護(hù)理文件書寫規(guī)范20155411

1護(hù)理文件書寫規(guī)范基本規(guī)則和要求一律使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。（復(fù)寫資料可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫）內(nèi)容要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通順。書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號正確；書寫不超過格線。規(guī)范使用漢字、簡化字，異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得杜撰。詞素中的數(shù)字一律使用漢字，雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。書寫中出現(xiàn)錯字（不得超過5個），在錯字上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去。病歷要按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)經(jīng)過注冊護(hù)士審閱、修改并簽名，注明修改日期、時間。審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成。進(jìn)修護(hù)士要根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。各種記錄要及時完成。危急患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救危急患者未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間，要求詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者和其近親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。危重患者護(hù)理記錄單病情一欄應(yīng)頂格書寫，每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。各種記錄書寫結(jié)束時應(yīng)簽全名，字跡要清楚易辨認(rèn)。上級護(hù)士審核簽名應(yīng)在署名護(hù)士的左側(cè)，并以斜線相隔。各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時制和國際記錄方式。如2010年1月15日下午3點(diǎn)8分，記錄方式為20100115，1508各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“”，不得有空項(xiàng)。每張記錄紙均需完整填寫眉欄及頁碼。使用的表格式病歷必須是本規(guī)范所列專科、專病表格式病歷。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷夾上注明床號、患者姓名、過敏藥物的名稱，如床青霉素（陽性）。體溫單2眉欄各項(xiàng)均用藍(lán)筆填寫。用藍(lán)筆填“日期”欄，每頁第一日應(yīng)寫年、月、日（20100125），其余6天只寫日。在6天內(nèi)遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。藍(lán)筆填寫“住院日數(shù)”，入院日起為“1”，連續(xù)寫至出院；紅筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，手術(shù)當(dāng)日記為“0”，次日為第一日，記為“1”，依次填寫至14天為止，如14天內(nèi)行第二次手術(shù)，將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，如3/7，7代表第一次手術(shù)后7天，3代表第二次手術(shù)后3天。入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間用紅筆縱行寫在4042C相應(yīng)的時間格內(nèi)，時間要使用24小時制，一律用中文逐格書寫，不得留有空格。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，并要寫清轉(zhuǎn)入科室，如轉(zhuǎn)入內(nèi)一科二十時三十分。新入院患者每天測量體溫、脈搏兩次（06001400）連續(xù)三天，以后每日1400測體溫、脈搏一次。體溫在39C（腋下）以上者，每4小時測量一次（060010001400180022000200），至體溫正常后連續(xù)三天，以后每日1400測體溫、脈搏一次。體溫在38389C者，每日測量4次（0600100014001800，至體溫正常后連續(xù)三天，以后每日1400測體溫、脈搏一次。體溫在375379C者，每日測量3次（060014001800）至體溫正常連續(xù)三天，以后每日1400測體溫、脈搏一次。一般患者每天1400測體溫、脈搏一次。術(shù)后患者每日測體溫三次（060014001800），連續(xù)三天，體溫正常以后每日1400測體溫、脈搏一次。體溫符號口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示；腋下溫度以藍(lán)叉表示；直腸溫度以籃圈表示，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。物理降溫半小時測得的體溫，劃在降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫要與降溫前體溫相連。當(dāng)體溫與脈搏重疊在一點(diǎn)，如口腔體溫，先畫藍(lán)點(diǎn)表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏；直腸體溫，先畫籃圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點(diǎn)表示脈搏；腋下體溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏。呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸以藍(lán)線相連。呼吸與脈搏相遇時，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈。使用呼吸器的患者，呼吸應(yīng)以R（外加圓圈）表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。3呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑執(zhí)行。攝入液量按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑要求將24小時總攝入液量填入攝入液量欄內(nèi)。排出量按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑將24小時總出量填入體溫單排出欄內(nèi)。導(dǎo)尿尿量用（ML/C）表示。大便次數(shù)每24小時填寫一次，記錄前一天1400至當(dāng)天1400時的大便次數(shù)。無大便以“0”表示；灌腸用“E”表示，灌腸后無排便，記錄如其他項(xiàng)目填寫體重以KG計(jì)數(shù)填入。患者入院時應(yīng)測體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測量記錄。暫不能測量者在體重欄注明“臥床”。皮試根據(jù)需要將所作皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用紅筆寫“（陽性）”、藍(lán)筆寫“（陰性）”，不用“（）”、“（）”表示。如同一天作兩種以上皮試時，可依次記錄在同一日的（其他）欄內(nèi)，記錄應(yīng)寫明皮試藥物的名稱，超過三個字以上的藥名可適當(dāng)簡化。其他作為機(jī)動，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特別用藥、腹圍、藥物過敏試驗(yàn)等。醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。需取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑具體內(nèi)容包含以下內(nèi)容患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名、核對者簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容有醫(yī)囑時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容順序護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食、體位、各種檢查、和治療、藥物名稱、劑量和用法。醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑要緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余EO4下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項(xiàng)不用“”標(biāo)記。同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。長期醫(yī)囑需醫(yī)生注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定的時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑），僅在12小時內(nèi)有效，過期未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑），有效時間在24小時以上，經(jīng)過醫(yī)生注明停止時間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)作記錄。停止醫(yī)囑應(yīng)在停止時間欄內(nèi)寫明停止時間并簽名。手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科時，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”（紅線上、下均不得空行），在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。長期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑的起始日期和時間。醫(yī)囑提示本為醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的憑證，護(hù)士處理完醫(yī)囑后需及時注明執(zhí)行時間、執(zhí)行者姓名，查對醫(yī)囑后核對者要及時簽名。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時間要具體到分鐘。使用范圍適用于病危、病重、搶救、甲類、乙類和特殊手術(shù)術(shù)后、特殊治療和病情變化需要監(jiān)護(hù)的患者。書寫要求1、藍(lán)筆填寫眉欄各項(xiàng)，診斷只寫主要診斷。2、當(dāng)日上午700至次日上午700為24小時。700至1859前記錄用藍(lán)筆書寫，1900至次日659前的記錄用紅筆書寫。3、24小時出入液量由夜班護(hù)士在700用藍(lán)筆結(jié)算。填入所劃兩道紅線之間，未滿524小時總結(jié)用藍(lán)筆寫明具體時數(shù)，如“8小時出入液量總結(jié)”。4、僅“記24小時出入液量”、“測血壓”等的醫(yī)囑可不記其他內(nèi)容。5、出入量記錄入量包含藥物、食物。藥物欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄各種治療藥物的名稱、劑量等。食物欄內(nèi)記錄流質(zhì)、半流質(zhì)、固體食物的含水量。藥物使用中因故停用，用（實(shí)入量/備用量）來表示，總結(jié)時記實(shí)入量。如總結(jié)時尚有余液，應(yīng)在總結(jié)后注明余液量。表格式護(hù)理記錄單填寫說明楣欄部分楣欄項(xiàng)目包括科別、姓名、年齡、性別、床號、住院號、入院日期、診斷。按照要求逐項(xiàng)填寫。填寫內(nèi)容（一）意識根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）脈搏單位為次分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸單位為次分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（五）血壓單位為毫米汞柱（MMHG），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（六）血氧飽和度根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。（七）吸氧單位為升分LMIN，可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（八）出入量1、入量單位為毫升（ML），入量項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2、出量單位為毫升（ML），出量項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（九）皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、6水腫等。（十）傷口情況可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)描述如干燥、滲液、滲血、感染等。（十一）管路根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。描述通暢、重置、顏色。（十二）神經(jīng)科護(hù)理記錄單瞳孔直徑根據(jù)觀察情況直接填寫數(shù)據(jù)。形狀根據(jù)觀察情況填寫圓形、不規(guī)則。對光反射根據(jù)觀察情況直接填寫靈敏、遲鈍、消失。3有眼疾的患者直接記錄醫(yī)療診斷。（十三）婦產(chǎn)科護(hù)理記錄單陰道出血根據(jù)患者實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填寫出血量，根據(jù)?？朴?jì)算方法計(jì)算出血