國家江蘇省—抗菌藥物臨床課件

1、國家江蘇省抗菌藥物臨床1 國家-江蘇省抗菌藥 物臨床運用指導原則與管理規(guī)范 解讀 城中醫(yī)院城中醫(yī)院 莊恒榮莊恒榮 國家江蘇省抗菌藥物臨床2 一、合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定 二、抗菌藥物的臨床應用管理 三、如何合理使用抗菌素？ 四、糖皮質(zhì)激素的準確運用 國家江蘇省抗菌藥物臨床3 一、合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定 l 2003年10月24日，國家食品藥品監(jiān)督管理 局下發(fā)了關(guān)于加強零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)關(guān)于加強零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān) 管促進合理用藥的通知管促進合理用藥的通知 l 2004年7月1日起,未列入非處方藥藥品目錄 的各種抗菌藥物(包括抗生素和磺胺類、喹諾酮 類、抗結(jié)核、抗真菌藥物)，在全國范

2、圍內(nèi)所有 零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。 國家江蘇省抗菌藥物臨床4 2.2004.10由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總 后衛(wèi)生部發(fā)布抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 就細菌性感染的抗菌治療原則、預防應用抗 菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理。 3.處方管理辦法衛(wèi)生部第53號令2007.2.14 發(fā)布 國家江蘇省抗菌藥物臨床5 4.4.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用 管理的通知管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號 5.5.國家基本藥物及基本藥物管理制度國家基本藥物及基本藥物管理制度 2009.12 6.關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知

3、關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200913號 7.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問 題的通知題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號 國家江蘇省抗菌藥物臨床6 2011-4-5 清浦區(qū)衛(wèi)生局 清浦區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局 清浦區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會 清浦區(qū)農(nóng)業(yè)局 聯(lián)合發(fā)文 清浦區(qū)抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施方案 國家江蘇省抗菌藥物臨床7 國家管理規(guī)范要求 ，將抗菌藥物合理使用納入 醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標考核體系。 江蘇省進一步明確要求各級醫(yī)療機構(gòu)對抗生素 使用要有: 組織設置 職責任務 管理辦法 管理要求 二、抗菌藥物的臨床應用管理 國家江蘇省抗菌藥物臨床8

4、 一、組織設置 藥事委員會藥事委員會 醫(yī)務科 感染管理科 護理部 抗菌藥物辦 公室 臨床各科室 國家江蘇省抗菌藥物臨床9 職責任務 藥事委員會 根據(jù)目標任務和要求 定計劃檢查督導，并 決定本院的抗菌藥物 購進、使用、停用 醫(yī)務科 感染管理科 ？ 國家江蘇省抗菌藥物臨床10 三、管理辦法實行分級管理 門診患者需要使用抗菌藥物治療的，原則上只 能選用非限制性使用抗菌藥。如因病情需要使 用限制性抗菌藥物，應經(jīng)科主任同意，并在處 人上加簽名。禁止在門診治療中使用特殊抗菌 藥物。門診應使用單一抗菌藥物治療，盡可能 避免聯(lián)合用藥。門診抗菌藥物使用的時間不得 超過3天，使用時間在3天以上，病情未能得到 有效

5、控制的，應收住院治療。 國家江蘇省抗菌藥物臨床11 分級管理原則 1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性 影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2、限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在冶效、安全性、 對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限 制性使用的抗菌藥物，應控制使用。 3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護， 以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗 菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不 優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應從嚴控制使用。 4、臨床各級醫(yī)師根據(jù)診斷和患者病情開具需用非限制

6、使用抗菌藥 物處分；患者需要應限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)科主任同意， 并加簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應經(jīng)具有副高 級專業(yè)技術(shù)職務任職資料醫(yī)師簽名。？ 國家江蘇省抗菌藥物臨床12 江蘇省管理規(guī)范三線用藥目錄 一級（非限制性使用抗菌藥） 青霉素類 青霉素G 阿莫西林 阿洛西林 氨芐西林 美洛西林 芐星青霉素 哌拉西林 苯唑西林 青霉素V鉀片 頭孢菌素類 頭孢氨芐 頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢克羅 頭孢曲松 氨基糖甙類 慶大霉素 阿米卡星 鏈霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 羅紅霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 非限制非限制 性性 國家江蘇省抗菌藥物臨床13 江蘇省管理規(guī)范三線用藥目錄 一級（非限制性使

7、用抗菌藥） 四環(huán)素類 強力霉素 美滿霉素 金霉素 喹諾酮類 諾氟沙星 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 洛美沙星 左氧氟沙星 加替沙星 呋喃類 呋喃妥因 莫匹西羅 磺胺類 SMZ-CO 柳氮磺胺吡啶 磺胺醋酰鈉 氯霉素 氯霉素 非限制性 國家江蘇省抗菌藥物臨床14 江蘇省管理規(guī)范三線用藥目錄 一級（非限制性使用抗菌藥） 其他 甲硝唑 林可霉素 克林霉素 磷霉素 利福平 異煙肼 對氨基水楊酸 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 非限制性 國家江蘇省抗菌藥物臨床15 江蘇省管理規(guī)范三線用藥目錄 二級（限制性限制性使用抗菌藥） 青霉素類 氨芐青/舒巴坦 阿莫西林/克拉維 酸鉀 阿莫西林/舒巴坦 頭孢菌素類 頭孢呋辛 頭孢匹胺 頭

8、孢西丁 頭孢地嗪 其他B內(nèi)酰胺類 氨曲南 氨基糖甙類 奈替米星 大觀霉素 依替米星 大環(huán)內(nèi)酯類 克拉霉素 吉他霉素 喹諾酮類 氟羅沙星 莫西沙星 司帕沙星 甲氟哌酸 其他 替硝唑 奧硝唑 n處方須具處方須具 有主治醫(yī)有主治醫(yī) 師以上專師以上專 業(yè)職務任業(yè)職務任 職資格的職資格的 醫(yī)師同意醫(yī)師同意 國家江蘇省抗菌藥物臨床16 江蘇省管理規(guī)范三線用藥目錄 三級（特殊使用抗生素特殊使用抗生素） 青霉素類 哌拉西林/他唑巴坦 頭孢菌素類 頭孢噻肟 頭孢吡肟 頭孢他定 頭孢唑肟 頭孢哌酮 頭孢哌酮/舒巴坦 其他B內(nèi)酰胺類 拉氧頭孢 美洛培南 亞胺培 南/西斯他丁 糖肽類 萬古霉素 抗真菌藥物 伊曲康唑

9、n處方須經(jīng)具處方須經(jīng)具 有高級專業(yè)技有高級專業(yè)技 術(shù)職務任職資術(shù)職務任職資 格的醫(yī)師同意格的醫(yī)師同意 國家江蘇省抗菌藥物臨床17 “特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)藥事委員會擬定，相 關(guān)專家會診同意，由具有高級職稱醫(yī)師開具處 方方可使用。 緊急情況下，未經(jīng)會診同意、或須越級使用的 處方量不得超過一日量，并做好相關(guān)病歷記錄 國家江蘇省抗菌藥物臨床18 ？ 臨床如何合臨床如何合 理使用抗菌理使用抗菌 藥物藥物 國家江蘇省抗菌藥物臨床19 目前用于臨床的抗菌藥物已有200余種。 感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最 常見，抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一。 抗菌藥物過多使用甚至濫用的現(xiàn)象客觀存在。 據(jù)統(tǒng)

10、計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的 21% 57，住院病人中使用抗菌藥物者平 均占床位數(shù)的57(個別高達97)，聯(lián)合用抗 菌藥物者占41。 國家江蘇省抗菌藥物臨床20 當前抗菌藥物應用中的存在問題當前抗菌藥物應用中的存在問題 國家江蘇省抗菌藥物臨床21 發(fā)熱、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、 肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、 激素應用、粒減等 不恰當?shù)男g(shù)前預防用藥 “保險系數(shù)”? 用不用？用不用？ 指征不嚴指征不嚴“濫濫”： 國家江蘇省抗菌藥物臨床22 金葡菌青霉素G 大腸埃希菌哌拉西林 老人頭孢唑啉 幼兒氟喹諾酮類 青霉素+頭孢唑啉 三代頭孢+左氧氟沙星 “越新越好” ? 2

11、用什么？用什么？ 概念不清概念不清“亂亂”： 國家江蘇省抗菌藥物臨床23 給藥途徑不當 劑量偏大 療程偏長 “朝令夕改” 3怎么用？ 用法不當“粗粗” 國家江蘇省抗菌藥物臨床24 二合理應用抗菌藥物的三個要素二合理應用抗菌藥物的三個要素 （一）對臨床微生物學的了解 （二）對抗菌藥物的了解 （三）制定科學合理的給藥方案 國家江蘇省抗菌藥物臨床25 1常見致病菌的分類 革蘭陽性菌 球菌 無芽胞桿菌 產(chǎn)芽胞桿菌 革蘭陰性菌 球菌 球桿菌 桿菌腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細菌 專性需氧菌 專性厭氧菌 國家江蘇省抗菌藥物臨床26 球菌 耐甲氧西林耐甲氧西林 金葡菌金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶耐

12、甲氧西林凝固酶 陰性葡球菌陰性葡球菌 MRCNS 耐青霉素耐青霉素 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 PRP 耐萬古霉素耐萬古霉素 腸球菌腸球菌 VRE 桿菌 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細菌內(nèi)酰胺酶細菌 ESBL 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌 銅綠假單胞菌、不動桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 國家江蘇省抗菌藥物臨床27 抗菌素分類 按化學結(jié)構(gòu)分類 按對微生物的作用方式 按抗菌譜分類 按作用原理分類 （二）對抗菌藥物的充分了解（二）對抗菌藥物的充分了解 國家江蘇省抗菌藥物臨床28 抗菌素

13、分類 一 、按化學結(jié)構(gòu)分類 B內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 氨基甙類 慶大霉素 阿米卡星 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 羅紅霉素 克拉霉素 阿奇霉素 糖肽類 萬古霉素 多肽： 多粘菌素 四環(huán)素類 四環(huán)素 酰胺醇類 氯霉素 林克霉素類 林可霉素 克林霉素 喹諾酮類 吡哌酸 氟哌酸 左氧 莫西沙星 磺胺類 磺胺嘧啶 磺胺異惡唑 國家江蘇省抗菌藥物臨床29 二、按對微生物的作用方式 繁殖期殺菌劑 靜止期殺菌劑 快速抑菌劑 慢速抑菌劑 （I 類） （II 類） （III 類） （IV 類） 青霉素類 氨基糖甙類 四環(huán)素類 磺胺類 頭孢素類 多粘菌素類 大環(huán)酯類 卷曲霉素 氨曲南 桿菌肽 氯霉素 紫霉

14、素 亞胺培南 林可霉素 萬古霉素 呋喃類 磷霉素 利福霉素 喹諾酮類 聯(lián)合用藥：I類II類可獲協(xié)同作用， IIII類可能發(fā)生拮抗作用；II III類、IIIV類可獲得協(xié)同或相加作用，IIIIV類是相加作用，I IV類常為無關(guān)作用。故聯(lián)合用藥一般避免IIII類的聯(lián)合。 國家江蘇省抗菌藥物臨床30 聯(lián)合用藥時：I類II類可獲協(xié)同作用；IIII類 可能發(fā)生拮抗作用；IIIII類、IIIV類可獲得 協(xié)同或相加作用，IIIIV類是相加作用，IIV 類常為無關(guān)作用。故聯(lián)合用藥一般避免IIII類 的聯(lián)合。 2、盡快取得病原體資料、參照藥物敏感情況 選擇用藥。在病原體未檢出前，可按病情采用 針對性最可能的致病

15、菌選擇用藥。 3、掌握每種抗菌藥物的藥理學特點和藥代動 力學特點，以發(fā)揮每一種抗菌藥物最突出的藥 理作用，以取得最佳療效。 國家江蘇省抗菌藥物臨床31 三、按抗菌譜分類 主要作用于G陽性菌 B內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi) 酯類 糖肽類 林可霉素類 主要作用于G陰性菌 氨基甙類 多肽：多粘 菌素 廣譜抗菌藥 頭孢菌素 廣譜青霉素 喹諾酮 類 磺胺類 氯霉素 抗真菌藥 制霉菌素 二性霉素 灰黃霉素 酮康唑 咪康唑 氟康唑 抗結(jié)核藥 異煙肼 利福平 乙胺丁醇 國家江蘇省抗菌藥物臨床32 （三）制定科學合理的給藥方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者 的具體情況制定治療方案，對癥用藥： 品種選擇 給藥劑量

16、 給藥次數(shù) 給藥途徑 用藥療程 聯(lián)合用藥 國家江蘇省抗菌藥物臨床33 一、品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選藥根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選藥 肺部感染 肺炎球菌 流感桿菌 繼發(fā)感染則常 為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌 泌尿系感染 約80%為大腸埃希菌 女性生殖系感染 鏈球菌或厭氧菌 腸道感染 大腸桿菌 沙門氏菌 厭氧菌 軟組織損傷后感染、癤、癰機器擴散到骨、關(guān) 節(jié)的感染 金黃色葡萄球菌 乳腺炎及乳房膿腫 金黃色葡萄球菌 經(jīng)驗用藥經(jīng)驗用藥 國家江蘇省抗菌藥物臨床34 ？ 二、給藥劑量二、給藥劑量 治療重癥感染劑量較大 治療單純下尿道感染， 劑量宜小 多數(shù)藥物的尿液濃度 高于血液濃度 三、給藥療程三、

17、給藥療程 發(fā)熱病人在體溫 正常35天 嚴重感染的如 敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎 要長程足量 國家江蘇省抗菌藥物臨床35 四、給藥途徑 輕癥口服 重癥靜脈 避免局部用藥，易過敏易產(chǎn)生耐藥菌 國家江蘇省抗菌藥物臨床36 五、給藥次數(shù)（五、給藥次數(shù)（根據(jù)藥代動力學、藥效學）根據(jù)藥代動力學、藥效學） 濃度依賴性強持續(xù)效應 氨基糖苷類 喹諾酮類 時間依賴性弱持續(xù)效應 青霉素類 頭孢菌素類 其他-內(nèi)酰胺類 時間依賴性強持續(xù)效應時間依賴性強持續(xù)效應 阿齊霉素 萬古霉素 國家江蘇省抗菌藥物臨床37 濃度依賴性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是濃度依賴性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是 決定臨床療效的因素，其

18、對致病菌的殺菌作用取決于決定臨床療效的因素，其對致病菌的殺菌作用取決于 峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切。峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切。 關(guān)鍵指標Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷類、喹諾 酮類、硝基咪唑類藥物使用時應將全天劑量一次給予。全天劑量一次給予。 （老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予） 時間依賴性抗菌藥是指藥物的殺菌作用主要取決于血時間依賴性抗菌藥是指藥物的殺菌作用主要取決于血 藥濃度高于細菌最低抑菌濃度藥濃度高于細菌最低抑菌濃度(MIC)的時間，即細菌的的時間，即細菌的 暴露時間，而峰值濃度并不很重要。暴露時間，而峰值濃度并不很重要。 關(guān)鍵指標TMIC 。-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)

19、酯類、糖肽 類、四環(huán)素類屬于時間依賴性，應將一日量分多次給一日量分多次給 予。予。 國家江蘇省抗菌藥物臨床38 給藥次數(shù) 濃度依賴性強持續(xù)效應濃度依賴性強持續(xù)效應 氨基糖苷類 喹諾酮類 *峰值濃度越高，殺菌速度越快，殺傷力越強 時間依賴性弱持續(xù)效應時間依賴性弱持續(xù)效應 青霉素類 頭孢菌素類 其他-內(nèi)酰胺類 時間依賴性強持續(xù)效應時間依賴性強持續(xù)效應 阿齊霉素 萬古霉素 國家江蘇省抗菌藥物臨床39 時間依賴性弱持續(xù)效應 青霉素類： 24小時3-4次為宜 頭孢噻肟、頭孢唑啉24小時3次 其他-內(nèi)酰胺類 半衰期短但是無抗菌藥物 后效應強，24小時3次 頭孢曲松由于他和蛋白結(jié)合緊密，所以24小時 可以給

20、藥一次 頭孢菌素運用后飲酒會出現(xiàn)雙硫侖樣反應，值 得注意 國家江蘇省抗菌藥物臨床40 頭孢曲松鈉 頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能 會產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他 藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時應分開使用。國 家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫顯示， 嚴重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜 脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松 混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等 抗病毒藥物或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù) 病例一次混合使用藥品多達4種。 國家江蘇省抗菌藥物臨床41 時間依賴性強持續(xù)效應時間依賴性強持續(xù)效應 萬古霉素 毒性大，時間依賴性強，故用于多 重重癥感染，宜24小

21、時小劑量多次或維持 國家江蘇省抗菌藥物臨床42 ！ 六、個體化用藥六、個體化用藥 國家江蘇省抗菌藥物臨床43 1老年人的生理特點及用藥注意點 （1）老年人的生理特點： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 心輸出量減少、肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退 （2）老年人應用抗菌藥物的注意點： 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類磷霉素 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素 國家江蘇省抗菌藥物臨床44 妊娠早期妊娠早期 避免應用避免應用 妊娠后期妊娠后期 避免應用避免應用 妊娠全妊娠全 程避免程避免 權(quán)衡利弊權(quán)衡利弊 后慎用后慎用 妊娠期均妊娠期均 可應用可應用 TMP

22、TMP磺胺藥磺胺藥四環(huán)素四環(huán)素氨基糖苷類氨基糖苷類青霉素類青霉素類 甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素紅霉素酯化物紅霉素酯化物異煙肼異煙肼頭孢菌素類頭孢菌素類 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 氨基苷類氨基苷類氟胞嘧啶氟胞嘧啶 其他其他內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 利福平利福平喹諾酮類喹諾酮類氟康唑氟康唑磷霉素磷霉素 金剛烷金剛烷 胺胺 萬古萬古 ( (去甲萬古去甲萬古) ) 萬古萬古 ( (去甲萬古去甲萬古) ) 異煙肼異煙肼 磺胺藥磺胺藥+TMP+TMP 呋喃妥因呋喃妥因 阿糖腺苷阿糖腺苷 2妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠期患者抗菌藥物的選用 國家江蘇省抗菌藥物臨床45 妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類

23、（FDAFDA） A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性； B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類 研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但 人類研究無危險性； C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎 發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料； D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應用 仍利大于弊； X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。 國家江蘇省抗菌藥物臨床46 B B類類 C C類類 D D類類 X X類類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩

24、性霉素B 利福平 國家江蘇省抗菌藥物臨床47 3哺乳期婦女抗菌藥物的應用 通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1； 氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高， 青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應。 因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮 類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。 國家江蘇省抗菌藥物臨床48 4新生兒的生理特點及用藥注意點 （1）新生兒的生理特點： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿

25、蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 細胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢 腎功能發(fā)育不全 （2）新生兒應用抗菌藥物的注意點： 首選-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔） 盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類 萬古霉素 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類 不宜肌注給藥 國家江蘇省抗菌藥物臨床49 5肝功能減退時抗菌藥物的應用 （1）肝功能減退時不需不需調(diào)整劑量的藥物調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 （2）肝功能減退時需減量應用的藥物需減量應用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時應避免使用的藥物應避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑 國家江蘇

26、省抗菌藥物臨床50 6腎功能減退時抗菌藥物的應用 （1）腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼 利福平強力霉素 （2）腎功能減退時應減少劑量或延長給藥間期的藥物應減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬古霉素氨基糖苷類林可霉素 （3）腎功能減退時不宜使用不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶 國家江蘇省抗菌藥物臨床51 抗菌藥物的聯(lián)合應用抗菌藥物的聯(lián)合應用 臨床主要目的臨床主要目的: 提高藥物的療效提高藥物的療效 減少藥物的副作用減少藥物的副作用 延緩機體耐受性的產(chǎn)生延緩機體耐受性的產(chǎn)生 國家江蘇省抗菌藥物臨

27、床52 抗菌藥物相互作用與配伍禁忌抗菌藥物相互作用與配伍禁忌 青霉素青霉素 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 避孕藥避孕藥 喹諾酮類喹諾酮類 尿堿化劑尿堿化劑 氨基糖苷類氨基糖苷類 萬古霉素萬古霉素 骨胳肌松弛劑骨胳肌松弛劑 利福平利福平 環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素 磺胺類磺胺類 國家江蘇省抗菌藥物臨床53 四、糖皮質(zhì)激素的準確運用 糖皮質(zhì)激素（GC）是把雙刃劍 ，它對炎癥及 免疫反應有強大的抑制效應-藥理作用（1. 抗炎2.免疫抑制3.抗毒4.抗休克），也有強大 的抑制效應副作用，GC是最強大的免疫 抑制劑和抗炎藥 ，正是由于其強大的免疫抑制 和抗炎作用，再改變病理過程的同時也會導致 新的病變。 SLE或者PV（

28、自身免疫性疾病尋 常型天皰瘡），目前只有少量患者死于原發(fā)病， 而多數(shù)死于長期、大劑量是用GC后的并發(fā)癥。 國家江蘇省抗菌藥物臨床54 糖皮質(zhì)激素的生理和病理作用 1.糖代謝：促進糖異生，對抗胰島素，減少外周組織 對糖的利用，導致糖耐量減退-類固醇性糖尿 病 2.蛋白代謝：抑制蛋白合成，促進蛋白分解，形成氮 負平衡，增加尿鈣排泄-低蛋白血癥，皮 膚變薄，肌肉萎縮，兒童生長發(fā)育障礙，骨質(zhì)疏松。 （低蛋白血癥水腫，用利尿劑高凝狀態(tài)腦梗塞、 DIC）（低蛋白血癥時，糜爛面不會修復） 3.脂肪代謝：脂庫中脂肪分解，血糖升高，促進胰島 素分泌，促進機體某些部位的脂肪合成-脂肪異 常分布，（滿月臉水牛背）產(chǎn)

29、生皮質(zhì)醇增多癥 4.水鹽代謝：增加腎血流量和濾過率，對抗抗利尿激 素的利尿作用?；瘜W結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，保鈉排鉀， 引起低血鉀，低血鈣，高血壓。 國家江蘇省抗菌藥物臨床55 5.心血管系統(tǒng)：提高心肌收縮功能，加速傳導作用，抑制炎癥， 增加小血管對兒茶酚胺的敏感性，改善微循環(huán)。大劑量長期的 （老SLE，或者銀屑病病程大于10年）使用會使心肌發(fā)生退行性 變，收縮力下降。小劑量和外用的GC很少導致心肌改變，但對冠 脈也有影響。 6.血液系統(tǒng)：延長紅細胞的壽命，抑制紅細胞被吞噬。 促進骨髓中中性粒細胞及單核細胞向外周釋放，邊緣池向循環(huán)池 轉(zhuǎn)移。（用GC后，白細胞增加不一定就是感染，而可能是白細胞 的分布

30、改變） 抑制骨髓嗜酸性粒細胞釋放，加速其破壞。 抑制淋巴細胞增生并溶解淋巴細胞，淋巴組織萎縮。 活躍巨核細胞，使血小板增多。 （有時候判斷激素足量不足，可以看嗜酸性細胞。E減少則GC足 量，E不變或增多則GC不夠。） 國家江蘇省抗菌藥物臨床56 7.消化系統(tǒng)：增加蛋白酶分泌。-胃十二指 腸潰瘍，出血，穿孔。 8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：下丘腦-垂體抑制（負反饋）， CRH和ATCH腎上腺皮質(zhì)萎縮，應激狀況易 發(fā)生腎上腺危象。長期服用激素的多采用頓服 或隔日，（現(xiàn)研究表明，撤離GC后幾個月能 自我調(diào)節(jié)，但這幾個月內(nèi)若寒冷、饑餓、感染、 分娩等應激狀況下，易發(fā)生腎上腺危象） 國家江蘇省抗菌藥物臨床57 9.CNS：阻止內(nèi)源性致熱源。 使顱內(nèi)血管迅速降低。降低CSF壓力，減輕腦 水腫。 海馬、杏仁核和大腦有GC的特異性受體。GC 能增加CNS興奮性興奮、欣快、多食、肥胖、 失眠（GC用到20-30mg則要問睡眠，予以安 眠，否則出現(xiàn)精神癥狀） 國家