新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償模式的實(shí)踐與探索

1/5新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償模式的實(shí)踐與探索湖北省公安縣作為全國首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣，2016年7月推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。按照“大病統(tǒng)籌，兼顧門診”原則，該縣較大鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一的埠河鎮(zhèn)根據(jù)自身實(shí)際情況，因地制宜地實(shí)行了“全鎮(zhèn)統(tǒng)籌、合醫(yī)不合藥”的門診補(bǔ)償方案，重點(diǎn)解決農(nóng)民門診就醫(yī)服務(wù)費(fèi)及各項(xiàng)檢查費(fèi)補(bǔ)償，讓參加合作醫(yī)療的農(nóng)民患者在日常就醫(yī)活動(dòng)真正得到實(shí)惠。通過兩年不斷的實(shí)踐，探索出一套科學(xué)效能的參合門診補(bǔ)償新模式。1主要做法公安縣埠河鎮(zhèn)全鎮(zhèn)的門診醫(yī)療基金每年由全縣合管辦按參合人員人均10元標(biāo)準(zhǔn)，分季度劃撥到該鎮(zhèn)合管辦醫(yī)療基金專戶，實(shí)行專款專用。該鎮(zhèn)合管辦按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行原則，實(shí)行院、室兩級(jí)核算。門診醫(yī)療基金除按每人2元作為健康體檢經(jīng)費(fèi)列支外，其余每人8元用于參合患者門診就醫(yī)服務(wù)費(fèi)和各項(xiàng)檢查費(fèi)用的補(bǔ)償。補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)。凡參合患者在該鎮(zhèn)合作醫(yī)療定點(diǎn)衛(wèi)生室就醫(yī)，藥費(fèi)自付，治療費(fèi)、服務(wù)費(fèi)由合醫(yī)門診基金全額補(bǔ)償。全額補(bǔ)償范圍包括有皮試、肌肉注射、靜脈推2/5注、成人靜滴、小兒靜滴、局部封閉、灌腸、換藥手術(shù)費(fèi)、定點(diǎn)衛(wèi)生室小型清創(chuàng)縫合手術(shù)費(fèi)、針炙費(fèi)等。凡參合患者在鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)，藥費(fèi)自付，服務(wù)費(fèi)、婦產(chǎn)科孕檢費(fèi)全額補(bǔ)償。參合患者在鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行的心電圖、B超、化驗(yàn)、X光等常規(guī)檢查費(fèi)用，五官、牙科的治療費(fèi)用、門診外骨科的小型手術(shù)費(fèi)、婦產(chǎn)科孕檢費(fèi)、數(shù)碼電子陰道鏡檢費(fèi)用、理療科的針炙理療費(fèi)用實(shí)行部分補(bǔ)償，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為30。補(bǔ)償辦法及核算。凡在合醫(yī)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)參合就診患者直接核銷補(bǔ)償。衛(wèi)生室由經(jīng)治醫(yī)生驗(yàn)證治療后，計(jì)算應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用分別在合作醫(yī)療證、臺(tái)帳、處方、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診費(fèi)用報(bào)銷表上登記簽字核報(bào)備查。衛(wèi)生院由經(jīng)治醫(yī)生驗(yàn)證接診后，患者持證到收費(fèi)處驗(yàn)證按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，辦好登記簽字手續(xù)，進(jìn)行治療。參合農(nóng)民當(dāng)年門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和各種檢查費(fèi)用補(bǔ)償，超用不補(bǔ)交，結(jié)余不轉(zhuǎn)下年度，不返還現(xiàn)金，也不抵交下年度個(gè)人應(yīng)交的合作醫(yī)療基金。鎮(zhèn)合管辦按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行原則，實(shí)行院、室兩級(jí)核算。將門診醫(yī)療基金根據(jù)季節(jié)發(fā)病高低分月預(yù)算到各村，每月召開村衛(wèi)生室室長例會(huì)，上報(bào)當(dāng)月補(bǔ)償報(bào)表，核發(fā)上月返款，年底按衛(wèi)生室預(yù)算補(bǔ)償基金全鎮(zhèn)平衡結(jié)算。服務(wù)及監(jiān)管。合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參加合3/5作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中，安排一次健康體檢，體檢經(jīng)費(fèi)在門診醫(yī)療基金中列支。實(shí)行合作醫(yī)療基金補(bǔ)償審計(jì)制度，鎮(zhèn)合管辦組織審計(jì)專班，全年定期和不定期的對(duì)各定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療基金的補(bǔ)償和管理情況進(jìn)行審計(jì)，及時(shí)通報(bào)審計(jì)情況。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償情況實(shí)行公示制，各合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每月要張榜公布本機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償情況，確保農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償?shù)墓_、公平、公正。合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把合作醫(yī)療門診收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格實(shí)行上墻公示，接受群眾監(jiān)督。2效果與體會(huì)成效確保了參合患者的利益。兩年來實(shí)踐表明，該鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償模式是合理的，其效果也是明顯的。該模式淡化了家庭賬戶模式，對(duì)參合患者門診就醫(yī)的治療和檢查費(fèi)用，實(shí)行全額補(bǔ)償和按比例補(bǔ)償，參合患者超用不補(bǔ)交，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)。通過這樣一來，讓參合患者盡可能不用錢，或用較少的錢，享受到村衛(wèi)生室的服務(wù)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查治療服務(wù)。該模式發(fā)揮了門診參合基金的效能作用，體現(xiàn)了互助共濟(jì)的原則，準(zhǔn)確地實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村醫(yī)療合作的初衷。2016年來，該鎮(zhèn)共有參合農(nóng)民萬人，全年通過門診補(bǔ)償?shù)挠腥f人次，人均次。全年收取門診參合4/5基金54萬元，全年共補(bǔ)償萬元，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室共補(bǔ)貼門診參合基金萬元。理順了病人的就醫(yī)流向。由于該門診補(bǔ)償模式針對(duì)的是全鎮(zhèn)定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這樣一來就有效地村絕了參合患者的外流，從在市場競爭上給予了非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)有力的打擊，確保了農(nóng)民患者朋友的醫(yī)療安全。通過實(shí)踐，基本扭轉(zhuǎn)了農(nóng)村居民一些不科學(xué)的就醫(yī)習(xí)慣，形成小病在社區(qū)（村衛(wèi)生室）、大病進(jìn)醫(yī)院這樣一個(gè)有層次、有秩序的就醫(yī)流向和醫(yī)療消費(fèi)觀念，并且日趨牢固。在門診補(bǔ)償方案中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院將檢查費(fèi)用列入部分補(bǔ)償范圍，解決了參合農(nóng)民進(jìn)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院難以承受高額檢查費(fèi)的問題，同時(shí)也提高了鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查設(shè)備的利用率，從而也提高了衛(wèi)生院的收益，增強(qiáng)了鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴(kuò)大服務(wù)的經(jīng)濟(jì)能力。2016年，該鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診診療總?cè)舜伪?016年增加15000人次，業(yè)務(wù)收入比2016年同期增長70萬元,其中放射、檢驗(yàn)、B超三大醫(yī)技科室的檢查收入比2016年同期上升了35萬元，基本實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查設(shè)備的飽和使用，充分發(fā)揮了農(nóng)村衛(wèi)生資源的效用。體會(huì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病為主，但只保大病意味著參合農(nóng)民中的絕大多數(shù)得不到任何實(shí)惠，影響了農(nóng)民這一特殊群體的自愿參合決策。即便“兼顧門診”，現(xiàn)行的也大5/5多是家庭帳戶模式，實(shí)行“家庭成員之間的合作互助”，未能體現(xiàn)全體參合者的共濟(jì)原則，參合農(nóng)民也未能從中受多大的益處。公安縣埠河鎮(zhèn)推行的門診補(bǔ)償方案，運(yùn)用了社會(huì)保險(xiǎn)原理，將門診參合作為一種“健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”進(jìn)行運(yùn)作。對(duì)門診參合基金而言，增強(qiáng)了合作醫(yī)療的抗風(fēng)險(xiǎn)能力；對(duì)參合農(nóng)民而言，無病保健康，有病就受益，符合絕大多數(shù)農(nóng)民的利益和需求。該模式通過兩年實(shí)踐，雖然有所成效，但其中也有較為明顯的缺陷。整個(gè)門診補(bǔ)償體系缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)管系統(tǒng)，在平時(shí)工作中，存在著極少數(shù)村衛(wèi)生室工作人員利用政策盲點(diǎn)，造假套取門診基金的問題，并且很難監(jiān)管。對(duì)于這個(gè)問題，該鎮(zhèn)合作醫(yī)