醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)(衛(wèi)生部2011年版).doc

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（衛(wèi)生部2011年版）前言 為適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢，促進(jìn)全省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)要求，我們將醫(yī)院工作制度、人員崗位職責(zé)和新近頒布的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等匯編成冊，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)貫徹。 本書共收錄醫(yī)院工作制度138項，人員崗位職責(zé)l07項，標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等l9項，其中新增工作制度85項，新增崗位職責(zé)29項，較系統(tǒng)地反映了近年來我國醫(yī)院管理的新理念、新進(jìn)展、新規(guī)定，適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，特別對加快公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，更好地服務(wù)于“健康上杭”建設(shè)，具有積極的意義。 由于時間倉促，遺漏和舛錯之處在所難免，請?zhí)岢鰧氋F意見。 編者 二一一年五月 目 錄上篇 醫(yī)院工作制度第一章 醫(yī)院管理工作制度8 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度8 二、會議制度8 三、請示報告制度9 四、醫(yī)院總值班制度9 五、衛(wèi)生工作制度9 六、病歷管理制度10 七、醫(yī)院統(tǒng)計制度10 八、醫(yī)學(xué)圖書館室管理制度10 九、進(jìn)修工作管理制度11 十、患者入院、出院工作管理制度l1 十一、住院處工作制度l2 十二、探視、陪伴制度l2 十三、掛號工作制度l3 十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度l3 十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度(試行)13 十六、社會監(jiān)督制度l3 十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度l4 十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度l4 十九、檔案管理制度(試行)l4 二十、信息部門管理制度(試行)l4 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度(試行)l5 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度(試行)16 二十三、醫(yī)院標(biāo)識管理制度(試行)16 二十四、消防與安全管理制度(試行)16 二十五、投訴處理管理制度(試行)17 二十六、醫(yī)院信息公示制度(試行)17 二十七、員工意外傷害(含感染、化學(xué)、放射等)管理制度(試行)17 二十八、患者知情同意告知制度(試行)17 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度(試行)18 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度(試行)19 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度19 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度(試行)19 三十三、醫(yī)療保險管理制度20 三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度20第二章 臨床部門工作制度20 三十五、急診工作制度21 三十六、搶救室工作制度21 三十七、急診觀察室制度21 三十八、門診工作制度22 三十九、處方制度22 四十、病歷書寫制度23 四十一、查房制度24 四十二、醫(yī)囑制度25 四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度26 四十四、查對制度26 四十五、會診制度30 四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度30 四十七、病例討論制度30 四十八、值班與交接班制度31 四十九、手術(shù)室管理制度32 五十、圍手術(shù)期管理制度(試行)32 五十一、麻醉科工作制度34 五十二、麻醉恢復(fù)室管理制度(試行)34 五十三、醫(yī)療安全(不良)事件自愿報告制度(試行)34 五十四、醫(yī)療技術(shù)管理制度(試行)35 五十五、患者評估管理制度(試行)35 五十六、手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度(試行)35 五十七、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度(試行)36 五十八、首診負(fù)責(zé)制(試行)37 五十九、約束器具使用制度(試行)37 六十、急危重患者搶救及報告制度(試行)38 六十一、血液凈化室工作制度(試行)38 六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求(試行)38 六十三、預(yù)防保健科工作制度40 六十四、中醫(yī)科工作制度40 六十五、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)管理制度(試行) 41六十六、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者實施危重程度評分制度(試行) 42 六十七、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的收治范圍(試行) 42第三章 護(hù)理工作制度42 六十八、護(hù)理部工作制度(試行)42 六十九、病房管理制度(試行)43 七十、分級護(hù)理制度(試行)43 七十一、病房藥品管理制度(試行)44 七十二、皮膚壓力傷登記報告制度(試行)45 七十三、導(dǎo)管滑脫登記報告制度(中心靜脈插管、氣管插管等)(試行)45 七十四、注射室工作制度(試行)46 七十五、治療室工作制度(試行)46 七十六、換藥室工作制度(試行)46 七十七、患者入院、出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度(試行)46 七十八、特殊護(hù)理單元管理制度(試行)47第四章 醫(yī)院感染工作制度50 七十九、醫(yī)院感染管理制度(試行)50 八十、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度(試行)50 八十一、醫(yī)院感染的消毒隔離制度(試行)51 八十二、消毒器械管理制度（試行) 51 八十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度(試行)52 八十四、醫(yī)療廢物管理制度52 八十五、醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度(試行)53 八十六、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度(試行)53 八十七、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度(試行)54 八十八、醫(yī)院感染管理委員會工作制度(試行)55第五章 藥事部門工作制度55 八十九、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度(試行)55 九十、臨床用藥管理制度(試行)56 九十一、藥劑科工作制度(試行)57 九十二、調(diào)劑室工作制度(試行)57 九十三、制劑室工作制度(試行)58 九十四、靜脈用藥配制中心(室)工作制度(試行)58 九十五、臨床藥師工作制度(試行)59 九十六、藥房值班工作制度(試行)59 九十七、藥庫工作制度(試行)60 九十八、藥品采購工作制度(試行)60 九十九、藥品驗收和保管制度(試行)61 一、住院患者自備藥品制度(試行)61 一一、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度(試行)61 一二、第二類精神藥品管理規(guī)定(試行)63 一三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度(試行)63 一四、用藥錯誤監(jiān)測報告制度(試行)63 一五、藥品收回制度(試行)63第六章 醫(yī)技科室工作制度64 一六、檢驗科工作制度64 一七、輸血科血庫工作制度(試行)64 一八、臨床檢驗危急值報告與應(yīng)用制度(試行)65 一九、臨床實驗(檢驗、病理)標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度(試行)66 一一、中心實驗室管理制度(試行)66 一一一、病理科工作制度67 一一二、醫(yī)學(xué)影像科(室)工作制度67 一一三、放射治療科(室)工作制度68 一一四、核醫(yī)學(xué)科工作制度68 一一五、特殊檢查室工作制度69 一一六、理療科工作制度69 一一七、針灸室工作制度70 一一八、營養(yǎng)科管理制度(試行)70 一一九、營養(yǎng)廚房管理制度(試行)70 一二、臨床營養(yǎng)工作制度(試行)71 一二一、醫(yī)用氧艙工作制度(試行)73第七章 財務(wù)部門工作制度74 一二二、財務(wù)部門工作制度74 一二三、經(jīng)費(fèi)審批及報銷制度(試行)74 一二四、醫(yī)療收費(fèi)制度75一二五、財產(chǎn)物資管理制度75 一二六、票據(jù)管理制度(試行)75 一二七、固定資產(chǎn)管理制度76 一二八、門診收費(fèi)處工作制度76一二九、住院處收費(fèi)工作制度76 一三、住院患者退費(fèi)管理制度(試行)77一三一、財務(wù)會計檔案管理制度77一三二、儀器設(shè)備、耗材采購制度77一三三、物價工作管理制度（試行) 77 一三四、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度（試行）78 一三五、醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度(試行)78 一三六、住院患者費(fèi)用“每日清”制度(試行)78一三七、績效工資分配管理制度(試行)78第八章 內(nèi)部審計工作制度79一三八、內(nèi)部審計工作制度(試行)79中篇 人員崗位職責(zé)第一章 管理工作人員職責(zé)80一、院長職責(zé)80二、辦公室主任職責(zé)81三、醫(yī)務(wù)科處主任職責(zé)81四、預(yù)防保健科科長職責(zé)81五、醫(yī)用圖書管理員職責(zé)82六、病案管理員職責(zé)82七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責(zé)82八、人事(或人力資源管理)科科長職責(zé)82九、總務(wù)科科長職責(zé)83十、醫(yī)學(xué)裝備管理部門主任職責(zé)83十一、信息管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)(試行)83十二、醫(yī)療保險管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)(試行)84第二章 醫(yī)療工作人員職責(zé)84十三、臨床科主任職責(zé)84十四、臨床主任醫(yī)師職責(zé)85十五、臨床主治醫(yī)師職責(zé)85十六、總住院醫(yī)師職責(zé)85十七、臨床住院醫(yī)師職責(zé)85十八、重癥醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)(試行)86十九、重癥醫(yī)學(xué)科主診(管)醫(yī)師職責(zé)(試行)86二十、重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師職責(zé)(試行)87二十一、門診部主任職責(zé)87二十二、麻醉科主任職責(zé)88二十三、麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)88二十四、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)88二十五、麻醉科醫(yī)師職責(zé)88第三章 護(hù)理工作人員職責(zé)89 二十六、護(hù)理部主任職責(zé)89二十七、護(hù)理部副主任職責(zé)89二十八、科護(hù)士長職責(zé)89二十九、護(hù)士長職責(zé)90三十、主任(副主任)護(hù)師職責(zé)90三十一、主管護(hù)師職責(zé)91三十二、護(hù)師職責(zé)91三十三、護(hù)士職責(zé)91三十四、護(hù)理員職責(zé)91三十五、門診護(hù)士長職責(zé)92三十六、門診護(hù)士職責(zé)92三十七、急診科護(hù)士長職責(zé)92三十八、急診室護(hù)士職責(zé)93三十九、手術(shù)室護(hù)士長職責(zé)93四十、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)93四十一、消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)士長職責(zé)93四十二、消毒供應(yīng)中心(室)供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)94四十三、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長職責(zé)(試行)94四十四、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士職責(zé)(試行)94四十五、血液凈化室(科)護(hù)士長職責(zé)(試行)95四十六、血液凈化室(科)護(hù)士職責(zé)(試行)95四十七、介入導(dǎo)管室(科)護(hù)士長職責(zé)(試行)95四十八、介入導(dǎo)管室(科)護(hù)士職責(zé)(試行)96四十九、助產(chǎn)士職責(zé)96第四章 藥學(xué)工作人員職責(zé)96五十、藥劑科主任職責(zé)96五十一、藥劑科各室、組負(fù)責(zé)人職責(zé)(試行)97五十二、主任(中、西)藥師職責(zé)97五十三、副主任(中、西)藥師職責(zé)97五十四、主管(中、西)藥師職責(zé)97五十五、藥劑師(中藥師)職責(zé)98五十六、藥劑士(中藥藥劑士)職責(zé)98五十七、臨床藥師職責(zé)(試行)98五十八、調(diào)劑人員職責(zé)98五十九、制劑人員職責(zé)98六十、藥品采購人員職責(zé)(試行)99六十一、藥品驗收保管人員職責(zé)(試行)99六十二、藥學(xué)信息咨詢服務(wù)人員職責(zé)(試行)99第五章 醫(yī)技工作人員職責(zé)99 六十三、醫(yī)學(xué)影像放射科主任職責(zé)99六十四、醫(yī)學(xué)影像放射科主任醫(yī)師職責(zé)(試行)100六十五、醫(yī)學(xué)影像放射科主治醫(yī)師職責(zé)100六十六、醫(yī)學(xué)影像放射科醫(yī)師職責(zé)100六十七、醫(yī)學(xué)影像放射科技師職責(zé)100六十八、醫(yī)學(xué)影像放射科技士、技術(shù)員職責(zé)100六十九、核醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)101七十、核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師職責(zé)(試行)101七十一、核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師職責(zé)101七十二、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師職責(zé)101七十三、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)102七十四、核醫(yī)學(xué)科技士、見習(xí)員職責(zé)102七十五、物理治療科主任職責(zé)102七十六、理療科主治醫(yī)師職責(zé)102七十七、理療科醫(yī)師職責(zé)102七十八、理療科技師、技士、見習(xí)員職責(zé)103七十九、醫(yī)院感染管理部門主任負(fù)責(zé)人職責(zé)(試行)103八十、檢驗科主任職責(zé)103八十一、主任(副主任)檢驗師職責(zé)104八十二、主管檢驗師職責(zé)105八十三、檢驗師職責(zé)105八十四、檢驗士職責(zé)105八十五、檢驗員職責(zé)106八十六、臨床檢驗醫(yī)師職責(zé)(試行)106八十七、檢驗科質(zhì)量主管職責(zé)(試行)106八十八、檢驗科技術(shù)主管職責(zé)(試行)106八十九、病理科主任職責(zé)107九十、病理科主任(副主任)醫(yī)師職責(zé)107九十一、病理科主治醫(yī)師職責(zé)108九十二、病理科住院醫(yī)師職責(zé)108九十三、病理科細(xì)胞學(xué)醫(yī)師職責(zé)(試行)108九十四、病理科主管技師職責(zé)109九十五、病理科技師職責(zé)109九十六、營養(yǎng)科主任職責(zé)(試行)109九十七、營養(yǎng)師職責(zé)(試行)109九十八、營養(yǎng)士職責(zé)(試行)109九十九、營養(yǎng)廚房人員職責(zé)(試行)109第六章 財務(wù)工作人員職責(zé)110一、財務(wù)部門負(fù)責(zé)人職責(zé)110一一、財務(wù)部門會計的職責(zé)110一二、財務(wù)部門出納職責(zé)111一三、財務(wù)部門成本及獎金核算人員職責(zé)111一四、住院處、門急診收費(fèi)處收費(fèi)員職責(zé)111一五、住院、門急診收費(fèi)處審核人員職責(zé)（試行) 111一六、物價人員職責(zé)(試行)112上篇 醫(yī)院工作制度第一章 醫(yī)院管理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度(一)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進(jìn)。2深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo))的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。3院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。(二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。1醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。2行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。3認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。(三)領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。2緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。3每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。二、會議制度1院務(wù)會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會成員和有關(guān)人員參加。每2周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。2院周會：由正副院長主持，科主任(負(fù)責(zé)人)、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每2周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。3科主任會：由正/副院長主持，科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。4科周會：由科室正/副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。5科務(wù)會：由科室正/副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。6護(hù)士長例會：由護(hù)理部正/副主任或正/副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。至少每2周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。7門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。8晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班l(xiāng)5分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。9住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。10醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。11黨政聯(lián)席會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報告：1當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時。2有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。3有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。4將要實施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時。5發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。6收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。7購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開支報批時。8需增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。9工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時。10參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接收來院進(jìn)修人員等。11國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流，開展臨床診療活動時。四、醫(yī)院總值班制度1醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。2三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重患者)工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。3總值班應(yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。4醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度1把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。2為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。3認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。5堅持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。6認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比,定期公布檢查結(jié)果。7有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。8認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行無害化處理。六、病歷管理制度 1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立并保存病歷。3有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4醫(yī)師要嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5患者出院時，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24至48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。7有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。8本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國統(tǒng)計法予以保密。10二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于l：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。七、醫(yī)院統(tǒng)計制度1醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。2各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。2.2門診各科應(yīng)當(dāng)填寫好患者流動情況和門診登記。2.3醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。2.4做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。3醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。5統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。6醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)講行統(tǒng)計。7按照統(tǒng)計法對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。八、醫(yī)學(xué)圖書館、室管理制度1醫(yī)學(xué)圖書館室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。2三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應(yīng)的圖書館室，圖書館室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實行館長負(fù)責(zé)制。3根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃地組織對信息需求進(jìn)行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。4樹立“以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館室文獻(xiàn)信息資源的利用率。5建立健全各項規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。6圖書館室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。7圖書館室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。九、進(jìn)修工作管理制度1進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實際能力統(tǒng)一計劃、安排。2醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。3進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間，進(jìn)修期間不安排探親假。4醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理醫(yī)師)與注冊護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終止。5進(jìn)修人員須在上級醫(yī)師(護(hù)師)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報告。6進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師(護(hù)師)簽名確認(rèn)。7醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。8進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)當(dāng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。9進(jìn)修期滿，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。十、患者入院、出院工作管理制度1醫(yī)院有各種各類疾病的收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。2醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等)承受能力來決定是否收住院，還是及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3每一個患者從門診或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。4醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持1至2張應(yīng)急床位。5對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。6危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。7患者出院應(yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。8醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等健康指導(dǎo)。9每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。10逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。11病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)當(dāng)報請病房主管醫(yī)師(科主任)批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。十一、住院處工作制度1出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。2患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)患者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。3患者住院應(yīng)當(dāng)?shù)怯浧渎?lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。4住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。6患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)賬單及明細(xì)清單?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)