臨床醫(yī)學(xué)論文-78例腹腔鏡脾切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

臨床醫(yī)學(xué)論文78例腹腔鏡脾切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理作者喬筱玲楊敏侯志燕劉考尚薔薇【關(guān)鍵詞】腹腔鏡脾切除圍手術(shù)期護(hù)理腹腔鏡脾切除術(shù)在臨床應(yīng)用中充分體現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦少，恢復(fù)快，美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，成為繼腹腔鏡膽囊切除之后，腹腔鏡器官切除手術(shù)的又一個(gè)成功典范。1994年11月至今，我院共施行各種徑路腹腔鏡脾切除術(shù)78例，其中包括腹腔鏡脾臟切除術(shù)（LAPAROSCOPICSPLENECTOMY,LS）53例，腹腔鏡輔助的脾切除術(shù)（LAPAROSCOPYASSISTEDSPLENECTOMY，LAS）18例以及手助腹腔鏡脾切除術(shù)（HANDASSISTEDLAPAROSCOPICSPLENECTOMY,HALS）7例，均取得了滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。1資料與方法本組78例中男29例，女49例。1845歲，平均285歲。術(shù)前確診為原發(fā)性血小板減少性紫癜（IDIOPATHICTHROMBOCYTOPENICPURPURA,ITP）56例，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（HEREDITARYSPHEROCYTOSIS,HS）12例，其中4例同時(shí)合并膽囊結(jié)石，血栓性血小板減少性紫癜（THROMBOTICTHROMBOCYTOPENICPURPURA,TTP）2例，溶血性貧血5例，肝硬化門脈高壓癥脾大、脾亢2例，多發(fā)性脾血管瘤1例。術(shù)前血小板（4060）109/L22例，（60100）109/L39例，100109/L17例。本組手術(shù)均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取頭高腳低位，左季肋區(qū)墊高30。術(shù)中氣腹壓力維持在1012MMHG。LS手術(shù)采用四孔法，切除的脾臟裝入標(biāo)本袋，粉碎后經(jīng)觀察孔取出。HALS手術(shù)手助切口（68CM）選在上腹正中線，觀察孔（10MM）位于臍緣左上方，主操作孔（10MM）位于臍水平左側(cè)鎖骨中線處，副操作孔（5MM）位于主操作孔外側(cè)或劍突下。脾臟標(biāo)本經(jīng)手助切口取出。78例患者中4例同時(shí)合并膽囊結(jié)石，術(shù)中同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾12例154，一并切除。必要時(shí)脾窩放置橡皮引流管1根。2結(jié)果78例手術(shù)均獲成功，無(wú)內(nèi)臟損傷、術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)開腹。LS皮下氣腫1例，肩背部酸痛3例，HALS手助切口感染1例，均治愈。LS平均手術(shù)時(shí)間160MIN，術(shù)中失血平均120ML，術(shù)后平均住院54D。LAS平均手術(shù)時(shí)間130MIN，術(shù)中平均失血80ML，術(shù)后平均住院76D。HALS平均手術(shù)時(shí)間150MIN，術(shù)中失血平均130ML。ITP患者術(shù)前術(shù)后血小板無(wú)明顯變化1例。其余患者出院前血小板上升至1550109/L。隨訪26個(gè)月，血小板維持在80300109/L，均無(wú)出血傾向。3圍手術(shù)期的觀察及護(hù)理31術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備311心理護(hù)理由于腹腔鏡脾切除術(shù)是一項(xiàng)新興技術(shù)，患者往往對(duì)手術(shù)方法、治療效果心存疑慮。因此術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)充分了解患者的心理狀態(tài),向患者講解手術(shù)的過(guò)程、方法、安全性及先進(jìn)性,并介紹與手術(shù)成功的患者進(jìn)行交流,消除患者的疑慮,減輕其恐懼心理。312評(píng)估患者的全身情況1了解患者的病史,配合做好各項(xiàng)專科疾病的術(shù)前檢查2術(shù)前血、尿常規(guī)、肝腎功能的實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線片和心電圖檢查,了解心肺功能有無(wú)異常,疑有心肺功能不全者應(yīng)做心肺功能檢查3術(shù)前應(yīng)特別重視凝血機(jī)制檢查,抽血查出、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等。在操作中注意采血量的準(zhǔn)確性及做好血標(biāo)本抗凝,保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。313血液制品及藥物準(zhǔn)備1血液系統(tǒng)疾病經(jīng)內(nèi)科治療后,血小板一般能升至50109/L以上,達(dá)到手術(shù)要求。對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效血小板明顯減少者30109/L,應(yīng)給予血小板或新鮮血,盡量使血小板上升至理想水平,減少手術(shù)滲血,增加手術(shù)和麻醉的安全性，值得注意的是血液制品應(yīng)于術(shù)前6H內(nèi)輸注，以避免脾臟對(duì)血細(xì)胞的過(guò)多破壞1；（2）ITP患者長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素,為防止發(fā)生腎上腺危象,術(shù)前一般不停用激素，常用強(qiáng)的松1030MG/D；（3）對(duì)免疫功能低下的患者,易發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素13D；（4）禁止使用抑制血小板功能的藥物,如阿司匹林、潘生丁、右旋糖苷等。314皮膚準(zhǔn)備腹腔鏡手術(shù)需在臍部或臍周穿刺，因此，既要徹底清除臍內(nèi)污垢，又要保證皮膚完好無(wú)損，否則易造成此處切口感染。我們一般采用肥皂水棉簽徹底清洗臍孔內(nèi)的污垢后，再用碘伏消毒。腹部備皮范圍同常規(guī)手術(shù)。315胃腸道準(zhǔn)備1為減少腸腔脹氣，囑患者術(shù)前忌食易產(chǎn)氣的豆類、奶類食品；2術(shù)前常規(guī)禁食12H、禁飲6H,以免手術(shù)中因惡心、嘔吐發(fā)生窒息及吸入性肺炎,還可防止術(shù)后腹脹；3術(shù)前插胃管,持續(xù)胃腸減壓,排空胃內(nèi)容物,減輕胃腸脹氣,以便更充分地暴露手術(shù)視野,防止術(shù)中穿刺誤傷；4腹脹明顯者術(shù)前給予肥皂水灌腸。316其他準(zhǔn)備1術(shù)前戒煙、酒,注意保暖,避免感冒,以減少呼吸道分泌物,防止術(shù)后肺部感染2術(shù)前留置尿管,排空尿液使膀胱空虛,以免術(shù)中損傷膀胱3術(shù)前晚適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物,保證患者充足的睡眠4術(shù)前半小時(shí)使用抗生素一次。32術(shù)后護(hù)理321評(píng)估患者術(shù)中情況與麻醉師認(rèn)真交接患者,全面細(xì)致的了解患者麻醉及手術(shù)方式、氣腹壓力及時(shí)間、術(shù)中出血、輸液、輸血及尿量等情況。詳細(xì)了解患者術(shù)中情況,有助于術(shù)后的病情觀察及護(hù)理。322病情觀察1術(shù)后24H心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度；吸氧35L/MIN；2觀察患者神志、意識(shí)、口唇、面色及末梢循環(huán)；3詢問(wèn)患者感覺(jué)，檢查腹部是否平軟,有無(wú)腹脹、腹痛、腹肌緊張,發(fā)現(xiàn)異常病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,妥善處理4準(zhǔn)確記錄尿量,24H后拔除尿管5術(shù)后每日監(jiān)測(cè)血常規(guī),發(fā)現(xiàn)血小板500109時(shí),及時(shí)通知醫(yī)師應(yīng)用抗凝藥物,防止血栓形成。323術(shù)后活動(dòng)及飲食指導(dǎo)患者麻醉未清醒時(shí)去枕平臥,頭偏向一側(cè),防止窒息；清醒后給予半臥位,利于滲出液吸收,動(dòng)員并協(xié)助患者翻身,促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,疼痛程度輕，手術(shù)當(dāng)日或次日即可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),以防止腸粘連、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后當(dāng)日禁食,術(shù)后12D肛門排氣后拔除胃管,如無(wú)腹脹嘔吐即可進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸改為半流質(zhì)，術(shù)后3D可進(jìn)普通飲食。324引流管護(hù)理及觀察妥善固定脾窩處引流管,避免引流管折疊、扭曲、受壓,保持通暢；每日消毒引流管周圍皮膚；嚴(yán)密觀察脾窩引流管引流液的量及性質(zhì),如每小時(shí)引流量超過(guò)100ML,應(yīng)考慮內(nèi)出血可能,立即通知醫(yī)師。23D后引流量減至每天20ML以內(nèi)時(shí)即可拔除引流管。325手術(shù)切口護(hù)理脾切除患者常有出血傾向,手術(shù)結(jié)束套管拔除后壓迫作用消失,若縫合止血不嚴(yán)密穿刺孔常有滲血。因此應(yīng)經(jīng)常查看各穿刺孔是否有滲血,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)更換敷料壓迫止血,效果不佳者,可在穿刺孔縫合1針。HALS手助切口每日換藥1次，觀察切口有無(wú)滲血、滲液及紅腫，必要時(shí)碘伏