《水運工程施工監(jiān)理規(guī)范》監(jiān)理、施工用表

1、表A.0.1總監(jiān)理工程師任命通知書 編號： 致：（建設(shè)單位） 根據(jù)合同文件規(guī)定，茲任命（身份證號： ， 執(zhí)業(yè)資格證書號：）為我公司承監(jiān)的（項目名稱，應(yīng)與施工監(jiān)理合同 的工程名稱一致）項目總監(jiān)理工程師，代表我公司履行施工監(jiān)理合同，全面主持項目監(jiān) 理機構(gòu)工作。 附件： 1 身份證復(fù)印件； 2 執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件； 3 合同要求的其他證件復(fù)印件 監(jiān)理單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）：日期： 抄送 注：本表由監(jiān)理單位簽發(fā)， 一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份，抄送項目質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)、 施工單位各一份。 表A.0.2 工程開工令 工程名稱： 編號: 致：（施工單位） 我方已對你方報送的工程開工報審表（編

2、號：）進行了審查，本工程已具備施 工合同約定的開工條件，現(xiàn)同意你方開始施工，開工日期為：年 月 日。 總監(jiān)理工程師（簽字）：.日期： 抄送 注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設(shè)單位一份。 表A.0.3監(jiān)理通知單 工程名稱：編號: 致：（施工單位） 事由： 具體內(nèi)容如下： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 抄送 注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設(shè)單位一份。 表A.0.4監(jiān)理日志 工程名稱：編號： 日期 天氣情況 主要施工情況 主要監(jiān)理工作 問題及處理的情況 其他說明事項 記錄人（簽字） 審閱（簽字） 注：本表由總監(jiān)理工程師指派專業(yè)監(jiān)理

3、工程師填寫，按月裝訂成冊，總監(jiān)理工程師或總監(jiān)理 工程師代表審閱。 表A.0.5旁站記錄表 工程名稱： 編號: 日期 天氣情況 施工區(qū)段 旁站部位或工序 旁站開始時間 旁站結(jié)束時間 施工情況簡述 監(jiān)理工作簡述 主要數(shù)據(jù)記錄 問題及處理情況 旁站監(jiān)理人員 （簽字） 審閱 （簽字） 注： 本表由旁站監(jiān)理人員填寫，主管專業(yè)監(jiān)理工程師審閱， 表A.0.6工程暫停令 工程名稱：編號: 致：（施工單位） 由于 的原因，現(xiàn)要求你方必須于年 月曰時起，對本工程的（單位、分部、分 項工程或部位、工序）實施暫停施工，并應(yīng)做好下列工作： 總監(jiān)理工程師（簽字）:日期： 抄送 工程名稱：編號: 致：（建設(shè)單位或有關(guān)主管部

4、門） 由（施工單位） 施工的工程，存在下列重大安全/質(zhì)量隱患： 。 我單位已于年 月 日簽發(fā)監(jiān)理通知單（編號：）/工程暫停令（編號：） 要求施工單位整改，但施工單位拒不執(zhí)行監(jiān)理指令。 特此報告。 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 抄送 抄送施工單位、相關(guān)單位各一份。 表A.0.8 工程復(fù)工令 工程名稱：編號： 致：（施工單位） 鑒于工程暫停令（編號：）中所述的停工因素已經(jīng)消除，現(xiàn)通知你方于 年月日時起，可對工程恢復(fù)施工。 附件：工程復(fù)工報審表。 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 抄送 工程名稱：編號： 致：（施工單位） 根據(jù)施工合同約定，經(jīng)審核工程款支付報審表（編號： ）,扣除相關(guān)款 項后，同意支付該

5、款項共計： （大寫）：； （小寫）：。 詳細(xì)款項如下： 附件：工程款支付報審表及附件。 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 抄送 注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設(shè)單位一份。 工程名稱：編號: 序 號 檢查項目 檢查情況 1 安全生產(chǎn)許可證，施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人、專 職安全生產(chǎn)管理人員證書和專職安全生產(chǎn)管理人員配備數(shù)量 2 特種作業(yè)人員資格證書 3 項目施工安全生產(chǎn)管理機構(gòu) 4 安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度及安全生產(chǎn)技術(shù) 交底制度 5 安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程 6 施工現(xiàn)場消防安全責(zé)任制度 7 安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場臨時用電方案，危險性較大的

6、工程 專項施工方案 8 施工起重機械和整體提升式腳手架、滑模爬模、架橋機等自 行式架設(shè)設(shè)施的驗收登記 9 安全防護設(shè)施、安全防護用具和服裝 10 意外傷害保險 11 生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案 12 其他 檢查結(jié)論： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 日期 天氣情況 施工安全管理情況 安全監(jiān)理工作情況 此處主要填寫： 1.安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨笇彶榍闆r； 2 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底的檢查情況； 3.遵守安全法律、法規(guī)和安全制度及措施落實的檢查情況； 4 執(zhí)行政府主管部門或建設(shè)單位的安全生產(chǎn)指令的檢查情況； 5安全防護用具、機械設(shè)備、施工機具和配件、消防、施工用電、危險性較大的 工程等安全方

7、面的巡視情況 問題及處理情況 安全監(jiān)理 工程師（簽字） 審閱（簽字） 注：本表由安全監(jiān)理工程師填寫，按月裝訂成冊，總監(jiān)理工程師或總監(jiān)理工程師代表審閱。 序 號 檢查項目 檢查情況 1 施工環(huán)境保護責(zé)任人到崗情況 2 施工環(huán)境保護組織機構(gòu)及人員崗位職責(zé) 3 施工環(huán)境保護管理制度 4 施工環(huán)境保護教育培訓(xùn)記錄及交底記錄 5 施工組織設(shè)計及施工環(huán)境保護方案 6 施工環(huán)境保護措施落實情況 7 其他 檢查結(jié)論： 總監(jiān)理工程師（簽字）:日期： 施工單位通過（費用索賠報審表及編號）向建設(shè)單位提出的費用索賠，項目監(jiān)理機構(gòu)已依據(jù)合 同相關(guān)條款對施工單位提出的索賠進行了審核，經(jīng)與建設(shè)單位、施工單位充分協(xié)商，建設(shè)單

8、位和施 工單位就最終索賠金額達成一致，該索賠金額確定為： （大寫）：元； （小寫）：元。 附件： 1 依據(jù)的合同條款； 2.確定的索賠金額及依據(jù)。 建設(shè)單位（蓋章）： 建設(shè)單位代表（簽字）： 日期： 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師（簽字）: 日期： 注：本表由項目監(jiān)理機構(gòu)填寫， 一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。 致：（施工單位或建設(shè)單位） 事由： 具體內(nèi)容如下: 總監(jiān)理工程師：日期： 抄送 注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式多份，施工單位或建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份，抄送相 關(guān)單位一份。 工程名稱：編號： 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位） 根據(jù)施

9、工招投標(biāo)文件及施工合同文件，我方現(xiàn)場主要管理人員已進場，施工項目組織機構(gòu)已組 建完畢，現(xiàn)把項目組織機構(gòu)及人員資格情況上報，請予以審批。 附件： 1 項目組織機構(gòu)及項目負(fù)責(zé)人任命函； 2 項目組織機構(gòu)框圖； 3 現(xiàn)場主要管理人員分工； 4 相關(guān)人員資格證明材料復(fù)印件。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審核意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位代表（簽字）：日期： 注：本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位） 我方已完成工程施工組織設(shè)計/施工方案的編制, 并按規(guī)定完成了我方相關(guān)審批手續(xù)，請予以審批。 附件：

10、1 施工組織設(shè)計份； 2 .施工方案份。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審核意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位代表（簽字）： 日期： 注： 本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位） 經(jīng)審查，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的 資質(zhì)和能力，可以保證工程按合冋文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。分包后，我方仍承擔(dān)本工程承包合冋的 全部責(zé)任，請予以審批。分包工程的具體情況如下表所示： 分包工程名稱 擬分包工程合同額（萬元） 占工程總承包合同額的比例（%） 合計 附件：（在“”內(nèi)畫“/ 確認(rèn)，否則畫“X”） 1

11、 分包單位資質(zhì)證明：營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；口 企業(yè)資質(zhì)證書； 有關(guān)許可證?？?2. 分包單位業(yè)績考察材料：企業(yè)介紹；口 近五年承接主要工程介紹；口 企業(yè)主要人員履歷表； 項目負(fù)責(zé)人履歷表及相關(guān)證明?？?3. 總承包單位對分包單位的管理制度?？?施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審核意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位代表（簽字）：日期： 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位） 我方承擔(dān)的工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備了開工條件，申請于 年月_日開工，請予以審批。 附件：證明文件。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審核意見：

12、經(jīng)審核，申請開工的工程（在“”內(nèi)畫確認(rèn)，否則畫“x”） 1設(shè)計交底和圖紙會審已完成； 2. 施工組織設(shè)計已審批；口 3. 測量控制網(wǎng)、施工基線和水準(zhǔn)點已核驗合格；口 4施工單位現(xiàn)場管理人員已到位，設(shè)備、施工人員等已按需進場，必要的工程材料已落實；口 5.進場道路及水、電、通信等已滿足開工要求； 6現(xiàn)場質(zhì)量、安全生產(chǎn)和施工環(huán)境保護管理體系已通過項目監(jiān)理機構(gòu)審核； 7已取得有關(guān)主管部門的施工許可?？?其他事項如下： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位代表（簽字）： 日期： 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方承擔(dān)的分項工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備了開工條件，申請 于年_月_日開工，

13、請予以審批。 附件：證明文件。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 經(jīng)審核，申請開工的分項工程（在“”內(nèi)畫“/ 確認(rèn)，否則畫“x”） 1施工方案或?qū)ｍ検┕し桨敢褜徍撕炚J(rèn)；口 2.管理人員已到位；口 3 勞動力按計劃已進場；口 4. 船舶、機械設(shè)備及儀器已準(zhǔn)備齊全；口 5. 必要的施工材料已備齊；口 6. 上道工序已驗收合格?？?其他事項如下： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審批意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 表B.0.6施工控制測量成果報驗表 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成的施工控制測量，經(jīng)自檢合格，請予以審查。 附件： 1. 施工控制測量依據(jù)資料； 2.

14、施工控制測量成果報告 （主要內(nèi)容應(yīng)包括：內(nèi)業(yè)計算書、測量儀器的檢定證明材料、 測量人員崗位資格證明材料）； 3施工控制測量的驗收資料。 施工單位（蓋章）： 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 表B.0.7材料/構(gòu)配件/設(shè)備報驗表 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)） 下表所列工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備經(jīng)檢驗，符合設(shè)計及有關(guān)規(guī)范要求，請批準(zhǔn)使用。 名稱 規(guī)格 單位 數(shù)量 生產(chǎn)廠家 復(fù)試單/檢驗單編號 附件： 1 出廠合格證份； 2 .復(fù)試/檢驗單份； 3 其他份。 施工單位（蓋章）： 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審批意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

15、致：（項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方在接到監(jiān)理通知單（編號：）后，已按要求完成相關(guān)工作，請予以復(fù)查。具 體情況說明如下： 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)復(fù)查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）:日期： 總監(jiān)理工程師（簽字）:日期： 抄送 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位） 根據(jù)工程暫停令（編號： ）要求，我方暫停了 施工，并已按 工程暫停令的要求完成了各項整改工作，自查符合要求，現(xiàn)已滿足復(fù)工條件， 我方申請于年 月 日復(fù)工，請予以審批。 附件：具備復(fù)工條件的材料。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審核意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）: 日期： 建設(shè)單位審批意

16、見： 建設(shè)單位代表（簽字）： 日期： 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成隱蔽工程，并經(jīng)自檢合格，請于年 月 日 時前 予以驗收。 附件：隱蔽工程驗收記錄份。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)驗收意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成檢驗批/分項工程，并經(jīng)自檢合格，報請驗收。 附件： 1 分項工程質(zhì)量檢驗記錄表 份； 2 .檢驗批質(zhì)量檢驗記錄表份； 3 .隱蔽工程驗收記錄份； 4 .其他份。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)驗收意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成分部工程，

17、并經(jīng)自檢合格，報請驗收。 附件： 1 分部工程質(zhì)量檢驗記錄 份； 2 其他份。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)驗收意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位） 我方已完成工程，經(jīng)自檢，工程質(zhì)量合格，具備交工驗收條件，現(xiàn)申請 組織交工驗收，請予以審批。 附件： 1. 工程驗收與質(zhì)量檢驗記錄； 2 .工程質(zhì)量控制資料核查記錄； 3. 工程觀感質(zhì)量評價表； 4. 工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄； 5. 施工總結(jié)； 6. 其他。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審核意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 建設(shè)

18、單位審批意見： 建設(shè)單位代表（簽字）： 日期： 表B0.14施工進度計劃（調(diào)整）報審表 工程名稱： 編號： 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位） 我方已完成 工程施工進度計劃編制 /調(diào)整，請予以審批。 附件： 1.施工進度計劃編制 /調(diào)整說明； 2.施工進度計劃表； 3資金使用計劃； 4形象進度示意圖。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審核意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位代表（簽字）： 日期： 工程名稱： 編號： 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位） 我方已完成 工作，按施工合同的約定, 建設(shè)單位應(yīng)支付我方

19、工程款共計 （大寫）： ,（小寫）： 丿元。 請予以審批，并開具工程款支付證書。 附件： 1. 工程款支付申請表； 2. 工程款計算文件； 3工程款計算依據(jù)文件。 施工單位（蓋章） 項目負(fù)責(zé)人（簽字） :日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審核意見： 經(jīng)審核，應(yīng)支付施工單位的工程款共計（大寫）： （小寫）： 丿元。 附件： 1.工程款支付審核表； 2項目監(jiān)理機構(gòu)審核記錄。 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位代表（簽字）： 日期： 注：本表式份，建設(shè)、監(jiān)理、 施工單位各一份。 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位） 根據(jù)（建設(shè)單位文件、設(shè)計變更通知單及編號等）

20、明確的工程變更項目內(nèi)容，我方對實施該工 程變更報價如下，請予以審批。 附件： 1 報價說明； 2. 報價匯總表； 3. 工程量計算資料； 4單價分析表。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審核意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位代表（簽字）：日期： 表B.0.仃 大、中型施工機械和船舶設(shè)備進/退場報審表 工程名稱：編號: 致：（項目監(jiān)理機構(gòu)） 根據(jù)要求，我單位下表所列施工設(shè)備準(zhǔn)備年月日開始進/退場，請予以審批。 序號 設(shè)備名稱 設(shè)備型號 數(shù)量 進/退場日期 備注 附件： 1 檢驗合格證份；2 準(zhǔn)用證份； 3 檢驗報告份；4 其他份。 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)審批意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）:日期： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 致:（項目監(jiān)理機構(gòu)、設(shè)計單位、建設(shè)單位） 事由： 具體內(nèi)容如下： 施工單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 設(shè)計單位意見： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期： 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表（簽字）：日期： 注：本表一式多份，相關(guān)