感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇

.,.,現(xiàn)病史,患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流清水樣鼻涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)，體溫未測，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急等不適，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，予補(bǔ)液對癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。3月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，頭暈，伴發(fā)熱，體溫波動于37.5-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等不適，3.1就診于衢江區(qū)人民醫(yī)院，查CBC示：6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：兩肺感染考慮，結(jié)核不除外，隔期復(fù)查。予左氧氟沙星片0.5gqd抗感染治療9天，體溫恢復(fù)正常。,.,現(xiàn)病史,3.24衢江區(qū)人民醫(yī)院復(fù)查胸部提示：右肺下葉少量炎癥性病變。約半月后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀基本同前，4.19日復(fù)查胸部CT：右肺下葉肺炎，心影增大。4.29查CBC示W(wǎng)BC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1#qd抗感染約2周，癥狀基本緩解。停藥后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前，5.20復(fù)查CBC：WBC5.3*109/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：雙下肺間質(zhì)性改變。予頭孢克洛抗感染。自病以來，神清，精神可，胃納一般，偶有大便顏色發(fā)黑，成形，小便無殊，體重減輕約10斤。,.,體格檢查,體溫(口):37.8度；脈搏:89次/分鐘；呼吸:20次/分鐘；血壓:141/44mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。雙側(cè)巴氏征陰性。,.,初步診斷,發(fā)熱待查：結(jié)核？感染性心內(nèi)膜炎？腫瘤？自身免疫性？,.,.,.,肺部CT,.,心超,.,接下來我們需要做什么？,血培養(yǎng),.,.,如何選擇抗菌藥物,A青霉素類B頭孢菌素C糖肽類D喹諾酮類E聯(lián)合治療F其他,抗炎：阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq6h,.,病史是關(guān)鍵:第一次住院,患者男性，25歲主訴：反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年，再發(fā)1周現(xiàn)病史：患者入院前半年反復(fù)寒戰(zhàn)，持續(xù)時間20余分鐘，寒戰(zhàn)后出汗，具體體溫未測，類似的寒戰(zhàn)約20天1月發(fā)作一次心超發(fā)現(xiàn)：右心內(nèi)膜廣泛增厚，三尖瓣腱索贅生物，考慮心內(nèi)膜腫瘤？心內(nèi)膜炎？心臟手術(shù)：“右心室腫塊切除三尖瓣成形術(shù)卵圓孔修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后病理報告：符合亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病理表現(xiàn),.,第二次住院,體溫從3天寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，逐漸發(fā)展到每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲此后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時在劇烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣上可見贅生物，右心擴(kuò)大，下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張，提示肝淤血頸部血管B超提示頸動脈內(nèi)膜增厚，提示大動脈炎右頸部深靜脈穿刺地方有直徑2mm的毛囊炎樣丘疹，頂上有黑色結(jié)痂,.,追問病史,三年前有結(jié)節(jié)性紅斑，以四肢末端為主，當(dāng)勞累時復(fù)發(fā)，以四肢末端為主近年患者近23前有龜頭潰瘍病史,白塞病,.,感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis)為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動脈內(nèi)膜所引起的炎癥性病變，可伴贅生物(vegetation)形成。感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。,.,2020/6/3,Infectiveendocarditis（IE）,概念：,微生物microbe,心內(nèi)膜endocardium,贅生物vegetation,.,2020/6/3,Infectiveendocarditis（IE）,分類：根據(jù)病程分為急性和亞急性,.,2020/6/3,Infectiveendocarditis（IE）,分類：自體瓣膜心內(nèi)膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers,.,感染性心內(nèi)膜炎病原菌,.,感染性心內(nèi)膜炎病原學(xué),S.aureus31%Viridansgroupstreptococci17%Enterococci11%Coagulase-negativestaphylococci11%Streptococcusbovis7%Otherstreptococci5%Non-HACEKgram-negativebacteria2%Fungi2%HACEK2%;Organismsinthiscategoryincludeanumberoffastidiousgram-negativebacilli:Haemophilusaphrophilus;Actinobacillusactinomycetemcomitans;Cardiobacteriumhominis;Eikenellacorrodens;andKingellakingae.,UPTODATE,.,2020/6/3,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,年輕男性皮膚金黃色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性遷移性感染灶膿毒性肺栓塞,.,Whataboutus?,.,血培養(yǎng)結(jié)果,2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎,.,2020/6/3,臨床表現(xiàn),發(fā)熱全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音基礎(chǔ)心臟病繼發(fā)瓣膜損害,.,2020/6/3,臨床表現(xiàn),.,2020/6/3,Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,.,SBE的結(jié)膜瘀點,.,Jane-way損害,.,Oslers結(jié)節(jié),.,動脈栓塞腦心臟脾腎腸系膜四肢肺栓塞非特異性癥狀1脾大splenomegaly2貧血anaemia3杵狀指/趾,臨床表現(xiàn),.,并發(fā)癥,（一）心臟心力衰竭為最常見的并發(fā)癥；心肌膿腫常見于急性者；急性心肌梗死；化膿性心包炎；心肌炎（二）動脈栓塞急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。有左向右分流的先心病或右心內(nèi)膜炎時，肺栓塞常見。（三）細(xì)菌性動脈瘤多見于亞急性者，受累動脈依次為近端主動脈(包括主動脈竇)、腦、內(nèi)臟、四肢。,.,（四）轉(zhuǎn)移性膿腫多見于急性者，亞急性者少見。（五）神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞；腦細(xì)菌性動脈瘤腦出血；中毒性腦?。荒X膿腫；化膿性腦膜炎后三者主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。（六）腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性者；免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見于亞急性者；腎膿腫,并發(fā)癥,.,癥狀與體征,研究結(jié)果,2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎,.,研究結(jié)果,基礎(chǔ)心臟疾病,89.3%的患者至少伴有1種基礎(chǔ)心臟疾?。╪=25）,2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎,.,心超表現(xiàn),.,2020/6/3,實驗室和其他檢查,心臟彩超基礎(chǔ)疾?。喊昴げ　⑾刃牟≠樕铮航?jīng)胸壁50%75%經(jīng)食道95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液,.,超聲心動圖心超是診斷IE的主要手段，疑似IE的病人必須盡快行心超檢查，未確診前應(yīng)每周檢查1次心超，經(jīng)胸心超（TTE）應(yīng)為首選。最常受累的瓣膜為二尖瓣（39.3%），其次為主動脈瓣（25.0%）。這與ICE-PCS（InternationalCollaborationonEndocarditis-ProspectiveCohortStudy）的結(jié)果相似15。,圖1心超檢查流程圖,.,血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶）是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。感染性心內(nèi)膜炎的菌血癥呈持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性率為97.5%36%。影響血培養(yǎng)陽性率的因素：真菌或其他微生物致病時；2周內(nèi)用過抗生素；采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)。,實驗室和其他檢查,.,.,.,感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)（2項）血培養(yǎng)陽性A2次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌(1)草綠色鏈球菌牛鏈球菌(2)金黃色葡萄球菌、腸球菌，且無明確原發(fā)病灶B持續(xù)血培養(yǎng)陽性(1)間隔12小時，2次血培養(yǎng)陽性(2)連續(xù)3次，或4次血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽性，每次間隔1小時）,.,主要標(biāo)準(zhǔn),累及心內(nèi)膜的證據(jù)A超聲心動圖提示感染性心內(nèi)膜炎(1)在瓣膜或支持結(jié)構(gòu)上、移植物上、血流途徑中的漂浮物，而又無其他解剖解釋(2)膿腫(3)人工瓣膜出現(xiàn)新的裂痕B新出現(xiàn)的瓣膜返流(原有雜音增強(qiáng)或改變不是充分依據(jù)),.,次要標(biāo)準(zhǔn)（6項）,心臟易患因素，IVDA發(fā)熱：T38.0血管表現(xiàn)：主要動脈栓塞，化膿性肺梗死，室壁瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，Janeway現(xiàn)象免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點，類風(fēng)濕因子陽性微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但尚不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的要求，或心內(nèi)膜炎病原血清學(xué)試驗陽性超聲心動圖發(fā)現(xiàn)：與心內(nèi)膜炎類似，但尚不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn),.,感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)）,確診標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)微生物：贅生物或組織學(xué)培養(yǎng)依據(jù)病理損害：呈現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫，組織學(xué)活動性心內(nèi)膜炎臨床標(biāo)準(zhǔn)2項主要標(biāo)準(zhǔn)或1項主要標(biāo)準(zhǔn)和3項次要標(biāo)準(zhǔn)或5項次要標(biāo)準(zhǔn)擬診標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但尚未達(dá)確診標(biāo)準(zhǔn),.,2020/6/3,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,急性風(fēng)濕熱,鑒別診斷,.,2020/6/3,治療,一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程46周靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果可能需要外科介入,.,感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗治療,自身瓣膜病變草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡過敏:頭孢唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬古與萬古磷霉素或利福平靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡頭孢唑啉氟康唑,.,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,.,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,為何需要聯(lián)合慶大霉素？,.,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,.,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,血培養(yǎng)陰性如何治療？,.,其他病原菌感染（1O30）,巴爾通體-脊椎動物紅細(xì)胞內(nèi)的革蘭染色陰性桿菌占IE117貓抓病立克次體O熱性IE厭氧菌HACEK族嗜血菌屬、放線桿菌屬、人心桿菌屬、?？暇鷮偌敖鸶駰U菌屬其它少見布氏桿菌軍團(tuán)菌衣原體,.,42.9%的患者抗感染療程達(dá)4周以上（n=12），最長的為12周（n=1）抗感染療程未滿4周的原因包括：轉(zhuǎn)院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手術(shù)（28.6%，n=8）,治療抗感染藥物治療,研究結(jié)果,.,（二）外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為：嚴(yán)重瓣