冠脈造影術簡裝板絕好資料.ppt

冠狀動脈造影術,左冠脈造影的操作過程,右冠脈造影的操作,X線球管,患者,影像增強器,血管造影機,1.機架；2.導管床；3.高壓發(fā)生器；4.球管；5.影響增強器；6.電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7.數(shù)字影像系統(tǒng)；8.圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)；,冠狀動脈解剖學,冠狀動脈常用縮寫,左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,冠狀動脈示意圖,左冠脈解剖,左主干(LM),起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。,左前降支（LAD）,沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。,左回旋支(LCX),幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供應左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。,右冠脈解剖,右冠狀動脈(RCA),起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。,右冠狀動脈,銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出12分支供應左心室后部。,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,冠狀動脈造影的常用投照體位,正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；,冠狀動脈造影的常用投照體位,頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；,LCALAO60,LCARAO30,左冠狀動脈常用投照體位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部；,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,左冠狀動脈常用投照體位,LAO45+Cau20（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）,左冠狀動脈常用投照體位,正位（AP）+頭位（Cra）觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；,正位（AP）+頭位（Cra）,左冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO）45+頭位（Cra）20觀察LAD中、遠段和對角支開口；,左前斜（LAO）45+頭位（Cra）20,左冠狀動脈常用投照體位,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）觀察LAD中、遠段；,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）,左冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+足位（Cau）20觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；,后前位（AP）+足位（Cau）20,左冠狀動脈常用投照體位,左側(cè)位：LAD近、中段；,左側(cè)位,左冠狀動脈常用投照體位,RCALAO45,右冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO）45右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO）45,右冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+頭位（Cra）20右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；,后前位（AP）+頭位（Cra）20,右冠狀動脈常用投照體位,右前位（RAO）觀察RCA中段；,RCARAO30,右冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO）40+足位（Cau）10RCA遠端分叉；,ACC/AHA建議分段方案,冠狀動脈造影結(jié)果的分析,血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學分類；冠狀動脈血流分級；,左前降支病變,對角支病變,狹窄程度的測定,計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)；目測法：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；,計算機輔助的定量分析法（QCA）電視密度法,冠脈病變形態(tài)學分類,冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法,TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)使冠狀動脈完全顯影；,特殊類型病變,心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；,心肌橋(Myocardialbridging),僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。,心肌橋,收縮期,舒張期,冠狀動脈瘤樣擴張,指冠脈直徑7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。,冠狀動脈瘤樣擴張,冠狀動脈瘤,冠脈痙攣(Coronaryspasm),通常由導管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。,冠脈痙攣,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠狀動脈瘺,冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。,冠狀動脈瘺左前降支肺動脈,冠脈內(nèi)血栓,表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。,冠狀動脈內(nèi)血栓,側(cè)枝循環(huán),當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。,側(cè)枝:右冠脈左前降支,側(cè)枝:回旋支右冠狀動脈,側(cè)枝:左前降支右冠狀動脈,左冠造影導管的正確選擇,右冠造影導管的選擇,造影導管及其選擇,Judkins造影導管（最常用）；Amplatz造影導管；Sones導管；多功能導管(Multipurpose)；豬尾巴導管(Pigtail)；內(nèi)乳動脈導管(InternalMammary)；,Judkins造影導管,左冠狀動脈Judkins造影導管,如果主動脈弓正常，可選擇JL4；如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴張時，可選擇JL6；,右冠狀動脈Judkins造影導管,右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈時，可選擇JR4；當主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴張時，可選擇JR5；,Amplatz造影導管,左冠狀動脈Amplatz造影導管有AL1-AL4；右冠狀動脈Amplatz造影導管有AR1-AR4。當冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴張時），用Judkins導管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導管,Amplatz造影導管,Amplatz造影導管,Sones造影導管,經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選用Sones造影導管。也可在導引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導管。,豬尾巴導管,在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導管行主動脈根部造影。在行左心室造影時，選用豬尾巴導管。,多功能導管,多功能導管為端孔、側(cè)孔造影導管，因此在造影時與Judkins導管法不同，無需將導管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時，應用多功能導管行左冠脈造影有相當困難。,內(nèi)乳動脈導管,內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4；如果開口明顯成角應選用專用的內(nèi)乳動造影導管。,冠狀動脈畸形或開口異常,冠狀動脈畸形或開口異常,單一冠狀動脈畸形,介入治療時導引導管的選擇,一、導引導管的選擇原則導引導管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術成功與否的關鍵，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動力學以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。,介入治療時導引導管的選擇,二、導引導管的結(jié)構四段三層四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)）柔軟的同軸段（傳送區(qū)）中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）牢固的扭控段（推送區(qū)）三層：外層特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導引導管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力中層12-16根鋼絲編織結(jié)構，保證導管不會塌陷并抗折斷內(nèi)層尼龍PTEE涂層，以減少導絲、球囊、支架與導引導管內(nèi)腔的摩擦阻力,介入治療時導引導管的選擇,三、導引導管的類型1.按形態(tài)分類：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、Qwave等2.按大小分類：5F、6F、7F、8F3.按結(jié)構分類：短頭、帶側(cè)孔、大腔,常用的導引導管,介入治療時導引導管的選擇,左冠狀動脈：大多數(shù)情況下選用JL41.左前降支(1)左主干開口較高或主動脈根部較小，可以選用JL3.5(2)左主干較短，短頭導引導管可提供較好的同軸性(3)前降支扭曲、鈣化、閉塞，需要良好支撐力時可選用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主動脈根部擴張時，可選用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性閉塞或遠端病變、成銳角或開口位置較靠下的回旋支可選用Amplatz,介入治療時導引導管的選擇,右冠狀動脈(1)水平方向的RCA或近段病變，選用JR4即可(2)開口朝上呈牧羊鉤狀，應考慮選用Amplatz,介入治療時導引導管的選擇,靜脈移植血管靜脈移植血管介入治療時，導引導管的選擇通常難以預料。（1）右冠脈靜脈橋多位于主動脈根部上方2-3cm處，開口多向下，可選用Amplatz或多功能導引導管（2）左冠脈靜脈橋多起源于右冠脈靜脈橋上側(cè)方，可選用JR4、Amplatz導引導管,吻合球囊技術,即對分叉病變的主支血管和分支血管，用兩個球囊同時加壓和減壓進行擴張的過程。,切割球囊,切割球囊是一種將常規(guī)球囊與微型刀片有機結(jié)合在一起的裝置。在切割球囊擴張時，鋒利的刀片暴露，沿血管壁縱向切開動脈粥樣硬化的斑塊和管壁，以減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量最大程度擴張靶病變；同時，切割球囊將擴展的力量集中在血管34