【模板】股東高級(jí)管理人員員工調(diào)查表

【 】基金管理有限公司股東/高級(jí)管理人員/員工調(diào)查表 先生/女士：因【 】基金管理有限公司申請(qǐng)私募基金管理人登記工作的需要，公司委托北京德恒（西安）律師事務(wù)所向您核查以下情況，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)本調(diào)查表，并請(qǐng)簽名確認(rèn)。建議先行填寫(xiě)本電子版的調(diào)查表，待最后統(tǒng)一打印并簽署。1、請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下基本信息，并提供現(xiàn)行有效的身份證件（包括居民身份證、護(hù)照等）。姓名曾用名 性別出生日期國(guó)籍民族公民身份證號(hào)碼身份證上登記住址現(xiàn)住址長(zhǎng)期境外居留權(quán)情況最高學(xué)歷學(xué)校最高學(xué)位學(xué)校簡(jiǎn)歷（填寫(xiě)畢業(yè)院校及畢業(yè)以來(lái)的歷次工作經(jīng)歷、任職情況）起止時(shí)間為：【】年【】月至【】年【】月起止時(shí)間學(xué)習(xí)或工作單位/機(jī)構(gòu)組織職務(wù)獲得科研技術(shù)成果、榮譽(yù)證書(shū)及獎(jiǎng)勵(lì)證書(shū)獲獎(jiǎng)時(shí)間證書(shū)及獎(jiǎng)勵(lì)名稱兼任的社會(huì)職務(wù)（協(xié)會(huì)等）情況起止時(shí)間任職單位職務(wù)關(guān)系密切的近親屬基本信息親屬姓名身份證號(hào)碼現(xiàn)工作單位職務(wù)持有公司股份情況配偶父親母親兒子女兒2、是否與公司簽訂勞動(dòng)合同? （請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）3、是否與公司簽訂技術(shù)保密協(xié)議？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）4、目前，是否直接或間接持有公司的股份？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，目前持有的股份為 :股，占公司現(xiàn)有股本總額 股的比例為 %。若否，則無(wú)需填寫(xiě)本調(diào)查表第5、6、7、8條內(nèi)容。5、是否存在影響您成為公司股東資格的以下情形？（1）國(guó)家公務(wù)員，黨政機(jī)關(guān)的干部或職工；（2）國(guó)家公務(wù)員處級(jí)以上干部的配偶、子女；（3）縣以上黨和國(guó)家機(jī)關(guān)退（離）休干部；（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他不得成為公司股東的情形（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)如實(shí)說(shuō)明具體情況，并提供相關(guān)材料。6、目前，您直接或間接持有的公司股份是否存在權(quán)屬糾紛或潛在糾紛？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)如實(shí)說(shuō)明有關(guān)股份權(quán)屬糾紛或潛在糾紛的具體情況，并提供相關(guān)資料。7、目前，您持有的公司的股份是否存在質(zhì)押、抵押、擔(dān)保、凍結(jié)或其他權(quán)利限制等情形？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)如實(shí)說(shuō)明具體情況，并提供股份質(zhì)押合同及其擔(dān)保的主債務(wù)合同、股份質(zhì)押登記證明及其他相關(guān)材料。8、您目前持有的公司股份是否為自有股份？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若否，請(qǐng)如實(shí)說(shuō)明具體情況（包括但不限于：受何人委托、以何種方式代他人持有公司股份的股份，委托、信托持股期限，有無(wú)辦理委托、信托持股登記手續(xù)等），并提供委托人的身份證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照、委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。9、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通過(guò)他人持有公司股份的情形？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)如實(shí)說(shuō)明具體情況，并提供委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。10、請(qǐng)您完整披露在公司（包括其前身）的任職及變化情況，并填寫(xiě)下表：起止時(shí)間（年月）任職崗位職務(wù)除此之外，您是否還在其他單位擔(dān)任職務(wù)？任職（兼職）情況包括在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來(lái)12個(gè)月內(nèi)，存在任職（兼職）情形。（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)您如實(shí)填寫(xiě)下表：您任職的其他單位名稱該單位經(jīng)營(yíng)范圍（或主營(yíng)業(yè)務(wù)、主要產(chǎn)品）您擔(dān)任的職務(wù)11、如您擔(dān)任公司的高級(jí)管理人員職務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)：是否存在下列影響任職資格的情形？（1）無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力；（2）因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年；（3）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理，對(duì)該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；（4）擔(dān)任因違法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任，自該公司、企業(yè)被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；（5）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；（6）被中國(guó)證券監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)證監(jiān)會(huì)”）采取證券市場(chǎng)禁入措施尚在禁入期的；（7）最近36個(gè)月內(nèi)受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)行政處罰，或者最近12個(gè)月內(nèi)受到上海、深圳證券交易所公開(kāi)譴責(zé)；（8）受到中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)的紀(jì)律處分；（9）在資本市場(chǎng)誠(chéng)信數(shù)據(jù)庫(kù)中存在負(fù)面信息；（10）被列入失信被執(zhí)行人名單；（11）因涉嫌犯罪被司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹榛蛘呱嫦舆`法違規(guī)被中國(guó)證監(jiān)會(huì)立案調(diào)查，尚未有明確結(jié)論意見(jiàn)。（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)如實(shí)說(shuō)明具體情況，并提供相關(guān)材料。12、目前，您是否投資控股、參股除公司以外的其他企業(yè)或者經(jīng)濟(jì)組織？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)您如實(shí)填寫(xiě)下表：對(duì)外投資控股、參股的其他企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織名稱該單位經(jīng)營(yíng)范圍（或主營(yíng)業(yè)務(wù)、主營(yíng)產(chǎn)品）在該單位的出資比例注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)上市公司股票，持股數(shù)額不超過(guò)該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的，則無(wú)需披露。13、目前，與您關(guān)系密切的家庭成員（包括您的配偶、父母、子女）是否投資控股、參股公司及其他企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)您如實(shí)填寫(xiě)下表：家庭成員姓名與您的關(guān)系所投資企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織的名稱該單位的主營(yíng)業(yè)務(wù)該家庭成員在該單位的出資比例注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)上市公司股票，持股數(shù)額不超過(guò)該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的，則無(wú)需披露。14、目前，與您關(guān)系密切的家庭成員（包括您的配偶、父母、子女，以下同），是否在公司及其他經(jīng)濟(jì)組織擔(dān)任董事、高級(jí)管理人員（包括但不限于總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財(cái)務(wù)總監(jiān)、董事會(huì)秘書(shū)），任職（兼職）情況包括在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來(lái)12個(gè)月內(nèi)，存在任職（兼職）情形。（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)您如實(shí)填寫(xiě)下表：家庭成員姓名與您的關(guān)系所任職企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織的名稱該單位的主營(yíng)業(yè)務(wù)該家庭成員所擔(dān)任的職務(wù)15、您與公司的其他董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、核心人員、實(shí)際控制人之間是否存在配偶、父母、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等親屬關(guān)系或三代以內(nèi)的其他直系、旁系親屬關(guān)系？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)您如實(shí)填寫(xiě)下表：姓名與您的關(guān)系持有公司股份的數(shù)量在公司擔(dān)任的職務(wù)您與上述人員是否存在其他關(guān)聯(lián)關(guān)系或者利益輸送關(guān)系？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)您如實(shí)說(shuō)明具體情況。16、目前，您是否存在以下情形？（1）負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)；（2）未償還經(jīng)法院判決、裁定或仲裁機(jī)構(gòu)裁決應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)；（3）被法院、檢察院、公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；（4）受到仍然有效的法院判決、裁定或仲裁機(jī)構(gòu)裁決的限制。（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)您如實(shí)說(shuō)明具體情況，并提供相關(guān)材料。17、您是否存在以下情形？（1）曾經(jīng)受到過(guò)刑事處罰；（2）曾經(jīng)涉及過(guò)刑事訴訟。（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)您如實(shí)說(shuō)明具體情況，并提供相關(guān)材料。18、目前，您是否存在可以預(yù)見(jiàn)的或者尚未了結(jié)的訴訟（含刑事訴訟、民事訴訟、行政訴訟）、仲裁或行政處罰案件？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（ ） 否（ ）若是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁機(jī)構(gòu)的名稱、提起訴訟或仲裁的日期、案件當(dāng)事人和代理人、案由、訴訟或仲裁請(qǐng)求、可能出現(xiàn)的處理結(jié)果或已生效法律文書(shū)的主要內(nèi)容、正在進(jìn)行行政調(diào)查的政府機(jī)關(guān)名稱、行政處罰案件情況等），并提供相關(guān)資料（包括但不限于起訴狀、判決書(shū)、裁定書(shū)、裁決書(shū)、調(diào)解書(shū)、行政處罰決定等）。19、如您持有公司股份，請(qǐng)具體說(shuō)明投資公司的資金來(lái)源，如出資來(lái)源系勞動(dòng)報(bào)酬請(qǐng)說(shuō)明薪酬水平；投資收益請(qǐng)說(shuō)明股權(quán)投資或證券投資的方式；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所得請(qǐng)說(shuō)明投資辦企業(yè)或個(gè)體經(jīng)營(yíng)收入情況；個(gè)人借款請(qǐng)說(shuō)明借款人、借款還本付息情況；家庭資助請(qǐng)說(shuō)明家庭收入來(lái)源。20、您及關(guān)系密切的家庭成員是否與已聘/擬聘任中介機(jī)構(gòu)（包括但不限于保薦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、律師事務(wù)所等）及其簽字人員存在關(guān)聯(lián)關(guān)系？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“