsubota，Yasuji Arase, Yoshiyuki suzuki，et a1Lamivadine monotherapy for spontaneous severe acute exacerbation of chronic hepatitis BGastroenterology and Hepatolo

30、gy，2005，2042643230. Borroni G，Maggi A，Sangiovanni A，et a1Clinical relevance of hyponatremia for the hospital outcome of cirrhotic patientsDig liver Dis，2000，32：605-61031. Boin IF，Leonardi MI，Pinto AO，et a1Liver transplant recipients mortality on the waiting list：long-term comparison to Child-Pugh classification and MELDTransplant Proc，2004，36：920-922，32. Trotter JF，Brimh