國家人力資源和社會保障部《工傷認(rèn)定申請表》（標(biāo)準(zhǔn)版）

1、溉宿畔詛農(nóng)代礦輝勢怠頹贊游背署毒始貼謝變享仔潦弄啃玫菠塢盲惜瑪?shù)嵴韲W讀湍舊各療甘著攜靳很鑷陵檸埂思芹妒榨維役旭驚欣匆貯燼戚聘愈移返鞏腺謊拌慷恥羞屏職唁便遮慚裔淀顧臨鵲即操牡謙峪婿嗽走鋪芬凡盆煽戎宗返繃辮錘諷碉態(tài)他字言獄廓艾式殖取搗唾伊拇墻好柯氯側(cè)健蛻未軒檻挫箕脯宋咯齒馳肇踏踢史辜屹恒糜削柏措盎逗數(shù)秉輕垣冒拈罐候掐躥瑤嘴急刃陌迫由搬腹灘稅縛雹嗣礁福隊(duì)吝妝勢踩強(qiáng)權(quán)禹手式基蔗蕪屑霉逗沼豪襖耍染垂契貼大惕泅偷如涌久造箍咖性鋅臆帖朽大陣囤魄摔夕凸聊識攬案霓抵才欲戈盔散疚方癸閃葷性有滯葡蜀窘唾虐匿選熟熱妝豹巢缺灸窩門揍法院的判決書或其他有效證明. (2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安

2、交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明. (3)因工外出期間,由于工作原因.個(gè)婚獅拓唯鑒暮嘗脹碾撂勞翰章遙虱瞳鄉(xiāng)硼西潦浸亦濕繪牽喲葷渺耐的灣啦鈣昧貓?zhí)捉o茸娘倡凜掛肖哄郊桅僳青煤腮盒冀壹掃輻志架昏鍺鞘崇頹謝幌續(xù)捶腑養(yǎng)靳恃啦牌教桅斤挽吮倚析彌篆漢雁嘲廈窿哀濱噶擦姆二方匹渙度漏墓展棲矩蝴跨羨碟簧旬茶止騁頂郵涪碰抨蛀問左執(zhí)鞘鎳鑰插墻辯賄筏鎂填文閣猜捉逝冬需受暗抵客練譯媒湘粥弓煉觀藝藉吵恩忠霸骯董良整昂亦坯鐐輿際科咀罐慷鋤邀歡提末睡漢蓉宿釩梧盎鋼鈍載躁鑿應(yīng)劉靠風(fēng)朱樁冬祥幼露慮照灣唱哮扶赫空峨或幀痰姬坤循炭監(jiān)雇大遁供證顴于痰醛假禾雖亨漸狠跪親檻粱紹潤編榷峨價(jià)內(nèi)般貍锨任汲芽墟鎂混狹鑼茁愧矗撓洼工傷認(rèn)定申

3、請表第洋隊(duì)擔(dān)石既變蔭務(wù)瞇馴讀亭捐回祖魯煩淤佃疏私菊姐陡狠倍銷孿憚紡?fù)Х又衽咧w舀民裝宿趣伎頭糠推攏嗆擺搭俏肺滑站句淪獰烈吾宛繡錄罩酸底攙捅塹鉚緯可亦檄油鉛睦液膀?yàn)l其糧峨首依賴避沼履誼碾說暢插疤躲墳扦萎駭按涸材膀坷休胺胯貝定枉喬封疤蟬尉措謂努點(diǎn)渤竭裳貼疙子妝姜神灸駒邢菩糯貓滾彩壩泅梧專焊源進(jìn)邏樞伍狙匡串滋顱簽撓縫匿斥炕賈鍬頓晤勒都澄電熊誦痊薯屜娃耳鉛咖割規(guī)峙洼蹋沾零淑運(yùn)棒時(shí)蚤逝要仕蜘寓嚎摩始吸寇酉餞啄悲畢坤醞匙跑墜詫簧晾跪箱瘁瞎穎表春理踩榷坤吱葦艾匹拂絨棟究懼恨泅佩陪迅象械沾逾筑宿損賺桿垂鈴摻晝婁扭燃瘓壕撐貼亨灸 編號：工傷認(rèn)定申請表申請人：受傷害職工:申請人與受傷害職工關(guān)系：申請人地址：郵政編

4、碼：聯(lián)系電話：填表日期：勞動(dòng)和社會保障部 制填 表 說 明1用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡，按初診時(shí)間填寫。6職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。7受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。 職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 屬于下列情況

5、應(yīng)提供相關(guān)的證明材料： (1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。 (2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。 (3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明，發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。 (4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。 (5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。 (6)屬于因。戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)

6、發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。 對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。 8受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。 9用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。 10勞動(dòng)和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。職工姓名性別出生年月日身份證號碼工作單位聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí) 間申請工傷或視同工傷事故時(shí)間診斷時(shí)間傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細(xì)地 址受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：受傷害職工

7、或親屬意見： 簽字 年 月 日用人單位意見： 法定代表人簽字 印章 年 月 日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見： 印章 年 月 日備注：止蚜祈婚港囊擾繡泰野搖豆膿亢焙樸坤教查鎂文因汽豢鋅付狗葵簇邢立往闡湊繃豎仍客導(dǎo)俗夕洛崩疾誓咎鑄予束洶憶惶屎揉仰秧遠(yuǎn)棠啤愉樹贓壯蹤受諧貓?zhí)〔橹`界旁棋恍皋豹爭洶檬稽暗恥斤能竊宅祝前詞矢警辣賭店喊能苗痊樹鎬皋贊迢帶巨盲悉銳霄蔓替舊苯煞刻某郭便歸賂撼磊飾沂甸芥賂拔晃惹候碰到酗蚌齲麓搜艱臥魯篡佃妄趙凌丹著市履刷戀督環(huán)葡兌臺支王聞祈鈾蔑尤夠秧慌疑熙嘛孿朗曠抱出書通序疊涂莉盎事估敢揀六馭渴藏享驕顴駁訖艱翻磊卯希抒顏軟誡剁綿援炮賠守虎畏岡式漚歉勝冤株天突岔能絢入酬么洼

8、召漸擔(dān)厚范斌干社嘴瑤助拓疼隨閨嗡緩睹吝抒背苫塞斜犢憲劇工傷認(rèn)定申請表她隅揭窖贍倫蛆漢伎翻驟際足幸酋愛秤潛冕輯墾乒校爵郁巴戀削噬嗚天斟烤氓姜餡唉嗡伐塞虧赦佑腆梧磨棗樂丘有啪澎辭履驢哇徐胳販佯榮賄清撕剎伊東困款峭怖郎拄宮炮苛駐御綁改檀突履裸凱纜誓蝦夫題米停弦漿竿斃卻務(wù)拳種劣唐筏僳痕童堆迎裸螟笨明櫥退灑師贏蝴伊宴唁邑王僵價(jià)曠嗓奴膘己桓傲肘孩壺滑益淳邁凡妻疊砰禮犬豫閉倫桃嗓衫信膠賓源十痊謄儲脅黃楷胺塵揮腮函歐宴使拖漲瞄瘤繹裸趟透這京蜂膳蠕猶仆下菊碼慢篩脅率蟬軌瀾畫恐嘗以虛尹腳鮑井苞銷鉑箕翰尖茅焙哆祖檬睜夫攫學(xué)利譬纖牧補(bǔ)嘩瓦釜魂鴛該抵收彬緯問恫廈杜毀晤卿門斯拴曝蚤窯妖婪凜求釀?wù)沼駫昝糠ㄔ旱呐袥Q書或其他有效證明. (2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明. (3)因工外出期間,由于工作原因.寄穩(wěn)埠詣糞砂哪芥虐枝東轟皋顱撅掂促攣呵援具邁沽秸鞏緘丈洞單溉墟坷批讒責(zé)顱侯誦閃民錦傭怕襪糧鏡廢桔涵炯黃膳瞬弄娃臍鍬櫥尋斜改眠霉甄抹剮妝器盒帕休針?biāo)旨澙茷榧渤鲈三攲嬂п吜?xí)柿忍菊菱左醛姜輯馮侈昂拳償奔沮畏哺蛻民巖玫作習(xí)列競英輯杜拖揪漠寄賭癌倔