病史檢查報(bào)告

1、編號(hào)病案號(hào)&診療小組XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性別與年齡診斷與入出院日期缺 陷 內(nèi) 容 與 扣 分 緣 由扣分折合100分簡(jiǎn)要?dú)w納綜合與整改建議1 張新潮徐吉顏冰珊 沈國(guó)兵主訴描述有缺陷：與現(xiàn)病史不符合三級(jí)查房雷同現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷有關(guān)的陰性資料醫(yī)囑修改不規(guī)范：沒(méi)用紅筆劃掉、簽名檢查結(jié)果病程未完整記錄-6-12-5-3-6合計(jì)-3294.72熊敏蔡國(guó)平陳方毅高巖峰主訴描述有缺陷術(shù)前小結(jié)有缺陷現(xiàn)病史不規(guī)范：缺乏有鑒別診斷有關(guān)的陰性資料護(hù)理記錄修改不規(guī)范：沒(méi)用紅筆劃掉、簽名三級(jí)查房雷同-6-5-5-3-12合計(jì)-3194.83陸雪強(qiáng)陳卓朱龍二前列腺增生首頁(yè)修改不規(guī)范現(xiàn)病史不規(guī)范手術(shù)記錄

2、有缺陷檢查結(jié)果未記錄-3-5-3-6合計(jì)-1797.24沈贊醫(yī)囑修改不規(guī)范：沒(méi)用紅筆劃掉、簽名現(xiàn)病史供述者未簽字主治醫(yī)師未簽名三級(jí)查房雷同檢查結(jié)果未記錄-3-5-6-12-6合計(jì)-3294.75顧華英醫(yī)囑修改不規(guī)范：沒(méi)用紅筆劃掉、簽名主訴現(xiàn)病史描述不合檢查結(jié)果記錄不完整-6-5-6合計(jì)-1797.267章勇黃安中陳江孫榮勛張大偉消化性潰瘍穿孔肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后病程記錄有缺陷：引流液顏色未記錄術(shù)前小結(jié)、討論有缺陷：過(guò)于簡(jiǎn)單醫(yī)囑修改不規(guī)范：沒(méi)用紅筆劃掉、簽名現(xiàn)病史不規(guī)范：缺乏有鑒別診斷有關(guān)的陰性資料病程記錄與檢查結(jié)果不符合：化驗(yàn)黃疸指數(shù)高、記錄無(wú)黃疸醫(yī)囑修改不規(guī)范：沒(méi)用紅筆劃掉、簽名-3-6-3合計(jì)

3、-12-5-6-3合計(jì)-149897.7請(qǐng)被查機(jī)構(gòu)確認(rèn)所查病案號(hào)：、 簽名：XXXXXX 日期： XXXX 年 X 月 X 日以上為終末病案編號(hào)病案號(hào)&診療小組XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性別與年齡診斷與入出院日期缺 陷 內(nèi) 容 與 扣 分 緣 由扣分折合100分簡(jiǎn)要?dú)w納綜合與整改建議1于偉曾林文 浦金昌腹股溝疝首頁(yè)診斷有缺陷：疝沒(méi)分左右鑒別診斷有缺陷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有缺項(xiàng)手術(shù)記錄有缺陷:手術(shù)名稱(chēng)不規(guī)范檢查結(jié)果記錄不完善-6-6-2-2-3合計(jì)-1996.82孔祥東耿金宏沈聞腹股溝疝首頁(yè)診斷有缺陷：疝沒(méi)分左右缺主任醫(yī)師查封錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有缺項(xiàng)手術(shù)記錄有缺陷:手術(shù)名稱(chēng)不規(guī)范檢查結(jié)果記錄不完善

4、-6-12-2-2-3合計(jì)-2595.83袁紹峰沈建良孔祥東張悠菁腹股溝疝首頁(yè)診斷有缺陷：疝沒(méi)分左右鑒別診斷有缺陷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有缺項(xiàng)手術(shù)記錄有缺陷:手術(shù)名稱(chēng)不規(guī)范檢查結(jié)果記錄不完善-6-6-2-2-3合計(jì)-1996.84無(wú)鳴龔建鳴潘杏梅膽囊結(jié)石首頁(yè)填寫(xiě)缺項(xiàng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有缺項(xiàng)檢查結(jié)果記錄不完善委托書(shū)不全病理缺記錄現(xiàn)病史不規(guī)范：缺乏有鑒別診斷有關(guān)的陰性資料-2-2-3-5-6-5合計(jì)-2396.1請(qǐng)被查機(jī)構(gòu)確認(rèn)所查病案號(hào)：、 簽名：XXXXXX 日期： XXXX 年 X 月 X 日編號(hào)病案號(hào)&診療小組XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性別與年齡診斷與入出院日期缺 陷 內(nèi) 容 與 扣 分 緣 由扣

5、分折合100分簡(jiǎn)要?dú)w納綜合與整改建議1J593李文杰朱聞 竺銘剛精神分裂癥偏執(zhí)型出院記錄缺項(xiàng)告知書(shū)填寫(xiě)不全階段小結(jié)時(shí)間超2天-6-5-5合計(jì)-1697.32J635施小平朱聞陸紀(jì)妹中度抑郁癥精神評(píng)估記錄有缺陷：是否合作、效果未做評(píng)價(jià)告知書(shū)填寫(xiě)不全-10-5合計(jì)-1597.53J617施小平戎董陸曉精神分裂癥偏執(zhí)型SANS測(cè)驗(yàn)報(bào)告缺醫(yī)師簽名精神評(píng)估記錄有缺陷：是否合作、效果未做評(píng)價(jià)告知書(shū)填寫(xiě)不全-3-10-5合計(jì)-1897請(qǐng)被查機(jī)構(gòu)確認(rèn)所查病案號(hào)：、 簽名：XXXXXX 日期： XXXX 年 X 月 X 日編號(hào)病案號(hào)&診療小組XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性別與年齡診斷與入出院日期缺 陷

6、內(nèi) 容 與 扣 分 緣 由扣分折合100分簡(jiǎn)要?dú)w納綜合與整改建議111579俞方軍孫書(shū)明潘偉彪陳秀根腦出血后遺癥現(xiàn)病史特點(diǎn)和變化記錄不詳三級(jí)查房雷同-5-12合計(jì)-1797.2211605俞方軍孫書(shū)明金杰峰楊小明腦動(dòng)脈供血不足現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷有關(guān)的陰性資料醫(yī)囑修改不規(guī)范：沒(méi)用紅筆劃掉、簽名三級(jí)查房雷同-5-3-12合計(jì)-2096.7311610俞方軍孫書(shū)明潘偉彪黃水生癲癇腦動(dòng)脈供血不足現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷有關(guān)的陰性資料三級(jí)查房雷同告知書(shū)填寫(xiě)不全-5-12-5合計(jì)-2096.7請(qǐng)被查機(jī)構(gòu)確認(rèn)所查病案號(hào)： 簽名：XXXXXX 日期： XXXX 年 X 月 X 日編號(hào)病案號(hào)&診療小組XXXX:X

7、XX/XXX/XXX姓名性別與年齡診斷與入出院日期缺 陷 內(nèi) 容 與 扣 分 緣 由扣分折合100分簡(jiǎn)要?dú)w納綜合與整改建議114135何海英戈輝琴沈明寶肺炎首頁(yè)診斷有缺陷三級(jí)查房雷同醫(yī)囑修改不規(guī)范：沒(méi)用紅筆劃掉、簽名-6-12-3合計(jì)-2196.5214055何海英戈輝琴?gòu)埍埿穆墒СＨ?jí)查房雷同現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷有關(guān)的陰性資料告知書(shū)填寫(xiě)不全檢查結(jié)果記錄不完善-12-5-5-3合計(jì)-2595814130戚珍華戈輝琴周阿法慢支炎急性發(fā)作首頁(yè)小結(jié)診斷不合三級(jí)查房雷同告知書(shū)填寫(xiě)不全-12-12-3合計(jì)-2795.5請(qǐng)被查機(jī)構(gòu)確認(rèn)所查病案號(hào)： 簽名：XXXXXX 日期： XXXX 年 X 月 X 日

8、編號(hào)病案號(hào)&診療小組XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性別與年齡診斷與入出院日期缺 陷 內(nèi) 容 與 扣 分 緣 由扣分折合100分簡(jiǎn)要?dú)w納綜合與整改建議1沈建楊紅妹王雪華腦動(dòng)脈供血不足首頁(yè)無(wú)簽名三級(jí)查房雷同現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷有關(guān)的陰性資料告知書(shū)、委托書(shū)填寫(xiě)不全-9-12-5-6合計(jì)-3294.72沈建楊紅妹施金芳肺炎首頁(yè)無(wú)簽名三級(jí)查房雷同告知書(shū)填寫(xiě)不全醫(yī)囑修改不規(guī)范：沒(méi)用紅筆劃掉、簽名-9-12-3-3合計(jì)-2795.5沈建吳鳳仙腦動(dòng)脈供血不足首頁(yè)無(wú)簽名三級(jí)查房雷同告知書(shū)填寫(xiě)不全有醫(yī)囑無(wú)報(bào)告-9-12-3-6合計(jì)-3095請(qǐng)被查機(jī)構(gòu)確認(rèn)所查病案號(hào)： 簽名：XXXXXX 日期： XXXX 年

9、 X 月 X 日編號(hào)病案號(hào)&診療小組XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性別與年齡診斷與入出院日期缺 陷 內(nèi) 容 與 扣 分 緣 由扣分折合100分簡(jiǎn)要?dú)w納綜合與整改建議12014-143戚玉勤邱忠強(qiáng)金云寶肺炎高血壓腦梗后遺癥首頁(yè)診斷未分門(mén)急診首頁(yè)未簽名既往史、現(xiàn)病史修改不規(guī)范-3-9-6合計(jì)-18-189722014-122戚玉勤唐理軍郁岳良慢支炎肺氣腫肺心病首頁(yè)診斷未分門(mén)急診首頁(yè)未簽名主訴不規(guī)范現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷意義的陰性癥狀-3-9-3-3合計(jì)-189732014-176戚玉勤齊玨敏沈永林冠心病心律失常首頁(yè)診斷未分門(mén)急診首頁(yè)未簽名現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷意義的陰性癥狀-3-9-3合計(jì)-15

10、97.542014-223戚玉勤邱忠強(qiáng)丁來(lái)寶慢支炎肺氣腫肺心病心律失常護(hù)理診斷與臨床診斷不符現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷意義的陰性癥狀-6-6合計(jì)-129852014-217戚玉勤許晟強(qiáng)彭秋林肺炎現(xiàn)病史文字錯(cuò)誤現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷意義的陰性癥狀-3-6合計(jì)-998.564014-215戚玉勤陳敏華顧仲輝慢支炎肺氣腫高血壓糖尿病主訴不規(guī)范現(xiàn)病史缺乏有鑒別診斷意義的陰性癥狀-3-6合計(jì)-998.5請(qǐng)被查機(jī)構(gòu)確認(rèn)所查病案號(hào)：、 簽名：XXXXXX 日期： XXXX 年 X 月 X 日編號(hào)病案號(hào)&診療小組XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性別與年齡診斷與入出院日期缺 陷 內(nèi) 容 與 扣 分 緣 由扣分折合100分簡(jiǎn)要?dú)w納綜合與整改建議1潘彩華張玉英李良軍腦梗后遺癥高血壓主任、主治查房鑒別診斷雷同告知書(shū)銷(xiāo)項(xiàng)不全會(huì)診記錄不及時(shí)每周主任查房記錄多次超時(shí)-6-3-3-18合計(jì)-30952李偉峰周義彬沈勇楊巧書(shū)股骨粗隆骨折慢支炎高血壓糖尿病首頁(yè)與出院小結(jié)診斷不符告知書(shū)銷(xiāo)項(xiàng)不全每周主任查房記錄多次超時(shí)主任、主治查房鑒別診斷雷同醫(yī)囑修改未注明時(shí)間-9-3-15-6-3合計(jì)-36943李偉峰王曉紅沈勇宋永良腦梗后遺癥高血壓冠心病糖尿病癡呆三級(jí)查房鑒別診斷雷同告知書(shū)銷(xiāo)項(xiàng)不全每周主任查房記錄多次超時(shí)-9-3-15合計(jì)-2795.54潘彩華張玉英彭愛(ài)君張若紅小腦萎縮高血壓糖尿病首次、主治查