膝關(guān)節(jié)疾病的診治

1、自由下肢骨自由下肢骨 1.1.股骨股骨 膝關(guān)節(jié)的組成 小腿骨小腿骨 脛骨：位于小腿脛骨：位于小腿 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè) 上端上端內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)髁 外側(cè)髁外側(cè)髁 脛骨粗隆脛骨粗隆 下端下端內(nèi)踝內(nèi)踝 腓骨腓骨 位于小腿外側(cè)位于小腿外側(cè) 3.3.髕骨髕骨 膝關(guān)節(jié)的組成 前交叉韌帶前交叉韌帶：起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起 的前部，的前部，伸膝時(shí)最緊張，防止脛骨前移。前抽屜試驗(yàn)檢查。伸膝時(shí)最緊張，防止脛骨前移。前抽屜試驗(yàn)檢查。 后交叉韌帶后交叉韌帶：起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，斜向后下方，止于脛骨髁間隆起起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，斜向后下方，止于脛骨

2、髁間隆起 的后部，的后部，屈膝時(shí)最緊張，防止脛骨后移。后抽屜試驗(yàn)檢查。屈膝時(shí)最緊張，防止脛骨后移。后抽屜試驗(yàn)檢查。 后交叉韌帶后交叉韌帶 前交叉韌帶前交叉韌帶 韌帶：韌帶： 髕韌帶髕韌帶：連于股四頭肌腱與脛骨粗隆之間：連于股四頭肌腱與脛骨粗隆之間 腓側(cè)副韌帶腓側(cè)副韌帶：與外側(cè)半月板不直接相連，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)：與外側(cè)半月板不直接相連，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn) 0 0位屈曲位屈曲3030位位 脛側(cè)副韌帶脛側(cè)副韌帶：與關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)半月板緊密結(jié)合，：與關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)半月板緊密結(jié)合，外翻應(yīng)力試驗(yàn) 0位屈曲 30位。 腓側(cè)副韌帶腓側(cè)副韌帶 脛側(cè)副韌帶脛側(cè)副韌帶 髕韌帶髕韌帶 股四頭肌腱股四頭肌腱 髕上囊髕上囊 翼狀襞翼狀

3、襞 髕下深囊髕下深囊 髕上囊髕上囊 翼狀襞翼狀襞 髕下深囊髕下深囊 半月板 半月板：介于股骨髁和 脛骨平臺之間的半月狀 軟骨，其外側(cè)緣較厚， 內(nèi)側(cè)緣較薄，內(nèi)側(cè)半月 板呈“C形，外側(cè)半月 板近似呈“O形。 屈膝 時(shí)，半月板滑向后；伸 膝時(shí)，半月板滑向前方； 半屈膝旋轉(zhuǎn)小腿時(shí)，一 個(gè)半月板滑向前，另一 個(gè)滑向后。 關(guān)節(jié)線壓痛 McMurray test：彈響 （三）（三）大腿肌大腿肌前群前群 1. 1. 縫匠肌縫匠肌 起自髂前上棘，止于脛骨起自髂前上棘，止于脛骨 上端內(nèi)側(cè)，屈髖和屈膝關(guān)節(jié)。上端內(nèi)側(cè)，屈髖和屈膝關(guān)節(jié)。 2. 2. 股四頭肌股四頭肌 股直肌股直?。褐饕獙⑾リP(guān)節(jié)從：主要將膝關(guān)節(jié)從1501

4、50 伸直到伸直到9090。 股外側(cè)肌股外側(cè)?。簩⑾リP(guān)節(jié)從屈膝：將膝關(guān)節(jié)從屈膝 90伸直到屈膝伸直到屈膝15。 股內(nèi)側(cè)肌股內(nèi)側(cè)?。合リP(guān)節(jié)從屈膝：膝關(guān)節(jié)從屈膝1515 到到0 0發(fā)揮作用。發(fā)揮作用。 股中間肌股中間?。合リP(guān)節(jié)纖維性僵直：膝關(guān)節(jié)纖維性僵直 中受術(shù)者重視。中受術(shù)者重視。 4 4個(gè)頭的合力在屈膝個(gè)頭的合力在屈膝3030的時(shí)的時(shí) 候是最大的。候是最大的。 股直肌股直肌 縫匠肌縫匠肌 股中間肌股中間肌 股外側(cè)肌股外側(cè)肌 股內(nèi)側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌 膝后區(qū)膝后區(qū) 一、淺層結(jié)構(gòu)一、淺層結(jié)構(gòu) 二、深層結(jié)構(gòu)二、深層結(jié)構(gòu) 腘窩腘窩 外上界：股二頭肌外上界：股二頭肌 內(nèi)上界：半腱肌、半膜肌內(nèi)上界：半腱肌、半膜肌

5、 下內(nèi)界：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭下內(nèi)界：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭 下外界：腓腸肌外側(cè)頭下外界：腓腸肌外側(cè)頭 頂：腘筋膜頂：腘筋膜 底：股骨的腘面、膝關(guān)節(jié)囊底：股骨的腘面、膝關(guān)節(jié)囊 的后壁、腘肌及其筋膜的后壁、腘肌及其筋膜 膝膝 部部 半腱肌半腱肌 半膜肌半膜肌 腓腸肌腓腸肌 股二頭肌股二頭肌 脛神經(jīng)脛神經(jīng) 腘靜脈腘靜脈 腘動脈腘動脈 腓總神經(jīng)腓總神經(jīng) 膝關(guān)節(jié)X線 l正常膝關(guān)節(jié)的密實(shí)骨、肌腱、半月板正常膝關(guān)節(jié)的密實(shí)骨、肌腱、半月板 和韌帶的和韌帶的MRIMRI影像通常呈無信號表現(xiàn)影像通常呈無信號表現(xiàn) l關(guān)節(jié)軟骨在各種序列中的信號各不相同關(guān)節(jié)軟骨在各種序列中的信號各不相同 l可整段顯像髕韌帶、前后交叉、外側(cè)附韌帶結(jié)構(gòu)可

6、整段顯像髕韌帶、前后交叉、外側(cè)附韌帶結(jié)構(gòu) l是診斷半月板撕裂或變性最為關(guān)鍵的斷面是診斷半月板撕裂或變性最為關(guān)鍵的斷面 l顯示關(guān)節(jié)邊緣層次的結(jié)構(gòu)不理想，如髕支持帶和顯示關(guān)節(jié)邊緣層次的結(jié)構(gòu)不理想，如髕支持帶和 內(nèi)外側(cè)副韌帶等，因容積效應(yīng)作用而顯示不清內(nèi)外側(cè)副韌帶等，因容積效應(yīng)作用而顯示不清 膝關(guān)節(jié)MRI 膝關(guān)節(jié)MRI 膝關(guān)節(jié)MRI 膝關(guān)節(jié)MRI 膝關(guān)節(jié)MRI l多用于顯示內(nèi)外側(cè)附韌帶、腘肌和拱狀韌帶多用于顯示內(nèi)外側(cè)附韌帶、腘肌和拱狀韌帶 有無信號和結(jié)構(gòu)改變有無信號和結(jié)構(gòu)改變 l能顯示交叉韌帶，但非韌帶截面像，也非縱切能顯示交叉韌帶，但非韌帶截面像，也非縱切 面像，易造成判斷的錯(cuò)誤面像，易造成判斷的

7、錯(cuò)誤 l側(cè)重關(guān)節(jié)脛股軟骨的兩邊和半月板的體部側(cè)重關(guān)節(jié)脛股軟骨的兩邊和半月板的體部 l矢狀面則側(cè)重的股脛軟骨中部和半月板前后角矢狀面則側(cè)重的股脛軟骨中部和半月板前后角 l兩方位相互補(bǔ)充得以取長補(bǔ)短兩方位相互補(bǔ)充得以取長補(bǔ)短 l是三維影像首選的方位，也是為是三維影像首選的方位，也是為 了便于了便于MRIMRI與與CTCT比較比較 l可準(zhǔn)確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面可準(zhǔn)確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面 膝關(guān)節(jié)的檢查法 1.望診望診 膝于伸直位時(shí)，髕骨兩側(cè)可有輕度凹 陷；若有積液或增厚，則凹陷消失。股 四頭肌萎縮是下肢廢用時(shí)出現(xiàn)的體征， 可用周徑測量了解萎縮程度。膝內(nèi)翻 O型腿、羅圈腿（兩膝無法并攏）；膝 外翻外

8、八字腿、X形腿（兩足無法并 攏）。 2.觸診觸診 （一） 浮髕試驗(yàn) ：在仰臥位，膝伸直，用一手 擠壓髕上墊，向遠(yuǎn)側(cè)推動，使髕上囊的 液體集中至關(guān)節(jié)腔內(nèi)；另一手的示、中 指將髕骨反復(fù)下壓。若發(fā)現(xiàn)髕骨可在股 骨髁上下跳動，即為陽性。 觸診（二） 觸診順序?yàn)橄葯z查膝前方，如股四頭肌、 髕骨和脛骨結(jié)節(jié)等的關(guān)系，然后在俯臥 位檢查膝關(guān)節(jié)后方，在屈曲位檢查腘窩、 外側(cè)的股二頭肌腱、內(nèi)側(cè)的半腱肌腱、 半膜肌腱有否壓痛和攣縮。 膝部特殊檢查膝部特殊檢查 浮髕試驗(yàn) 膝關(guān)節(jié)側(cè)向擠壓試驗(yàn) 抽屜試驗(yàn) 挺髕試驗(yàn) 回旋研磨試驗(yàn) 研磨提拉試驗(yàn) 側(cè)臥屈伸試驗(yàn) 浮髕試驗(yàn) 患肢伸直，醫(yī)生一手 虎口對著髕骨上方， 手掌壓在髕上囊，

9、使 液體流入關(guān)節(jié)腔，另 一手示指以垂直方向 按壓髕骨，若感覺髕 骨浮動，并有撞擊股 骨髁部的感覺，即為 陽性征，表明關(guān)節(jié)內(nèi) 有積液。 膝關(guān)節(jié)側(cè)向擠壓試驗(yàn) 又稱膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)。 患者仰臥膝關(guān)節(jié)伸 直，醫(yī)生一手按住股 骨下端外側(cè)，一手握 住踝關(guān)節(jié)向外拉，使 內(nèi)側(cè)副韌帶承受外展 張力，若有疼痛或有 側(cè)方活動，為陽性征， 表明內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。 反之，以同樣的方法 檢查外側(cè)副韌帶。 抽屜試驗(yàn) 又稱推拉試驗(yàn)?；颊?仰臥，屈膝90，足 平放于床上，醫(yī)生坐 于患肢足前方，雙手 握住小腿作前后推拉 動作。向前活動度增 大表明前交叉韌帶損 傷，向后活動度增大 表明后交叉韌帶損傷， 可作兩側(cè)對比檢查。 挺髕試驗(yàn) 患

10、側(cè)下肢伸直，醫(yī)生用拇、 示指將髕骨向遠(yuǎn)端推壓，囑 病人用力收縮股四頭肌若 引起髕骨部疼痛為陽性征。 常見于髕骨軟骨軟化癥。 回旋研磨試驗(yàn) 又稱麥克馬瑞(McMurry)征?；颊哐雠P，患腿屈曲， 醫(yī)生一手按在膝上部，另一手握住踝部，使膝關(guān)節(jié) 極度屈曲，然后作小腿外展、內(nèi)旋同時(shí)伸直膝關(guān) 節(jié)，若有彈響和疼痛為陽性征，表明外側(cè)半月板損 傷，反之，作小腿內(nèi)收、外旋同時(shí)伸直膝關(guān)節(jié)出現(xiàn) 彈響和疼痛，表明內(nèi)側(cè)半月板損傷。 3.動診動診 膝關(guān)節(jié)伸直位為中立位，即0。膝屈曲 120150；過伸510。在完全 伸直位，無側(cè)向活動；隨著膝屈曲度的 增加，可增加側(cè)向活動和旋轉(zhuǎn)活動。 4.量診量診 膝關(guān)節(jié)的周徑可在髕骨上

11、極緣、髕骨 中部和髕骨下極緣進(jìn)行測量 膝關(guān)節(jié)疼痛的評估 1、病史 2、體檢 3、影像學(xué)檢查 4、實(shí)驗(yàn)室檢查 36 病 史 疼痛的特點(diǎn) 發(fā)作：快、慢、隱匿性 部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位 持續(xù)時(shí)間：持續(xù)痛、間歇痛 嚴(yán)重性 （程度） 性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運(yùn)動痛、夜間痛加重或 緩解的因素 急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動或負(fù)重，還是因疼痛 不得不停止活動 膝關(guān)節(jié)損傷的常見癥狀膝關(guān)節(jié)損傷的常見癥狀 1、機(jī)械性癥狀 交鎖：半月板破裂、游離體 爆裂聲：韌帶損傷 彈響聲：半月板破裂 打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半 月板破裂） 2、腫脹、積液 急性 （2小時(shí)內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂 或關(guān)節(jié)

12、內(nèi)骨折 （血腫） 慢性 （2436小時(shí)）、輕中度：半月板損傷 或韌帶損傷 活動后反復(fù)發(fā)生：半月板損傷 體 檢 * 檢查必須與對側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對照 * 紅斑、水腫、瘀青、顏色改變 * 肌肉萎縮 （特別是股內(nèi)側(cè)?。?* 壓痛 部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、 內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足 程度 是否隨關(guān)節(jié)活動改變 * 活動度：過伸0屈曲 髕股關(guān)節(jié)檢查 髕上囊：積液 髕股關(guān)節(jié)軌跡 摩擦音 （感）、彈響 股四頭肌抗阻力試驗(yàn) 髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn) Q角：15是髕骨 半脫位的易感因素 髕骨恐懼試驗(yàn)：疼痛 和脫位感 髕骨關(guān)節(jié)面壓痛 膝外翻角膝外翻角 股骨體與脛骨體長軸線在膝關(guān)節(jié)處股骨體與脛骨

13、體長軸線在膝關(guān)節(jié)處 相交，形成向外的夾角稱為膝外翻角。相交，形成向外的夾角稱為膝外翻角。 正常約正常約170170 大于大于170170為膝內(nèi)翻為膝內(nèi)翻 小于小于170170為膝外翻為膝外翻 實(shí)驗(yàn)室檢查 * 如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活 動受限，提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病 1、ESR 2、CRP 3、關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查 包括： （細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、葡萄糖定量 、蛋白定量、細(xì)菌 培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體） * 風(fēng)濕?。ㄏ嚓P(guān)檢查） 鑒別診斷 病人的年齡和疼痛部位是準(zhǔn)確診斷的二 個(gè)重要因素 各年齡膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因 少年兒童成人老年人 髕骨半脫位髕股關(guān)節(jié)痛綜合癥 （髕骨軟化癥） 骨關(guān)節(jié)炎 骨

14、結(jié)節(jié)骨骺炎 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合 癥 結(jié)晶引起的炎癥性關(guān) 節(jié)炎：痛風(fēng)、假痛風(fēng) 髕腱炎鵝足滑膜炎腘窩囊腫 牽涉痛：股骨 頭骨骺滑脫 損傷：韌帶損傷， 半月板損傷 剝脫性骨軟骨 炎 炎癥性關(guān)節(jié)?。侯?風(fēng)濕，Reiters綜 合癥 感染性關(guān)節(jié)炎 不同解剖膝關(guān)節(jié)疼痛常見原因 膝前痛膝內(nèi)側(cè)痛膝內(nèi)側(cè)痛膝后痛 髕骨半脫位或 脫位 內(nèi)側(cè)副韌帶損 傷 外側(cè)副韌帶損 傷 腘窩囊腫 脛骨結(jié)節(jié)骨骺 炎 內(nèi)側(cè)半月板損 傷 外側(cè)半月板損 傷 后交叉韌帶損 傷 髕腱炎鵝足滑囊炎髂脛束肌腱炎 髕股關(guān)節(jié)痛綜 合癥（髕骨軟 化癥） 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞 綜合癥 髕骨半脫位 * 最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女 * 發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟 * Q角

15、增大 （15） * 髕骨恐懼試驗(yàn)陽性。 * 輕度積液 * 中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提 示髕骨脫 位伴骨軟骨骨折和出血 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎 * 多見于十幾歲的男孩 （特別是正處于快速生長期的13、 14歲男孩或10、11歲女孩） * 疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié) * 蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳 躍、跨欄等運(yùn)動加重病情 * 脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛 * 抗主動伸膝運(yùn)動或被動過屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛 * 沒有關(guān)節(jié)積液 * X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶 增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣 改變 （須與撕脫骨折鑒別） 髕腱炎 * 多見于骨骼成熟后，髕骨

16、下極腱骨交界部 * 比較模糊的膝前痛 * 下樓或跑步等活動后疼痛加重 * 髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常 常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬 高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維 * 抗阻力伸膝活動時(shí)疼痛 * 沒有關(guān)節(jié)積液 * X線攝片陰性 分裂 （二分）髕骨 * 常見于兒童，多雙側(cè)性 * 一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合 * 癥狀： 運(yùn)動時(shí)疼痛或運(yùn)動后疼痛 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛、下跪時(shí)疼痛 上下樓梯時(shí)疼痛 行走時(shí)疼痛 受冷時(shí)疼痛 無癥狀 * 體征： 分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性 分裂骨片局部骨性隆起 股四頭肌萎縮 髕骨摩擦音 大多無

17、關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動度受限 有時(shí)需與骨折鑒別 股骨頭骨骺滑脫 * 膝關(guān)節(jié)的牽涉痛 * 兒童和十幾歲的少年 * 膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清 * 沒有膝關(guān)節(jié)外傷史 * 體重超重 * 受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋 * 被動內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛 * 膝關(guān)節(jié)檢查正常 * 典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型 但攝片陰性不能排除診斷，此時(shí)CT掃描有助于診斷 剝脫性骨軟骨炎 * 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明 * 關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化 * 最常見于股骨內(nèi)髁 * 模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛 * 有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液 （輕度） * 如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀 * 股四頭肌萎縮 * 受累股骨

18、髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛 * X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 * 如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后 前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位 髕股關(guān)節(jié)痛綜合征 * 屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化 * 輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn) （“劇院征-theater sign”） * 女性多見 * 可有輕度積液 * 膝關(guān)節(jié)活動時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音 * 擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛 * 股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽性 * 髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛 * X線攝片一般沒有異常所見 * 早期退變的表現(xiàn) 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征 * 容易漏診 * 屬于過度使用綜合征 * 髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動

19、發(fā)生炎癥水腫 * 過度運(yùn)動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作 * 在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能 活動的結(jié)節(jié)或條索狀組織 * 一般無關(guān)節(jié)積液 * X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞 鵝足滑囊炎 * 縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi) 側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)鵝足 * 過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥 * 容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼 痛混淆 * 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復(fù)屈膝伸膝可加重 * 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛 * 沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液 * 內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹 * 外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛 * X線攝片一般無異常所見 髂脛束肌腱炎 * 髂脛束與股骨外髁的過度摩

20、擦可引起髂脛束肌腱炎 * 也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運(yùn)動員 * 髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易 感因素 * 膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重 * 股骨外上髁 （關(guān)節(jié)線上約3cm ）壓痛 * Nobles test (+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人 股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動，疼痛通常在膝關(guān)節(jié) 屈曲30時(shí)最明顯 * 可有軟組織腫脹和摩擦音 * 無關(guān)節(jié)積液 * X線攝片陰性 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)： 其穩(wěn)定性主要依靠：其穩(wěn)定性主要依靠： 韌帶和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成完整的韌帶關(guān)節(jié)囊網(wǎng)，韌帶和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成完整的韌帶關(guān)節(jié)囊網(wǎng)， 成為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的

21、基本結(jié)構(gòu)。成為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)。 內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要：內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要： 伸膝時(shí)，內(nèi)、外側(cè)副韌帶緊張，只能屈伸。伸膝時(shí)，內(nèi)、外側(cè)副韌帶緊張，只能屈伸。 前交叉韌帶：膝關(guān)節(jié)完全屈曲和內(nèi)旋脛骨前交叉韌帶：膝關(guān)節(jié)完全屈曲和內(nèi)旋脛骨 時(shí)，最為緊張。時(shí)，最為緊張。 不穩(wěn)定性：自股脛關(guān)節(jié)的非生理性活動。不穩(wěn)定性：自股脛關(guān)節(jié)的非生理性活動。 直向不穩(wěn)定：側(cè)向、前后向。直向不穩(wěn)定：側(cè)向、前后向。 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 三個(gè)走向的不穩(wěn)定可以單獨(dú)存在，但經(jīng)三個(gè)走向的不穩(wěn)定可以單獨(dú)存在，但經(jīng) 常以不同的復(fù)合形式出現(xiàn)。常以不同的復(fù)合形式出現(xiàn)。 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的常見檢查方法膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的常見檢查方法 理學(xué)檢查：

22、理學(xué)檢查： 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)：側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)： 抽屜試驗(yàn)：抽屜試驗(yàn)： 軸移試驗(yàn)：軸移試驗(yàn)： 應(yīng)力攝片：應(yīng)力攝片：4mm，12mm。 關(guān)節(jié)鏡檢查：對診斷交叉韌帶損傷十分重關(guān)節(jié)鏡檢查：對診斷交叉韌帶損傷十分重 要。要。 MRI： 一一. 前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷 概述：概述： 運(yùn)動員最常見。運(yùn)動員最常見。 膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷或屈曲位下外膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷或屈曲位下外 翻損傷都可以導(dǎo)致。翻損傷都可以導(dǎo)致。 往往合并內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷。往往合并內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷。 傷后傷后2小時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)血腫。小時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)血腫。 傷時(shí)可聽到破裂聲，膝關(guān)節(jié)立即感到無傷時(shí)可聽到破裂聲，膝關(guān)節(jié)立

23、即感到無 力。力。 檢查檢查 前抽屜試驗(yàn)（前抽屜試驗(yàn)（Lachman）陽性。）陽性。 軸移試驗(yàn)陽性。軸移試驗(yàn)陽性。 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)可陰性。側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)可陰性。 X線可陰性。線可陰性。 關(guān)節(jié)鏡檢查：重要。關(guān)節(jié)鏡檢查：重要。 MRI： 前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷 韌帶損傷可分為：韌帶損傷可分為： 扭傷：部分纖維斷裂。扭傷：部分纖維斷裂。 部分韌帶斷裂部分韌帶斷裂 完全斷裂完全斷裂 聯(lián)合性損傷聯(lián)合性損傷 “三聯(lián)傷三聯(lián)傷”：前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)：前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè) 副韌帶損傷和內(nèi)側(cè)半月板損傷。副韌帶損傷和內(nèi)側(cè)半月板損傷。 前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷 治療：治療： 手術(shù)縫合：凡不滿手術(shù)縫合：凡不

24、滿2周者。周者。 石膏固定：石膏固定：46周。周。 目前主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下行韌帶縫合術(shù)。目前主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下行韌帶縫合術(shù)。 前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷 二二. 后交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷 前方暴力：前方暴力： 多合并其他損傷。多合并其他損傷。 體征：后抽屜試驗(yàn)陽性。體征：后抽屜試驗(yàn)陽性。 特點(diǎn)：前交叉韌帶導(dǎo)致膝的不穩(wěn)定；后交特點(diǎn)：前交叉韌帶導(dǎo)致膝的不穩(wěn)定；后交 叉韌帶則引起病廢，又多并發(fā)半月板破裂。叉韌帶則引起病廢，又多并發(fā)半月板破裂。 治療：有爭議。治療：有爭議。 抽 屜 試 驗(yàn) 交叉韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MRI 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MRI 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MRI 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MR

25、I 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MRI 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MRI 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MRI 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MRI l前交叉韌帶（前交叉韌帶（ACLACL）：）： 膝關(guān)節(jié)部位最易損傷的韌帶，但膝關(guān)節(jié)部位最易損傷的韌帶，但MRIMRI診斷較為困難診斷較為困難 l后交叉韌帶（后交叉韌帶（PCLPCL）：）： 撕裂的機(jī)會遠(yuǎn)比撕裂的機(jī)會遠(yuǎn)比ACLACL少，一旦撕裂，少，一旦撕裂，MRIMRI診斷不難診斷不難 矢狀面矢狀面T1WIT1WI示前交叉韌帶結(jié)構(gòu)變模糊，前下部信號升示前交叉韌帶結(jié)構(gòu)變模糊，前下部信號升 高（箭頭），韌帶周圍見略低信號的出血水腫和關(guān)節(jié)高（箭頭），韌帶周圍見略低信號的出血水腫和關(guān)節(jié) 積液，髕

26、下裂隙增寬（三角箭頭）。積液，髕下裂隙增寬（三角箭頭）。 ACLACL上段部分撕裂上段部分撕裂ACLACL中段部分撕裂中段部分撕裂 T1WIT1WI像像 （圖（圖A A），前交叉韌帶呈現(xiàn)一團(tuán)紊亂的中低信號結(jié)構(gòu)，），前交叉韌帶呈現(xiàn)一團(tuán)紊亂的中低信號結(jié)構(gòu)， ACLACL顯示不清。顯示不清。T2WIT2WI像（圖像（圖B B），上述低信號紊亂結(jié)構(gòu)變?yōu)椴灰?guī)），上述低信號紊亂結(jié)構(gòu)變?yōu)椴灰?guī) 則的高信號，其內(nèi)見則的高信號，其內(nèi)見ACLACL連續(xù)性中斷；另見脛骨脊骨折。連續(xù)性中斷；另見脛骨脊骨折。 ACLACL亞急性全段大部撕裂。亞急性全段大部撕裂。 矢狀面像示矢狀面像示ACLACL明顯不均明顯不均 勻增粗，

27、韌帶內(nèi)見高信勻增粗，韌帶內(nèi)見高信 號撕裂線，但韌帶邊緣號撕裂線，但韌帶邊緣 變銳利，周圍出血水腫變銳利，周圍出血水腫 大部分消失。大部分消失。 ACLACL慢性全段完全撕裂。矢狀面慢性全段完全撕裂。矢狀面T1WIT1WI像（圖像（圖A A） 顯示顯示ACLACL行經(jīng)不規(guī)則低信號結(jié)構(gòu)。矢狀面行經(jīng)不規(guī)則低信號結(jié)構(gòu)。矢狀面T2WIT2WI （圖（圖B B）示局限性積液、滑膜增厚和疤痕形成，）示局限性積液、滑膜增厚和疤痕形成， 低或無信號完全撕裂的低或無信號完全撕裂的ACLACL分為兩段，上段向后分為兩段，上段向后 翹起，下段平躺在脛骨平臺上翹起，下段平躺在脛骨平臺上 （箭頭）（箭頭） PCLPCL明

28、顯比明顯比ACLACL粗，其矢狀面（圖粗，其矢狀面（圖A A）顯示）顯示PCLPCL起起 自股骨髁的內(nèi)髁外側(cè)面，止于脛骨平臺后緣的自股骨髁的內(nèi)髁外側(cè)面，止于脛骨平臺后緣的 中點(diǎn)。冠狀面（圖中點(diǎn)。冠狀面（圖B B）呈現(xiàn)低信號帶樣結(jié)構(gòu)。）呈現(xiàn)低信號帶樣結(jié)構(gòu)。 矢狀面矢狀面T1WI（圖（圖A）T2WI（圖（圖B）像顯示）像顯示PCL中中 段信號升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。段信號升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。 矢狀面矢狀面T2WIT2WI像顯示像顯示PCLPCL中段的中段的 連續(xù)性中斷，周圍積液。連續(xù)性中斷，周圍積液。 矢狀面矢狀面T1WIT1WI像顯示像顯示PCLPCL中下段明顯中下段明顯 增

29、粗，與脛骨平臺分界不清，撕增粗，與脛骨平臺分界不清，撕 裂的裂的PCLPCL已從略高信號降低至低或已從略高信號降低至低或 無信號結(jié)構(gòu)。無信號結(jié)構(gòu)。 PCL部分撕裂后松弛，部分撕裂后松弛， 呈呈“S”形改變形改變 PCLPCL完全撕裂后，中下段完全撕裂后，中下段 向后移位向后移位 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 外翻暴力：膝關(guān)節(jié)微屈時(shí)，來自膝外側(cè)或外翻暴力：膝關(guān)節(jié)微屈時(shí)，來自膝外側(cè)或 后外側(cè)的暴力所引起。后外側(cè)的暴力所引起。 治療：治療： 保守治療：保守治療： 扭傷或部分性斷裂（深層）者。扭傷或部分性斷裂（深層）者。 內(nèi)側(cè)副韌帶的內(nèi)側(cè)副韌帶的“孤立性孤立性”損傷：損傷： 復(fù)合傷：復(fù)合傷： 石膏固定

30、石膏固定46周。周。 手術(shù)修補(bǔ)：手術(shù)修補(bǔ)： 完全性斷裂者。完全性斷裂者。 合并半月板損傷或前交叉韌帶損傷者。合并半月板損傷或前交叉韌帶損傷者。 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 外側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷 內(nèi)翻暴力：單獨(dú)損傷少見。內(nèi)翻暴力：單獨(dú)損傷少見。 可合并髂脛束、腓總神經(jīng)損傷?？珊喜Ⅶ拿勈?、腓總神經(jīng)損傷。 外側(cè)副韌帶斷裂者，應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。外側(cè)副韌帶斷裂者，應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。 副韌帶緊張?jiān)嚫表g帶緊張?jiān)?驗(yàn)驗(yàn) 副韌帶損傷 半月板的營養(yǎng) 邊緣與關(guān)節(jié)囊相連處、 前后角附著處，深入10- 30% 中央2/3無血供，營養(yǎng)來 自關(guān)節(jié)液 半月板的解剖特點(diǎn) 1. 半月板為半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形。

31、2. 上凹下平。 3. 表面覆以薄層纖維軟骨，內(nèi)部為混有大量彈性纖維的 致密膠原纖維。 4. 環(huán)周纖維的約束作用（桶箍作用）。 半月板的矛盾運(yùn)動 在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動時(shí)，半月板固定于脛 骨上，并隨其一同在股骨上運(yùn)動，伸直 時(shí)向前移動，屈曲時(shí)向后移動； 在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)，半月板固定于股 骨上，并隨其一同在脛骨上運(yùn)動, 一側(cè)向 前移動，一側(cè)向后移動。 L 膝關(guān)節(jié)同時(shí)作屈曲旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)？當(dāng)有暴力發(fā)生時(shí)？經(jīng) 常重復(fù)同一動作時(shí)？ 半月板的功能 減震緩沖作用 充填作用，穩(wěn)定關(guān)節(jié) 滾珠的作用，使關(guān)節(jié)易于伸屈旋轉(zhuǎn) 分布滑液和潤滑關(guān)節(jié) 半月板撕裂 (tear of meniscus) 損傷機(jī)理: 損傷動作加上解剖弱

32、點(diǎn)（矛盾 運(yùn)動、內(nèi)側(cè)半月板后角）。 非接觸性暴力：運(yùn)動中加速或減速時(shí)變 換運(yùn)動方向時(shí)、跳躍落地時(shí) 接觸性暴力：外翻、內(nèi)翻、過伸位加上 旋轉(zhuǎn) 過勞傷（overuse injury) 。 研磨力量是導(dǎo)致半月板撕裂的主要原因。 半月板損傷常見損傷動作 屈膝加旋轉(zhuǎn)動作：籃球、足球、體操、 舉重、冰雪項(xiàng)目。 撕裂類型 斜裂 縱裂 層裂 桶柄樣裂 橫裂 半月板損傷癥狀 疼痛 Pain 關(guān)節(jié)積液 Swelling 交鎖 Locking 打軟腿 Giving way 響聲 Click J病史的重要性 半月板損傷體征 關(guān)節(jié)積液、股四頭肌萎縮 關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛 K.S征 關(guān)節(jié)屈伸范圍受限制；過伸痛、過屈痛

33、 搖擺試驗(yàn) 麥?zhǔn)险?Apley test、鴨步試驗(yàn) 半月板彈響試驗(yàn)半月板彈響試驗(yàn) 半月板損傷輔助檢查 關(guān)節(jié)造影：有創(chuàng)治療，性價(jià)比 MRI (90-98% accuracy) 超聲波 關(guān)節(jié)鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn) l半月板病變包括撕裂、變性、盤狀和囊腫，是膝關(guān)半月板病變包括撕裂、變性、盤狀和囊腫，是膝關(guān) 節(jié)最為好發(fā)的病變之一節(jié)最為好發(fā)的病變之一 lX X線和線和CTCT診斷須引入造影劑至關(guān)節(jié)腔內(nèi)以勾勒半月診斷須引入造影劑至關(guān)節(jié)腔內(nèi)以勾勒半月 板結(jié)構(gòu)，其診斷準(zhǔn)確率很大程度仰賴于造影質(zhì)量板結(jié)構(gòu)，其診斷準(zhǔn)確率很大程度仰賴于造影質(zhì)量 l膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MRIMRI檢查最早應(yīng)用于半月板撕裂的診斷，已檢查最早應(yīng)用于半月板

34、撕裂的診斷，已 體現(xiàn)出很高的使用價(jià)值并廣泛為臨床接受體現(xiàn)出很高的使用價(jià)值并廣泛為臨床接受 l正常半月板呈均勻的低信號結(jié)構(gòu)正常半月板呈均勻的低信號結(jié)構(gòu) l半月板變性和撕裂時(shí)，變性和撕裂部位半月板變性和撕裂時(shí)，變性和撕裂部位T1WIT1WI和和PDPD 像信號升高，像信號升高，T2WIT2WI像的信號則有所減低或無改變像的信號則有所減低或無改變 l半月板內(nèi)半月板內(nèi)MRIMRI高信號影的大小、形態(tài)以及是否延及高信號影的大小、形態(tài)以及是否延及 半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變 密切相關(guān)密切相關(guān) 分級分級 MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) 級級 半月板

35、內(nèi)局限性信號升高半月板內(nèi)局限性信號升高 局限性早期黏液樣變性局限性早期黏液樣變性 級級 板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號線，板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號線， 黏液樣變性范圍較黏液樣變性范圍較級大，級大， 可從半月板的囊緣直達(dá)游離可從半月板的囊緣直達(dá)游離 雖無明顯的肉眼可見的裂雖無明顯的肉眼可見的裂 緣，緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣但不影響到關(guān)節(jié)緣 隙，隙，顯微鏡下見纖維斷裂。顯微鏡下見纖維斷裂。 級級 板內(nèi)略高信號線累及半月板板內(nèi)略高信號線累及半月板 纖維軟骨撕裂纖維軟骨撕裂 的關(guān)節(jié)緣的關(guān)節(jié)緣 半月板半月板級改變。矢狀面級改變。矢狀面T1WIT1WI（圖（圖A A）示半月板內(nèi)局限）示半月板內(nèi)局限 性輕微信號升高，性輕

36、微信號升高，T2WIT2WI像（圖像（圖B B）未見信號改變。）未見信號改變。 半月板半月板級信號改變。矢狀面級信號改變。矢狀面T1WIT1WI（圖（圖A A）見橫行略高信號線，由）見橫行略高信號線，由 半月板囊緣向游離源延伸至囊緣，半月板囊緣向游離源延伸至囊緣，T2WIT2WI（圖（圖B B）則未見信號升高。）則未見信號升高。 半月板半月板級信號改變。矢狀面級信號改變。矢狀面T1WIT1WI（圖（圖A A）、）、PDPD（圖（圖B B）和）和T2WIT2WI （圖（圖C C）均顯示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)信號升高，其）均顯示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)信號升高，其PDPD像清晰顯示高信號線像清晰顯示高信號線 由半月板囊

37、緣延伸下關(guān)節(jié)緣。由半月板囊緣延伸下關(guān)節(jié)緣。 內(nèi)側(cè)半月板后角水平狀撕裂內(nèi)側(cè)半月板后角水平狀撕裂 外側(cè)半月板前角水平狀撕裂外側(cè)半月板前角水平狀撕裂 內(nèi)側(cè)半月板體部后角垂直撕裂內(nèi)側(cè)半月板體部后角垂直撕裂 外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面T2T2* *（圖（圖A A） 和關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)腔Gd-DTPAGd-DTPA造影造影T1WI(T1WI(圖圖B B）揭示半月板分割成三段）揭示半月板分割成三段 冠狀面像上盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)冠狀面像上盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān) 節(jié)面寬度的比率（板節(jié)面寬度的比率（板/ /脛比率）超過脛

38、比率）超過50%50%。板。板/ /脛比率在脛比率在 51%-75%51%-75%間為小盤狀半月板，大于間為小盤狀半月板，大于75%75%的為大盤狀半月板。的為大盤狀半月板。 矢狀面（圖矢狀面（圖A A）見外側(cè)半月板環(huán)較小，游離緣）見外側(cè)半月板環(huán)較小，游離緣 增厚，橫斷面（圖增厚，橫斷面（圖B B）示外側(cè)半月板環(huán)較小。）示外側(cè)半月板環(huán)較小。 大盤狀半月板覆蓋大盤狀半月板覆蓋75%75%以上的一側(cè)脛骨平臺以上的一側(cè)脛骨平臺 盤狀半月板形態(tài)分為契形和厚板形，前者半月板的盤狀半月板形態(tài)分為契形和厚板形，前者半月板的 游離緣漸變薄，后者半月板的游離緣和囊緣的厚度游離緣漸變薄，后者半月板的游離緣和囊緣的

39、厚度 相近。相近。 外側(cè)盤狀半月板伴前角變性。外側(cè)厚板型盤狀半外側(cè)盤狀半月板伴前角變性。外側(cè)厚板型盤狀半 月板顯示前角信號升高，但未延及上下關(guān)節(jié)面。月板顯示前角信號升高，但未延及上下關(guān)節(jié)面。 半月板聯(lián)合損傷 損傷暴力大時(shí)往往合并以下?lián)p傷： 1. 韌帶斷裂：側(cè)副韌帶、交叉韌帶等 2. 髕骨脫位 3. 關(guān)節(jié)軟骨損傷 半月板損傷鑒別診斷 交叉韌帶損傷 側(cè)副韌帶損傷 關(guān)節(jié)游離體 關(guān)節(jié)軟骨損傷 關(guān)節(jié)慢性滑膜炎 半月板損傷治療 急性期：抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3 周，減少炎癥反應(yīng)，邊緣分離的可愈合； 交鎖明顯，早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 慢性期：癥狀不明顯的，不影響訓(xùn)練的 保守治療；癥狀明顯的，交鎖的手術(shù)治 療

40、。 肌肉力量的練習(xí)尤為重要。 半月板損傷手術(shù)治療 切開手術(shù)：半月板切除術(shù)（能解除損傷半 月板引起的癥狀，但長期效果不佳，引起退行 性骨關(guān)節(jié)炎；楊晨）。動物實(shí)驗(yàn)表明退行性骨 關(guān)節(jié)炎的輕重程度與半月板切除的多少相關(guān)。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)： 半月板完全切除術(shù) 半月板修整術(shù) 半月板縫合術(shù) 半月板移植術(shù) 半月板切除對關(guān)節(jié)的影響 對關(guān)節(jié)負(fù)重的影響（能承擔(dān)膝關(guān)節(jié)40-70%負(fù)荷） v研究1：關(guān)節(jié)接觸面積的變化6cm22cm2，關(guān)節(jié)承重增 加300%。 v研究2：半月板不同切除程度對關(guān)節(jié)承重的影響，關(guān)節(jié) 接觸面積減小10%，承重增加67%；減小75%，承重增 加236%。而半月板修補(bǔ)縫合后，承重僅有4-13%的變 化

41、。 對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響 限制脛骨前移的次要因素，前交叉韌帶損傷后，內(nèi)側(cè)半 月板切除，脛骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。 盡可能只去除半月板的不穩(wěn)定的部分盡可能只去除半月板的不穩(wěn)定的部分 半月板切除后的再生 動物實(shí)驗(yàn)：兔4天后，滑膜長出的纖維組 織填充缺損，3周形成新的半月板。 人的新生半月板：關(guān)節(jié)鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)， 10周-12周可出現(xiàn)，再生半月板的質(zhì)量與 正常的無法相比。 周圍滑膜組織必須保持，否則不可能發(fā) 生再生。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 半月板咬碎取出 感 染 Infection * 可發(fā)生于任何年齡 * 多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、 類固

42、醇治療者等 * 無損傷史 * 疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇 烈的疼痛 * 關(guān)節(jié)穿刺 渾濁的關(guān)節(jié)液 WBC50000/mm （50 109L），多形核細(xì)胞75 蛋白質(zhì)3g/dL （30g/L） 葡萄糖50mm/hr ） CRP升高 骨關(guān)節(jié)炎 Osteoarthritis * 常見 （50歲） * 膝關(guān)節(jié)痛 早期：活動開始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲 起立時(shí)痛，休息能緩解 中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛 * 短時(shí)晨僵 （32g/dL（320g/L ） 葡萄糖75血糖濃度 偏振光顯微鏡 * 痛風(fēng)雙折射陰性的針狀結(jié)晶 * 假痛風(fēng)雙折射陽性的菱形結(jié)晶 特發(fā)性骨壞死 * 較

43、高齡者 （55歲） * 大部分無誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛 * 夜間痛明顯 * 關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效 * 股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛 * 活動度影響不顯著 * X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。 隱神經(jīng)卡壓 * 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn) * 小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺減退 * 卡壓點(diǎn)Tinnel征 隱神經(jīng)：股神經(jīng) （L2L4 ）分支，發(fā)2支， 髕下 支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分 布小腿內(nèi)面 和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。 近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥 * 好發(fā)于青春期女性 * 不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀 * 下蹲時(shí)小腿麻木 * 部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位 * 膝外側(cè)無力，打軟，有彈響 “少

44、女膝” Girls Knee * 多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見 * 沒有器質(zhì)性病變 * 無運(yùn)動損傷、無髕骨不穩(wěn)定 * 鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛 * 大多雙側(cè) * 可自行消失 * 有人認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān) * 有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做 手術(shù)，但術(shù)后癥 狀依舊 腘窩囊腫 * 常見 * 腘窩部的不適或輕度疼痛 * 腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓 痛 * 活動度多不受影響 * 多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸 肌內(nèi)側(cè)頭附近 * B超、CT、MRI 膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病因 一、老年人患滑膜炎多繼發(fā)于骨性關(guān)節(jié)炎，主 要是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機(jī)械性生物 化學(xué)刺激，引發(fā)關(guān)

45、節(jié)滑膜水腫 滲出和積液等。 二、青壯年人患滑膜炎多因急性創(chuàng)傷與慢性損 傷所致，多有急性外傷史，加上風(fēng)、寒、濕邪 侵襲，可使膝關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)腫脹和功能障礙者， 則形成慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎。 三、感染，其中常見的是滑膜結(jié)核和類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎， 膝關(guān)節(jié)滑膜炎的表現(xiàn) 在青壯年人多有急性膝關(guān)節(jié)外傷史，傷 后膝關(guān)節(jié)開始發(fā)生輕度水腫、疼痛、活 動受限及跛行。 檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，下蹲困 難并伴有疼痛，肌萎縮，關(guān)節(jié)周圍可有 局限性壓痛點(diǎn)，浮髕試驗(yàn)陽性。 浮髕試驗(yàn) 滑膜炎治療方法滑膜炎治療方法 （一） 1.推拿療法；推拿療法； 點(diǎn)壓六穴； 推按大腿； 按壓膝部； 足腿導(dǎo)引 ； 理療：例如：微波治療 滑膜炎治療

46、方法（二）滑膜炎治療方法（二） 2.穿刺療法：關(guān)節(jié)積液較多、穿刺療法：關(guān)節(jié)積液較多、張力張力大時(shí)，可大時(shí)，可 進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，將積液和積血完全進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，將積液和積血完全 抽凈，并抽凈，并 向關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，它是關(guān)節(jié)滑液的向關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，它是關(guān)節(jié)滑液的 主要成分。主要成分。 注射透明質(zhì)酸鈉有以下作用：覆蓋關(guān)節(jié)軟骨 表面，可以保護(hù)關(guān)節(jié) 軟骨，防止或延緩進(jìn)一 步退變；保護(hù)關(guān)節(jié)滑膜、清除致痛物質(zhì)，有 明 顯減輕疼痛的作用；改善關(guān)節(jié)的攣縮狀態(tài)， 增加關(guān)節(jié)的活動度；對退變關(guān)節(jié)的滑液有改 善作用。 滑膜炎治療方法（三）滑膜炎治療方法（三） 3.藥物治療：藥物治療： 急性期滑膜損傷，瘀血積滯，

47、治以散瘀生新消腫急性期滑膜損傷，瘀血積滯，治以散瘀生新消腫 為主，三七粉等為主，三七粉等 口服。口服。 慢性水濕稽留，肌筋弛弱，治以祛風(fēng)燥濕、強(qiáng)壯慢性水濕稽留，肌筋弛弱，治以祛風(fēng)燥濕、強(qiáng)壯 肌筋，內(nèi)服羌肌筋，內(nèi)服羌 活勝濕湯加減，外貼狗皮膏；若活勝濕湯加減，外貼狗皮膏；若 寒邪較盛，亦可散寒祛風(fēng)除濕，方用烏頭湯。寒邪較盛，亦可散寒祛風(fēng)除濕，方用烏頭湯。 滑膜炎治療方法（四）滑膜炎治療方法（四） 4.固定與功能鍛煉：固定與功能鍛煉： 早期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，可用彈力繃帶早期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，可用彈力繃帶 加壓包扎，并禁止負(fù)加壓包扎，并禁止負(fù) 重。重。 治療期間可作股四頭肌舒縮活動鍛煉，后期

48、治療期間可作股四頭肌舒縮活動鍛煉，后期 應(yīng)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的屈伸應(yīng)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的屈伸 鍛煉，這對消除關(guān)節(jié)積鍛煉，這對消除關(guān)節(jié)積 液，防止股四頭肌萎縮，預(yù)防滑膜炎反復(fù)發(fā)液，防止股四頭肌萎縮，預(yù)防滑膜炎反復(fù)發(fā) 作，作， 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能，有著積極作用?；謴?fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能，有著積極作用。 滑膜炎治療方法（五）滑膜炎治療方法（五） 1、關(guān)節(jié)腔穿刺，用生理鹽水反復(fù)多次沖洗 病變關(guān)節(jié)腔，以清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜、軟骨磨 損脫落的碎屑以及炎癥介質(zhì)，快速改善內(nèi)環(huán) 境，清除滑膜炎癥反應(yīng)，經(jīng)臨床證明，此方 法治療滑膜炎有特效。 滑膜炎治療方法（五）滑膜炎治療方法（五） 2.通過在關(guān)節(jié)周圍和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入濃度為 2080ug/m

49、l臭氧10-40毫升，消除滑膜的 炎癥和滲出。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧注射療法能夠在6-24小時(shí)內(nèi) 消除關(guān)節(jié)腫脹，緩解關(guān)節(jié)疼痛，達(dá)到治療 骨性關(guān)節(jié)炎，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。是目 前治療關(guān)節(jié)炎的唯一最佳治療方案，克服 了關(guān)節(jié)腔藥物注射易反彈的難題。 滑膜炎治療方法（五）滑膜炎治療方法（五） 3.根據(jù)病情可酌情配合藥物同時(shí)注射，向 關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予適當(dāng)補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)生理需要 物質(zhì)的透明質(zhì)酸鈉，增加其潤滑和抵抗 機(jī)械力作用的生物學(xué)功能。 滑膜炎的預(yù)防 1.避免長期劇烈運(yùn)動。 2 適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。 3 及時(shí)治療關(guān)節(jié)的損傷。 4 合理膳食，減輕體重。 膝關(guān)節(jié)置換 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥 退行性骨關(guān)節(jié)炎（退行性骨關(guān)節(jié)炎（O

50、A）1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2 強(qiáng)直性脊柱炎（強(qiáng)直性脊柱炎（AS）3 4 膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后5 骨腫瘤切除術(shù)后骨腫瘤切除術(shù)后6 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 A.屈曲攣縮畸形 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 B.膝內(nèi)翻畸形 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 C.膝外翻畸形 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 D.屈曲攣縮內(nèi)翻畸形 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 E.屈曲攣縮外翻畸形 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 強(qiáng)直性脊柱炎（AS） 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 骨腫瘤切除術(shù)后骨腫瘤切除術(shù)后 人工膝關(guān)節(jié)的類型人工膝關(guān)