改變生活方式,遠(yuǎn)離脂肪肝

1、改變我們的生活方式遠(yuǎn)離脂肪肝 The coming of Age of the Metabolic Syndrome And NASH什么是脂肪肝？什么是脂肪肝？正常肝內(nèi)脂類含量約占肝重的正常肝內(nèi)脂類含量約占肝重的24脂肪肝：肝內(nèi)脂類的含量超過肝重的脂肪肝：肝內(nèi)脂類的含量超過肝重的5光鏡下每單位面積見30%的肝細(xì)胞出現(xiàn)脂變顯微鏡下的脂肪肝顯微鏡下的脂肪肝 正正 常常 肝肝 組組 織織脂肪肝的分度脂肪肝的分度( (根據(jù)肝內(nèi)含脂量）根據(jù)肝內(nèi)含脂量）輕度：含脂量占肝重的輕度：含脂量占肝重的510中度：含脂量占肝重的中度：含脂量占肝重的1025重度：含脂量占肝重的重度：含脂量占肝重的2550 或或50

2、%糖尿病高血壓肥胖癥高血脂。脂肪肝我國(guó)脂肪肝患者至少有1.16億，已超過慢乙肝患者(9300萬(wàn))！lNAFLD在中國(guó)形勢(shì)嚴(yán)峻！ 中國(guó)NAFLD患病率成人10%20%， 兒童2%4% 尚缺乏全國(guó)性的流行病學(xué)資料 不同省份/地區(qū)的患病率存在差別 同一地區(qū)不同職業(yè)人群的患病率也存在差別NASH肝硬化肝病相關(guān)死亡亞急性肝衰竭HCC心腦血管病20-30% /10-15年30-40% /10年單純性脂肪性肝病穩(wěn)定不發(fā)展(或好轉(zhuǎn))大多數(shù)17/5-10年10% 7年40-60% /5-7年NAFLD的危害代謝綜合征？9單純性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝炎/纖維化正常肝臟n 肝細(xì)胞脂變可促使肝炎/纖維化，并誘發(fā)肝

3、癌NAFLD的危害n心血管系統(tǒng)疾病致死率也很高l14年長(zhǎng)期臨床研究：NAFLD患者死于心血管疾病的患者是一般人群的2倍！lAdams研究：NAFLD患者死于心血管疾病者占25%，位居死因第二位！1 Vuppalanchi R, Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: selected practical issues in their evaluation and managementJ. Hepatology, 2009, 49: 306-317.2 Bugianesi E

4、. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiac lipotoxicity: another piece of the puzzleJ. Hepatology, 2008, 47: 2-4.NAFLD的危害 Adams等對(duì)420例NAFLD患者隨訪7.6年發(fā)現(xiàn)，53例患者死亡！n 代謝相關(guān)惡性腫瘤致死率最高！Adams LA,Lymp JF,Sauver JSt,et al. The Natural History of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Population-Based Coho

5、rt StudyJ. Gastroenterology,2005,129(1)113121.53例NAFLD死亡患者死亡率分布情況NAFLD的危害肥胖胰島素抵抗高胰島素血癥高血糖糖尿病脂肪肝高血壓血脂紊亂高尿酸血癥高粘滯血癥冠心病 NAFLD與相關(guān)因素（MS）西歐國(guó)家：意大利肥胖兒童高達(dá)20%50%的成人肥胖者有脂肪肝重度肥胖者高達(dá)90%上海2001年的調(diào)查結(jié)果顯示，15歲及以上人群超重和肥胖率已達(dá)32.98%，北京高達(dá)50%。肥胖是脂肪肝最常見的原因肥胖是脂肪肝最常見的原因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制食物中脂肪過量可使血中乳糜顆粒食物中脂肪過量可使血中乳糜顆粒異常增高，為肝內(nèi)甘油三酯合成提異常增高，為肝

6、內(nèi)甘油三酯合成提供大量的前體；供大量的前體；脂肪組織釋放過多游離脂肪酸入血；脂肪組織釋放過多游離脂肪酸入血；肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯及游離脂肪酸合肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯及游離脂肪酸合成增加；成增加；肝細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸清除減少；肝細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸清除減少；脂蛋白合成障礙。脂蛋白合成障礙。1、酒精：飲酒是歐美脂肪肝最常見的病因。多、酒精：飲酒是歐美脂肪肝最常見的病因。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為酒精對(duì)肝內(nèi)甘油三酯代謝有直接毒數(shù)學(xué)者認(rèn)為酒精對(duì)肝內(nèi)甘油三酯代謝有直接毒性作用。性作用。2、營(yíng)養(yǎng)因素：飲食過多、體重超重造成的肥胖、營(yíng)養(yǎng)因素：飲食過多、體重超重造成的肥胖是近年來(lái)引起脂肪肝最常見的因素之一。蛋白是近年來(lái)引起脂肪肝最常見的因

7、素之一。蛋白質(zhì)及熱量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。質(zhì)及熱量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。病病 因因3、糖尿病、糖尿病 胰島素依賴性糖尿病者因胰島胰島素依賴性糖尿病者因胰島素缺乏使脂肪分解代謝增加，脂蛋素缺乏使脂肪分解代謝增加，脂蛋白合成減少，從而影響肝內(nèi)脂質(zhì)的白合成減少，從而影響肝內(nèi)脂質(zhì)的移出移出（ 胰島素治療可逆轉(zhuǎn)肝內(nèi)脂肪胰島素治療可逆轉(zhuǎn)肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)）浸潤(rùn)） 非胰島素依賴性糖尿病形成脂非胰島素依賴性糖尿病形成脂肪肝的原因主要是因糖類食物攝入肪肝的原因主要是因糖類食物攝入過多及高甘油三酯血癥所致過多及高甘油三酯血癥所致（控制（控制糖尿病及其體重可以減少肝臟的脂糖尿病及其體重可以減少肝臟的脂肪浸潤(rùn)）

8、。肪浸潤(rùn)）。 4、高脂蛋白血癥：各種類型的高脂蛋白血癥均有可能、高脂蛋白血癥：各種類型的高脂蛋白血癥均有可能引起肝脂肪變性，高甘油三酯血癥是最常見的一種。引起肝脂肪變性，高甘油三酯血癥是最常見的一種。常伴肥胖或糖尿病或二者兼有。常伴肥胖或糖尿病或二者兼有。5、中毒：四氯化碳、黃磷、氯仿、砷、汞、放線菌素、中毒：四氯化碳、黃磷、氯仿、砷、汞、放線菌素D等。等。6、藥物：皮質(zhì)激素可引起脂肪肝，四環(huán)素引起的急性脂、藥物：皮質(zhì)激素可引起脂肪肝，四環(huán)素引起的急性脂肪肝相當(dāng)嚴(yán)重。肪肝相當(dāng)嚴(yán)重。7、妊娠急性脂肪肝：多發(fā)生于首次妊娠的后期，病情嚴(yán)、妊娠急性脂肪肝：多發(fā)生于首次妊娠的后期，病情嚴(yán)重?？崴票┌l(fā)性肝

9、炎，病死率可達(dá)重?？崴票┌l(fā)性肝炎，病死率可達(dá)85。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 脂肪肝的臨床表現(xiàn)與其病因、病理脂肪肝的臨床表現(xiàn)與其病因、病理類型及其伴隨疾病狀態(tài)密切相關(guān)。類型及其伴隨疾病狀態(tài)密切相關(guān)。 根據(jù)起病方式可將脂肪肝分為急性和根據(jù)起病方式可將脂肪肝分為急性和慢性慢性。 急性脂肪肝臨床表現(xiàn)類似急性或亞急性重癥病毒性急性脂肪肝臨床表現(xiàn)類似急性或亞急性重癥病毒性肝炎，但愈合后一般不會(huì)發(fā)展為慢性肝病?；颊叱Ｓ衅凇⒏窝?，但愈合后一般不會(huì)發(fā)展為慢性肝病?；颊叱Ｓ衅?、惡心、嘔吐和不同程度黃疸，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙和癲癇大惡心、嘔吐和不同程度黃疸，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙和癲癇大發(fā)作。發(fā)作。 嚴(yán)重病例短期內(nèi)迅速發(fā)生低血糖

10、、肝性腦病、腹水、嚴(yán)重病例短期內(nèi)迅速發(fā)生低血糖、肝性腦病、腹水、腎功能衰竭以及腎功能衰竭以及DIC，最終可死于腦水腫和腦疝。，最終可死于腦水腫和腦疝。 也有部分急性脂肪肝病例臨床表現(xiàn)輕微，僅有一過也有部分急性脂肪肝病例臨床表現(xiàn)輕微，僅有一過性嘔吐及肝功能損害的表現(xiàn)。性嘔吐及肝功能損害的表現(xiàn)。（一）急性脂肪肝（一）急性脂肪肝（二）慢性脂肪肝（二）慢性脂肪肝 慢性脂肪肝主要為肥胖、糖尿病和慢性酒精中毒慢性脂肪肝主要為肥胖、糖尿病和慢性酒精中毒所致的所致的FLD，起病隱匿，臨床癥狀輕微且缺乏特異性。，起病隱匿，臨床癥狀輕微且缺乏特異性。多在評(píng)估其他疾病或健康體檢做肝功能及影像學(xué)檢查多在評(píng)估其他疾病或

11、健康體檢做肝功能及影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。 部分慢性脂肪肝患者除有其原發(fā)疾病表現(xiàn)外，部分慢性脂肪肝患者除有其原發(fā)疾病表現(xiàn)外，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、納差等主訴，主要于可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、納差等主訴，主要于肝脂肪浸潤(rùn)導(dǎo)致肝腫大、肝包膜過度伸張有關(guān)。肝脂肪浸潤(rùn)導(dǎo)致肝腫大、肝包膜過度伸張有關(guān)。 極少數(shù)酒精性和糖尿病性脂肪肝因肝細(xì)胞脂肪迅極少數(shù)酒精性和糖尿病性脂肪肝因肝細(xì)胞脂肪迅速沉積或并發(fā)脂肪性肝炎，可出現(xiàn)右上腹疼痛、局部速沉積或并發(fā)脂肪性肝炎，可出現(xiàn)右上腹疼痛、局部肌緊張和反跳痛，同時(shí)伴發(fā)熱、外周血白細(xì)胞總數(shù)增肌緊張和反跳痛，同時(shí)伴發(fā)熱、外周血白細(xì)胞總數(shù)增加以及中性粒細(xì)胞左移

12、等全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，易誤診加以及中性粒細(xì)胞左移等全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，易誤診為外科急腹癥為外科急腹癥。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、血生化及酶學(xué)檢查：、血生化及酶學(xué)檢查：ALT、AST、ALP、rGT均可升高，其中均可升高，其中以以ALT增高最多見。增高最多見。血清膽紅素可輕度增高。血清膽紅素可輕度增高。血脂含量增高，以膽固醇最為顯著。血脂含量增高，以膽固醇最為顯著。2 2、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查B超：超：a,肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于腎臟（明亮回聲強(qiáng)度高于腎臟（明亮肝）肝）b,遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。c,肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯

13、示不清。 d,肝臟輕度或中度腫大，肝前肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。緣變鈍。CT檢查檢查 肝臟密度普遍降低肝臟密度普遍降低,嚴(yán)重病例嚴(yán)重病例CT值呈明顯值呈明顯負(fù)值。負(fù)值。CT診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)，一般可以參照診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)，一般可以參照脾臟密度，如果肝臟脾臟密度，如果肝臟CT值低于脾臟即可診斷值低于脾臟即可診斷為脂肪肝。根據(jù)脂肪浸潤(rùn)程度的不同，肝內(nèi)為脂肪肝。根據(jù)脂肪浸潤(rùn)程度的不同，肝內(nèi)血管影變得模糊不清或血管呈相對(duì)高密度影。血管影變得模糊不清或血管呈相對(duì)高密度影。增強(qiáng)掃描特征與正常肝臟一致，但仍保持相增強(qiáng)掃描特征與正常肝臟一致，但仍保持相對(duì)低密度，同樣低于增強(qiáng)后的脾臟。低密度對(duì)低密度，同樣低

14、于增強(qiáng)后的脾臟。低密度區(qū)內(nèi)血管影顯示完整。區(qū)內(nèi)血管影顯示完整。肝增強(qiáng)掃描：肝右葉低密度灶稍肝增強(qiáng)掃描：肝右葉低密度灶稍有強(qiáng)化，但均勻，邊緣模糊，有強(qiáng)化，但均勻，邊緣模糊，見門靜脈進(jìn)入病灶內(nèi)，無(wú)移位和見門靜脈進(jìn)入病灶內(nèi)，無(wú)移位和侵蝕改變。侵蝕改變。 肝右葉見不規(guī)劃塊狀低密肝右葉見不規(guī)劃塊狀低密度灶，邊緣比較清晰度灶，邊緣比較清晰(密度密度低于脾臟低于脾臟)。3 3、肝活檢、肝活檢 肝活檢是診斷和定量判斷肝組織炎肝活檢是診斷和定量判斷肝組織炎癥、壞死和纖維化的唯一可靠方法，是癥、壞死和纖維化的唯一可靠方法，是進(jìn)行脂肪肝分期最敏感和最特異的檢查進(jìn)行脂肪肝分期最敏感和最特異的檢查手段，并有可能有助于了

15、解手段，并有可能有助于了解預(yù)后預(yù)后。治療治療 去除病因去除病因 調(diào)整飲食調(diào)整飲食 適當(dāng)?shù)慕笛幬镞m當(dāng)?shù)慕笛幬?及護(hù)肝藥物及護(hù)肝藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)J.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2010,19(6):483-486健康宣傳教育，改變生活方式對(duì)誰(shuí)進(jìn)行治療?單純輕度脂肪單純輕度脂肪浸潤(rùn)浸潤(rùn)脂肪浸潤(rùn)性肝脂肪浸潤(rùn)性肝炎，纖維化炎，纖維化23進(jìn)展為肝硬化（進(jìn)展為肝硬化（1015年）年）11死亡（死亡（10年）年）生存率（生存率（100）月份月份P=0.19如何治療？糖尿病糖尿病胰島素增敏治療胰島素增敏治療高脂血癥高脂血癥抗氧化藥物

16、抗氧化藥物降脂治療降脂治療,保肝治療保肝治療IHC的治療的治療l改變生活方式改變生活方式l減肥減肥l增加運(yùn)動(dòng)增加運(yùn)動(dòng)l心理治療心理治療亞太指南2006鼓勵(lì)所有NAFLD患者通過控制飲食和增加有氧鍛煉等措施改變不良生活方式通常需要有一定程度的體重下降(半年內(nèi)減少初始體重的5%以上)才能有益于NAFLD的防治。最有效的減肥措施以及如何防止體重反跳有待進(jìn)一步探討。脂肪肝的飲食治療脂肪肝的飲食治療 脂肪肝是一種可逆性疾病及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療是完全可以治愈的發(fā)生脂肪肝最常見也是最重要的原因是營(yíng)養(yǎng)過剩 ( 即脂肪和糖攝取過量)治療脂肪肝須由控制飲食入手，減輕體重為原則 飲食治療（1） 飲食治療原則： 高蛋白

17、、適量熱量攝取、 低糖類、適量脂肪、充足維生素；補(bǔ)充食物纖維和礦物質(zhì)；戒酒、改變不良飲食習(xí)慣。 飲食治療（2）目標(biāo)體重： 標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）身高（cm)105體重判斷（肥胖度） 肥胖度（實(shí)際體重標(biāo)準(zhǔn)體重）/標(biāo)準(zhǔn)體重100 正常： 1010 超重： 10 肥胖： 20 飲食治療（3）合理控制熱卡攝入 總熱卡: 標(biāo)準(zhǔn)體重者：30kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重 超重與肥胖者：2025kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重 體型消瘦者：35kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分配 蛋白質(zhì)：1520，1.01.5克/kg標(biāo)準(zhǔn)體重 脂肪：2025，0.40.8克/kg標(biāo)準(zhǔn)體重 碳水化和物：5060脂肪肝的運(yùn)動(dòng)治療脂肪肝的運(yùn)動(dòng)治療

18、脂肪肝患者減肥應(yīng)選擇以鍛煉全身體力和耐力為目標(biāo)的全身性低強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，即有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、中快速步行（115-125步/分）、騎自行車、上下樓梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、廣播體操、跳繩和游泳等。脂肪肝患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心率或脈搏至少應(yīng)維持在每分鐘100次以上，最多不超過“200-年齡”的程度為目標(biāo)。 運(yùn)動(dòng)治療在醫(yī)生指導(dǎo)下完成適量的運(yùn)動(dòng) 2030歲：心率130次/分 4050歲：心率120次/分 6070歲：心率110次/分 每次1030分鐘，每周3次以上 運(yùn)動(dòng)處方的原則個(gè)體化以全身耐力為基礎(chǔ)循序漸進(jìn)保持安全界限和有效界限持之以恒 減 肥（1）節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)和修正不良行為是減肥的基本

19、方法低熱卡飲食（每日500600千卡）徹底改變不良生活方式，防止減肥后體重反彈對(duì)于體重指數(shù)大于35的NAFLD患者可考慮手術(shù)減肥，如胃成形術(shù)（減少胃容量）、空回腸短路術(shù)。 減 肥（2）藥物減肥其他減肥手段：氣功、針灸、按摩、桑那等體重下降速度是決定肝組織學(xué)改善或惡化的關(guān)鍵因素，體重下降過快，每月體重下降超過5 kg可導(dǎo)致肝病惡化。 減減 肥肥 超重超重,內(nèi)臟性肥胖及短期體重迅增者內(nèi)臟性肥胖及短期體重迅增者 改變生活方式改變生活方式 目標(biāo)：體重目標(biāo)：體重 0.45Kg/w6w 西布曲明或奧利司他等：西布曲明或奧利司他等：BMI27Kg/m2并高血脂并高血脂,高血糖高血壓中二項(xiàng)異常者高血糖高血壓中

20、二項(xiàng)異常者,體重體重 1.2Kg/w 減肥對(duì)減肥對(duì)NAFLDNAFLD的的影響影響 J Hepatol 1997;27:103J Hepatol 1997;27:103，Gastroenterology2002;123:1702Gastroenterology2002;123:1702肥胖性脂肪肝患者體重漸減肥胖性脂肪肝患者體重漸減(0.45-0.9kg/wk,半年內(nèi)下降半年內(nèi)下降10），血清轉(zhuǎn)氨酶多能復(fù)常伴肝脂肪變逆轉(zhuǎn)，部分，血清轉(zhuǎn)氨酶多能復(fù)常伴肝脂肪變逆轉(zhuǎn)，部分（50%）患者肝內(nèi)炎癥和纖維化亦可改善?；颊吒蝺?nèi)炎癥和纖維化亦可改善。對(duì)于肥胖患者，減肥是單純性脂肪肝唯一有效的治對(duì)于肥胖患者，減

21、肥是單純性脂肪肝唯一有效的治療選擇，并為針對(duì)療選擇，并為針對(duì)NASH的藥物治療起效的前提條的藥物治療起效的前提條件，并可防止肝移植術(shù)后脂肪肝復(fù)發(fā)。件，并可防止肝移植術(shù)后脂肪肝復(fù)發(fā)。此外，減肥還可改善胰島素抵抗，降低血脂、血糖此外，減肥還可改善胰島素抵抗，降低血脂、血糖及血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生。及血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生。什么情況下脂肪肝需藥物治療？基礎(chǔ)治療6個(gè)月無(wú)效或生化檢查仍異常者戒酒1月后仍有臨床表現(xiàn)和生化異常者45歲以上伴有糖尿病難堅(jiān)持長(zhǎng)期減肥者組織學(xué)NAS達(dá)到4分NASH相關(guān)肝硬化亞太指南2006 尋找并積極治療代謝綜合癥相關(guān)組分 包括有效控制血糖和血壓以及糾正血脂紊亂治療目

22、標(biāo)治療目標(biāo)鑒于鑒于NAFLD的主要死因?yàn)閯?dòng)脈硬化性血管事件和的主要死因?yàn)閯?dòng)脈硬化性血管事件和2型糖型糖尿病，而肝病相關(guān)殘疾和死亡幾乎僅見于尿病，而肝病相關(guān)殘疾和死亡幾乎僅見于NASH并發(fā)并發(fā)肝硬化的患者。為此：肝硬化的患者。為此：首要目標(biāo)為控制代謝紊亂，防治首要目標(biāo)為控制代謝紊亂，防治2型糖尿病和型糖尿病和血管事件；血管事件；次要目標(biāo)為逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞脂肪變，減少膽囊炎和次要目標(biāo)為逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞脂肪變，減少膽囊炎和膽結(jié)石的發(fā)生；膽結(jié)石的發(fā)生；附加要求為防治附加要求為防治NASH，阻止肝纖維化進(jìn)展，阻止肝纖維化進(jìn)展，減少肝硬化的發(fā)生。減少肝硬化的發(fā)生。調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療適應(yīng)人群：合并高脂血癥的適應(yīng)人群：合并高脂血癥的NAFLD患者，通過患者，通過改變生活方式和（或）減肥藥物改變生活方式和（或）減肥藥物3-6月以上，仍月以上，仍表現(xiàn)為混合性高脂血癥或高脂血癥合并表現(xiàn)為混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個(gè)以上個(gè)以上危險(xiǎn)因素者危險(xiǎn)因素者推薦藥物：貝特類、他汀類等推薦藥物：貝特類、他汀類等用藥目的：主要為防治心腦血管事件，而非促用藥目的：主要為防治心腦