低位直腸癌保肛手術(shù)58例臨床分析

1、低位直腸癌保肛手術(shù)58例臨床分析 回顧性分析我院近7年來收治的58例低位直腸癌的診治情況，對如何早期發(fā)現(xiàn)、選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以及術(shù)后并發(fā)癥的處理進(jìn)行總結(jié)。 1 臨床資料 2000年5月2007年4月，我院共收治低位直腸癌58例，男43例，女15例，年齡4078歲，平均59歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指檢初步診斷為低位直腸癌，腸鏡進(jìn)一步檢查排除近端大腸疾病，取病理活檢證實(shí)直腸癌，癌腫下緣距離肛緣小于7cm?；顧z病理診斷：低分化腺癌8例，中等分化腺癌30例，高分化腺癌20例。8例伴有結(jié)腸息肉，結(jié)腸鏡電切處理。 2 手術(shù) 按照全直腸系膜切除原則行dixon手術(shù)46例，parks手術(shù)9例，3例不全性梗阻患者腸

2、道準(zhǔn)備太差，一期行hartmann手術(shù)，6個月后還納造口。 3 結(jié)果 本組無死亡病例。吻合口瘺1例，經(jīng)充分引流，完全腸道外營養(yǎng)3周后自行愈合。切口裂開1例，予以再次手術(shù)減張縫合痊愈。2例術(shù)后腸梗阻，其中1例保守治療無效，再次手術(shù)分離粘連治愈。1例術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)改道。 4 討論 直腸癌的淋巴擴(kuò)散主要是向上途徑，尤其是腹膜返折以上的癌腫極少向側(cè)方和下方擴(kuò)散，僅高度惡性或晚期癌腫在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才會逆行向下擴(kuò)散，而且擴(kuò)散的范圍多數(shù)不超過2.5 cm。國內(nèi)外大多數(shù)研究認(rèn)為直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣23 cm是合理、安全的。因此，根據(jù)腫瘤的大小、部位、分化程度、浸潤范圍和患者全身性情況，靈活選

3、擇保留肛管括約肌功能的低位直腸癌根治術(shù)成為當(dāng)今肛腸外科醫(yī)師研究的重要課題。 經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(dixon手術(shù))保留了部分下段直腸和完整的肛管、肛門內(nèi)外括約肌及其支配神經(jīng)和肛提肌，是目前各種直腸癌根治術(shù)中保留肛門后控制排便功能最為滿意的手術(shù)。近10余年來，吻合器在臨床的廣泛應(yīng)用，特別是雙吻合器應(yīng)用，使得低位以及超低位的吻合變得較為容易，更進(jìn)一步提高了保肛率。雙吻合器技術(shù)是目前直腸癌保肛手術(shù)中較為先進(jìn)的一種方法。經(jīng)腹直腸癌切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)(parks手術(shù))于肛提肌上約0.5 cm處將直腸環(huán)形切斷，在齒狀線上1 cm橫行切開黏膜并環(huán)形切除，將近端結(jié)腸經(jīng)肛管拉至肛緣吻合。我們體會該手術(shù)在腫瘤比想象

4、的位置更低時，可作為術(shù)中的一種后備選擇，吻合操作在肛門完成，不受盆腔狹窄等因素的影響，較為便利。本組1例吻合口瘺患者，即為術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位置太低，沒有果斷改變術(shù)式，在暴露不好的情況下勉強(qiáng)行超低位吻合，最終導(dǎo)致吻合口瘺。 低位直腸癌保肛手術(shù)時，一方面強(qiáng)調(diào)保留肛門的排便功能，但最重要的是要達(dá)到手術(shù)切除的徹底性，降低局部復(fù)發(fā)率，提高5年生存率是直腸癌手術(shù)的目標(biāo)。全直腸系膜切除，使低位直腸癌的保肛率明顯提高而局部復(fù)發(fā)率下降，已成為直腸癌手術(shù)必須遵循的原則。低位直腸癌保肛手術(shù)必須按照此原則的要求，可概括為三個方面：（1）在直視下于骶前間隙、盆筋膜臟層和壁層之間進(jìn)行銳性分離；（2）必須保持盆筋膜臟器的完好無損，即在游離時切勿進(jìn)入直腸系膜內(nèi)；（3）中上段直腸癌作全結(jié)腸系膜切除術(shù)（tme）時，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除長度不應(yīng)少于5 cm，若切除長度超過5 cm，可使直腸遠(yuǎn)切端血運(yùn)不佳，此時為預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，可作近端結(jié)腸的預(yù)防性造瘺。tme原則的主要價值在于大