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附表6準批文號： 字（ ）第 號醫(yī)療機構申請變更登記注冊表醫(yī)療機構名稱： （蓋章）1114天登記號碼： （代碼）法定代表人： （章）（主要負責人） 申請日期： 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制1附表6-1（一）申請變更登記事項項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）合計： 合計： 固定資金固定資金流動資金 流動 資金診療科目床位（牙椅）備注2附表6-2 （二）提交文件、文件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人簽字：（主要負責人） 年 月 日醫(yī)療機構地址： 電話： 郵編： 聯系人： 上級主管部門簽署意 見年 月 日（公章）3附表6-3-1 （三）受理、審查、核準醫(yī)療機構變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字： 年 月 日審查（調查、核實）人員意見 簽字： 年 月 日4附表6-3-2（核對變更登記事項）登記號：核 準 變 更 登 記 事 項名稱：地址：法定代表人（主要負責人）：所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意 見簽字： 年 月 日主管領導意見簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日5附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號（醫(yī)療機構代碼）核準日期領證人簽字領證日期聯系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月

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