合作協(xié)議第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院新橋醫(yī)院

1、愛佑慈善基金申請必知貴家長：填表前，請認真詳閱如下內(nèi)容，必須完整填寫申請資料，否則無法獲得資助，后果自己承擔：、申請流程自愿申請必須術(shù)前提交完整的申請資料進行手術(shù)出院當天先確認是否資助，再辦理出院手續(xù)。二、需提交的資料1. 申請表最遲術(shù)前1天提交（必須每項按要求填寫完整?。?；2. 蓋章頁必須原件 （僅此頁可術(shù)后兩天提交）；3. 必須完整提交家庭成員（家庭成員為生活在一起的全部人員）戶口本、身份證復印件一份；4. 必須提交患兒彩超復印件（他院彩超也可）注：基金會審核非常嚴格，已有很多患兒家庭因沒按要求認真、詳細填寫資料，未能獲得資助，請 申請家庭予以重視。只有一次申請機會！三、補充說明1. 宗旨

2、：幫助困難兒童及家庭；2. 術(shù)后申請不予資助，請注意申請時間;3. 患兒出院當日到資料室照相;4. 出院時，持“診斷證明”及“最后一天費用清單”到資料室確認是否資助，后辦理出院手續(xù);四、請配合1該項目是我院、我科為在心外科手術(shù)的貧困先心患兒（未滿 15周歲）申請的一項慈善救助項目，以減 少患兒家庭經(jīng)濟負擔。請存感恩之心，請配合我們的醫(yī)護工作。2. 集中辦理申請及咨詢時間：（周周五）上午 9:30-11:30 ;下午 16:00-18:00（為使工作人員審核、提交、辦理申請，請嚴格按時間段咨詢。謝謝您的配合?。?. 專人負責，請勿擾他人；4. 是否資助，由慈善基金會審核決定。（申請地址：二住院部

3、心外科六樓資料）愛佑慈善基金會孤貧先心病患兒手術(shù)治療項目資助申請書愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目組:我是（患兒姓名）的監(jiān)護人。該兒童患有先天性心血管病，因家庭經(jīng)濟收入較低，無力承擔全部手術(shù)費用，現(xiàn)向愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目 組申請資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。作為監(jiān)護人，我們充分了解先天性心血管病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定 性及各種風險，并已做好認定手術(shù)方案及承擔手術(shù)風險和后果的準備。我們承諾按 照項目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道，愛佑慈善基 金會只在手術(shù)費用上給予我們資助，不承擔手術(shù)效果、手術(shù)風險等方面的責任，任 何醫(yī)患之間的法

4、律糾紛將由定點醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該項目，愛佑慈善基金會可以在報刊、雜志、書籍、 電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并 將積極配合項目的宣傳活動。 此外，我們同意將患兒病歷等相關(guān)文件提供給愛佑慈 善基金會，以供其詳細了解患兒的病情、手術(shù)及康復狀況。監(jiān)護人：（簽字）20年 月 日 本申請書的遞交并不代表已經(jīng)獲得項目救助， 請患兒家長務(wù)必在出院前與醫(yī)院項目聯(lián)系人確認是否獲得資助。提前將申請表交到醫(yī)院的患兒，入院時請與醫(yī)院項目 負責人聯(lián)系，告知患兒已入院，否則無法予以資助。該項目申請不收取任何費用。如審核通過，救助款將直接撥付到醫(yī)院

5、?；?兒 日 常 生 活 昭 八、 片全 家 合 影 昭 八、 片備注：全家合影照片最好是在自家住房前的合影（此頁是必填項）愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目資助申請審核評估表基礎(chǔ)資料（手寫）患者姓名性別民族患兒照片粘 貼處或提供 一張患兒近 期生活照出生年月日家庭住宅電話患兒身份證號移動電話（必填兩個當?shù)?電話）父親母親爺爺或奶奶其他親戚所在省所在市所屬縣詳細地址監(jiān)護人姓名與患者 關(guān)系戶籍 類型城鎮(zhèn)戶口農(nóng)村戶口監(jiān)護人 身份證號碼家庭成員（請?zhí)峁┟總€成員的戶口本、身份證復印件）姓名與患兒關(guān)系年齡文化程度職業(yè)家庭年總收入當?shù)厝司晔杖雮渥ⅲ郝殬I(yè)（工人、職員、教師、公務(wù)員、個體工商戶、務(wù)農(nóng)、外出打工、

6、無業(yè)、無勞動能力、其它） 本人保證上述資料正確無誤，并愿意承擔因虛報而引起的法律責任。申請人簽字：申請時間：年 月 日家庭情況簡介家庭情況簡介部分由患兒的監(jiān)護人書寫，需詳細提供家庭的經(jīng)濟收入來源和費用支出情況，并簽字。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫的完整程度，將直接影響審核結(jié)果?；厩闆r：家庭住房情況有房產(chǎn)土坯房磚瓦房其它面積平方米購/建房時間：年間租房面積：平方米月租金：元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具拖拉機 水稻收割機 插秧機其它主要交通工具家庭經(jīng)濟收入來源：（按實際情況選擇填寫）1）固定職業(yè)收入：姓名+工作單位+職務(wù)+月收入2）農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名

7、稱+每畝年收入3）畜牧業(yè)收入：家畜品種+數(shù)量+年收入4）打零工收入：姓名+工種+年工作時長（單位：月）+年收入家庭支出情況介紹：（按實際情況選擇填寫）1）家庭成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養(yǎng)的親屬，列明病種及花費）：2）家庭重大變故情況介紹（時間、事件、花費金額）：3）家庭條件自述（請描述家庭真實情況，例如：孩子上學、老人撫養(yǎng)、有無外債情 況等）：4）造成家庭經(jīng)濟困難的其它原因：本人保證以上資料正確無誤 , 如提供虛假信息則自動放棄本次申請?；純杭覍俸炞郑ㄐ柁羰钟。捍P人簽字（如有代筆人簽此處）：注：農(nóng)村患兒，一名證明人必須為村干部（如村支書、村主任、村婦聯(lián)干部等）； 城鎮(zhèn)患兒，一名證明人必須為所在地居委會工作人員；父母外出務(wù)工，一名證明人 必須為常聯(lián)系的工友。證明人簽名： 電話：身份證： 地址：證明人簽名： 電話：身份證： 地址：證明人簽名： 電話：身份證： 地址：村委會電話：工作單位人事部門電話： 村委會、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核意見（農(nóng)村患兒）：村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 政府審核意見（家庭情況是否屬實）20 年 月 日 （蓋章） 村委會電話（必填）：20年 月 日（蓋章） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府電話（必填）：居委會、街道辦事處審核意見（城鎮(zhèn)患兒）居委會、街道 辦事