糖尿病神經(jīng)病變PPT課件

.,1,糖尿病神經(jīng)病變（diabeticneuropathy,DN),瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科徐勇,.,1,糖尿病神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn),.,1,中國(guó)糖尿病患病率再創(chuàng)新高,5次全國(guó)糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國(guó)糖尿病患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì),調(diào)查年份,糖尿病發(fā)病率%,WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國(guó)14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站/page.jsp?id=15,.,1,中國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高,患病率（）,2002年CDS全國(guó)住院DM患者并發(fā)癥調(diào)查數(shù)據(jù)：T1DM神經(jīng)病變患病率：44.9%T2DM神經(jīng)病變患病率：61.8%其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)30%40%的人無(wú)癥狀,.,1,糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率,癥狀,查體發(fā)現(xiàn),電生理異常,.,1,易被忽視的糖尿病神經(jīng)病變,.,1,糖尿病神經(jīng)病變的危害,患病率高:可達(dá)47%-90；新診斷DM2有12.4%-30%*;新診斷DM11-2%。隨糖尿病病程的延長(zhǎng)及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。致殘率高：造成50-70的非創(chuàng)傷截肢，美國(guó)每年截肢65000例，平均每10分鐘1例；死亡率高：植物神經(jīng)病變5年類(lèi)死亡率高達(dá)25-50；,.,1,糖尿病神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn),.,1,病因和發(fā)病機(jī)制,血管因素,代謝因素,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏,免疫因素,遺傳因素,DiabeticNeuropathy,病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了目前認(rèn)為主要是以下因素共同作用的結(jié)果：,.,1,微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)病變,Examinationoftissuesfrompatientswithdiabetesrevealscapillarydamage,includingocclusioninthevasanervorumReducedbloodsupplytotheneuraltissueresultsinimpairmentsinnervesignalingthataffectbothsensoryandmotorfunction,DyckPJ,GianniniC.JNeuropatholExpNeurol.1996;55:1181-1193.SheetzMJ,KingGL.JAMA.2002;288:2579-2588.,Normalnerve,Damagednerve,Occludedvasanervorum,Damagetomyelinatedandunmyelinatednervefibers,.,1,糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié),.,1,糖尿病神經(jīng)病變的分類(lèi)及臨床特點(diǎn),.,1,DM周?chē)窠?jīng)病分類(lèi)（BOSCH和SMITH，2004）,1對(duì)稱性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病遠(yuǎn)端周?chē)窠?jīng)病（末梢神經(jīng)炎）大纖維神經(jīng)病小纖維神經(jīng)病自主神經(jīng)病,2非對(duì)稱性周?chē)窠?jīng)病顱神經(jīng)?。▎伟l(fā)或多發(fā)）軀干神經(jīng)根?。ㄐ囟紊窠?jīng)根）肢體單神經(jīng)病（多發(fā)或單法）腰骶神經(jīng)根叢?。ǚ菍?duì)稱近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。?.,1,.,1,神經(jīng)病變的神經(jīng)電生理分類(lèi),運(yùn)動(dòng),感覺(jué),植物神經(jīng),MyelinatedA,MyelinatedA/,ThinlymyelinatedA,Un-ThinlymyelinatedmyelinatedCA,Un-myelinatedC,大纖維,Musclecontrol,Touch,Vibration,Position,Pain,Pain,ColdWarmHeartRate,Bloodperception,perception,Pressure,Sweating,GIT,GUT,function,小纖維,perceptionVinik,Ullal,Parson,CaselliniNatureClinicalPractice2;1-13,2006,.,1,糖尿病神經(jīng)病變,16,.,1,糖尿病神經(jīng)病變（DiabeticNeuropathy）,.,1,糖尿病神經(jīng)病變,18,（一）,嚴(yán)重者影響睡眠，出現(xiàn)心理障礙。,.,1,神經(jīng)損傷神經(jīng)病變,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（末梢神經(jīng)炎）,.,1,感覺(jué)神經(jīng)受損,.,1,神經(jīng)性潰瘍,足弓變形,糖尿病肌萎縮,.,1,局部胼胝形成,當(dāng)感到足部壓力時(shí)，感覺(jué)正常的人會(huì)改變他們的步態(tài)?；加猩窠?jīng)病變的人感覺(jué)不到疼痛，并繼續(xù)以此方式走路。這導(dǎo)致在承受壓力最大的部位形成胼胝。,.,1,糖尿病神經(jīng)病變,23,（二）,.,1,糖尿病植物神經(jīng)病變,內(nèi)贓神經(jīng)病變：胃腸道：腹瀉、便秘尿道：排尿困難，尿潴留皮膚：出汗異常、干燥心臟：體位低血壓、猝死,.,1,AutonomicNeuropathySymptoms,.,1,自主神經(jīng)功能損害,出現(xiàn)自主神經(jīng)病變時(shí)，患者失去了出汗的能力；皮膚會(huì)變得干燥開(kāi)裂。,.,1,夏柯氏關(guān)節(jié)炎,如果一名患者有單側(cè)發(fā)熱、腫脹的腳，而沒(méi)有明顯的感染，應(yīng)考慮夏柯氏關(guān)節(jié)炎。,.,1,糖尿病神經(jīng)病變,28,（三）,.,1,.,1,糖尿病神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn),.,1,糖尿病神經(jīng)病變-診斷,糖尿病病史體格檢查電生理檢查1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度2.體感誘發(fā)電位、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位3.定量感覺(jué)檢查病理檢查1.神經(jīng)活檢2.皮膚活檢X線、CT、MRI等檢查,.,1,糖尿病周?chē)窠?jīng)病的診斷,10g單絲壓力覺(jué),音叉振動(dòng)覺(jué),.,1,周?chē)窠?jīng)病變的篩檢,震動(dòng)閾值測(cè)定（VPT):是一種半定量的儀器，振動(dòng)探頭放于足背，將電壓漸漸從0升至50，并記錄下患者何時(shí)表示其感受到震動(dòng)。VPT超過(guò)30V的患者可被定義為患有神經(jīng)病變，這部分人是發(fā)生足部神經(jīng)性潰瘍的高危人群。主要用于小纖維或無(wú)髓鞘纖維周?chē)窠?jīng)病，如NCV和EMG正常時(shí)應(yīng)行定量感覺(jué)測(cè)定。,震動(dòng)閾值測(cè)定（VPT),.,1,.,1,在糖尿病神經(jīng)病的診斷中臨床癥狀、體征非常重要，不能重檢查，輕臨床。電生理檢查是評(píng)價(jià)外周神經(jīng)功能最敏感、客觀的檢查方法，且能夠量化，但對(duì)糖尿病并非特異。因肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度主要反映大神經(jīng)纖維病變，而糖尿病痛性神經(jīng)病變主要為小神經(jīng)纖維受累。肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查為正常者不能除外本病。,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷注意事項(xiàng),.,1,糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變-鑒別診斷,糖尿病的神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病人出現(xiàn)神經(jīng)病變中，約1020%是由非糖尿病引起的。糖尿病神經(jīng)病變是一個(gè)排它性診斷。其他原因如免疫性、營(yíng)養(yǎng)性、遺傳性、中毒性、癌性等所致的神經(jīng)病變與糖尿病神經(jīng)病變可有相似的癥狀，需加以相鑒別。,.,1,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變-鑒別診斷,（1）慢性炎癥性脫髓鞘多神經(jīng)病變：慢性炎癥性脫髓鞘多神經(jīng)病變常出現(xiàn)雙側(cè)近端和遠(yuǎn)端肌肉對(duì)稱性無(wú)力，并進(jìn)行性加重，伴有感覺(jué)障礙、腱反射消失或減弱、腦脊液蛋白水平升高、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和神經(jīng)活檢標(biāo)本顯示脫髓鞘改變。（2）維生素B12缺乏：維生素B12缺乏時(shí)脊髓和腦皮層中皆可見(jiàn)到有髓神經(jīng)元的進(jìn)行性腫脹，脫髓鞘的細(xì)胞死亡，從而引起廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。常伴有感覺(jué)遲鈍、肢體運(yùn)動(dòng)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如手足感覺(jué)異常，振動(dòng)和體位感覺(jué)減退，以致站立不穩(wěn)，深部腱反射減弱等，與糖尿病神經(jīng)病變相似。維生素B12缺乏常伴有舌炎、腹瀉，DNA合成缺陷和血紅素的合成障礙而致巨幼細(xì)胞貧血。另外，維生素B1、維生素B6、維生素E缺乏時(shí)也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)病變，需加以鑒別。,.,1,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變-鑒別診斷,（3）尿毒癥：尿毒癥患者可伴有周?chē)窠?jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，以下肢遠(yuǎn)端為甚，常見(jiàn)癥狀有肢體麻木、疼痛、深反射遲鈍或消失、肌肉無(wú)力等，透析后癥狀好轉(zhuǎn)。根據(jù)典型病史、臨床癥狀、腎功能情況可鑒別。（4）藥物中毒：痢特靈、呋喃妥因、吡嗪酰胺、丙烯酰胺等毒物可導(dǎo)致神經(jīng)病變，因此，糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷時(shí)應(yīng)排除這些毒物接觸史。（5）脊髓腫瘤：較常見(jiàn)的椎管內(nèi)硬膜下脊髓外腫瘤，起病緩慢，中老年女性多見(jiàn)，好發(fā)于胸段，臨床表現(xiàn)有感覺(jué)異常，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，無(wú)力和麻痹是其突出癥狀，病理檢查可確診。（6）頸椎病、腰椎間盤(pán)突出：患者主訴腰背部疼痛、下肢放射性疼痛、麻木及感覺(jué)異常、肌肉癱瘓、間歇性跛行、脊柱姿勢(shì)改變，影像學(xué)檢查可輔助診斷。,.,1,糖尿病神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn),.,1,1.控制血糖DCCT:強(qiáng)化治療降低DNP60%UKPDS:降低微血管病變危險(xiǎn)25%2.控制血壓UKPDS:強(qiáng)化組(144/82mmHg)降低微血管并發(fā)癥終點(diǎn)危險(xiǎn)37%3.糾正脂代謝異常,40,40,.,1,1醛糖還原酶抑制劑：目前已上市應(yīng)用于臨床。依帕司他（唐林）50mgtid，臨床應(yīng)用多年，有效改善患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，改善麻木自發(fā)性疼痛等癥狀，療效確切。2神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：維生素B1、甲鈷胺（彌可保）：活性甲基維生素B12制劑，為內(nèi)源性輔酶B12其參與卵磷脂（神經(jīng)髓鞘重要組成部分）和乙酰膽堿（神經(jīng)傳導(dǎo)的重要遞質(zhì)）生物合成，促進(jìn)髓鞘形成、刺激軸突再生，優(yōu)于氰鈷胺、腺苷鈷胺。肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（恩經(jīng)復(fù)）：調(diào)節(jié)神經(jīng)絲蛋白mRNA的合成,維持軸索功能,對(duì)神經(jīng)髓鞘的血旺細(xì)胞也有調(diào)節(jié)作用,維持神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整,促進(jìn)損傷后的再生。,.,1,（二）減輕對(duì)神經(jīng)損傷的藥物,3抗自由基制劑:-硫辛酸：天然強(qiáng)效抗氧化劑，可增加周?chē)窠?jīng)血流和清除自由基，有效緩解癥狀，副作用少。VitE、VitC等4改善微循環(huán)藥物:前列地爾（凱時(shí)）：明顯擴(kuò)張末梢血管和減輕糖尿病癥狀，安全有效。法舒地爾、已酮可可堿、阿司匹林、氯吡格雷、培達(dá)（西洛它唑）、蚓激酶、活血化瘀中藥：葛根素、川芎嗪、丹參等等。,.,1,甲鈷胺與維生素B的比較,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2005；5（8）：609618。,.,1,痛性神經(jīng)病變的對(duì)癥處理抗癲癇（抗驚厥）藥物：普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、奧卡西平、拉莫三嗪等5-HT再攝取抑制劑（SSRI）：度洛西丁、文拉法辛、西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、氟西?。ò賾n解）。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：阿米替林、噻奈普汀，多慮平等非鴉片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵、可待因、美沙酮局部用藥：包括利多卡因、可樂(lè)定、辣椒素等局部涂用,44,（三）對(duì)癥處理,.,1,歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)2010年對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的推薦,.,1,.,1,-普瑞巴林能夠有效減輕PDN患者癥狀。（A級(jí)證據(jù)）-度洛西汀、文拉法辛、加巴噴丁、阿米替林、丙戊酸鈉、阿片類(lèi)（硫酸嗎啡、曲馬多、羥氫可待因酮）和辣椒素可能有效，可以作為PDN治療。（B級(jí)證據(jù)）,.,1,普瑞巴林可以有效緩解糖尿病周?chē)窠?jīng)痛，改善患者的生活質(zhì)量?？贵@厥藥：加巴噴丁與丙戊酸鈉有一定的療效，必要時(shí)可以考慮使用，但托比酯的療效證據(jù)不夠強(qiáng)，而奧卡西平、拉莫三嗪和拉科酰胺或許不應(yīng)該使用?？挂钟羲帲何睦ㄐ梁投嚷逦魍?、阿米替林有一定的療效，必要時(shí)可以考慮使用，文拉法辛可與加巴噴丁聯(lián)合使用，其它抗抑郁藥(比如百憂解)則不建議使用。阿片類(lèi)藥物：右美沙芬、嗎啡、曲馬多在必要時(shí)可考慮使用。其他藥物：辣椒素或利多卡因貼片在必要時(shí)可以考慮使用。,美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)2010年指南推薦,.,1,普瑞巴林,2004年在美國(guó)上市，已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于糖尿病外周神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、癲癇、纖維肌痛。成為美國(guó)迄今第一個(gè)正式獲準(zhǔn)能夠同時(shí)治療這兩種神經(jīng)病性疼痛的治療藥物。2007被時(shí)代周刊評(píng)為年度十大醫(yī)學(xué)突破之一。2010年英國(guó)NICE指南推薦為唯一同時(shí)具有中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛適應(yīng)癥的藥物-被眾多國(guó)際指南推薦為一線治療藥物作用特點(diǎn)：為氨基丁酸（GABA）受體阻滯劑，新一代神經(jīng)痛治療藥物。療效好，不良反應(yīng)少，服藥方便，并具有抗焦慮作用。不良反應(yīng)：有眩暈、嗜睡和外周性水腫等，,.,1,疼痛得分*,210,543,109876,0,1,2,3,4,5,EndPoint,(LOCF),Placebo(n=97)Pregabalin75mg/d(n=77)Pregabalin300mg/d(n=81)Pregabalin600mg/d(n=81),Weeks*Leastsquaresmeanscalculatedfromthemodel.P.001Lesseretal.Neurology.2004Dec14;63(11):2104-10.,普瑞巴林對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的療效,.,1,.,1,普瑞巴林與其他治療藥物的區(qū)別,.,1,加巴噴丁,FDA于1995批準(zhǔn)治療癲癇，目前已成為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。與傳統(tǒng)的抗癲癇藥物（象卡馬西平、苯妥英鈉和丙戊酸）比較，加巴噴丁副作用小，無(wú)器官毒性和無(wú)藥物的相互作用。易于監(jiān)測(cè)、嚴(yán)重副作用的發(fā)生率較低。加巴噴丁常見(jiàn)副作用嗜睡（15.2%)、眩暈(10.9%)、無(wú)力(6.0%）。,.,1,加巴噴丁治療糖尿病性神經(jīng)痛,.,1,加巴噴丁不良反應(yīng)輕微,發(fā)生率（%）,聯(lián)合治療中迭力組不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組無(wú)明顯差異（P0.05）,P0.05,迭力（加巴噴丁膠囊）國(guó)內(nèi)期臨床驗(yàn)證報(bào)告,.,1,加巴噴丁不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量相關(guān)性不明顯,加巴噴丁添加治療癲癇時(shí)發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)與劑量的關(guān)系,Neurology1994;44(suppl5):S23-S30,.,1,、摘自：卒中與神經(jīng)疾病2005年2月第12卷第1期、特別提示：表中參考劑量為國(guó)外使用劑量，請(qǐng)考慮人種差異。,加巴噴丁治療神經(jīng)痛參考劑量表,加巴噴丁推薦用法用量,.,1,卡馬西平（酰胺咪嗪，carbamazepine）作用和用途唯一被FDA批準(zhǔn)的用于治療神經(jīng)病理性疼痛的抗癲癇藥物。研究顯示卡馬西平治療多種神經(jīng)病理性疼痛有效，【用法用量】開(kāi)始100mg，2次/日；第二日后每隔一日增加100200mg，直到疼痛緩解，維持量劑量400-800mg/day，分次服用；最高量不超過(guò)1200mg/day。不良反應(yīng)1.常見(jiàn)：眩暈、視力模糊、中樞癥狀（共濟(jì)失調(diào)），胃腸刺激，便秘,口干,體重增加,直立性低血壓,2.少見(jiàn)嚴(yán)重：骨髓抑制(再障、粒細(xì)胞、血小板減少)、肝損害，心臟毒性作用：有心臟疾病的患者慎用。,.,1,度洛西汀(duloxetine),度洛西汀是由美國(guó)禮來(lái)制藥公司研發(fā)的一種口服抗抑郁癥藥物，2004年9月3日被FDA批準(zhǔn)該藥可用于治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。對(duì)糖尿病疼痛性神經(jīng)病變的臨床試驗(yàn)證實(shí)有效。無(wú)三環(huán)抗抑郁藥抗膽堿及抗組胺副作用。不良反應(yīng)少，包括:惡心、頭暈、易怒。,.,1,度洛西汀對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的療效,.,1,文拉法辛,文拉法辛能抑制5-HT及NE的回吸收，抗抑郁藥物與米帕明相當(dāng)；用法：文拉法辛的緩釋劑（怡諾思），可以每天只服1次，每次75mg或150mg即可，不良反應(yīng)明顯減少；與老的抗抑郁藥物比較，文拉法辛的抗膽堿能副作用更小。,.,1,阿米替林（amitriptyline）,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（cyclicantidepressants，TCAs）還包括丙米嗪（imipramine）、多慮平等。作用機(jī)制阻止去甲腎上腺素、5-羥色胺重吸收和鈉通道阻滯作用等。阿米替林開(kāi)始劑量10-25mg，以后每周增加10-25mg，多數(shù)病人30-100mg/day可以減輕疼痛。該類(lèi)藥物的副作用多，如抗膽堿能作用（口干、視力模糊、尿儲(chǔ)留和腸梗阻）、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓，最嚴(yán)重的副作用為心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯，現(xiàn)已很少使用。,.