《外科學-普外》頸部疾病

甲狀腺疾病,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,頸淋巴結結核,頸部腫塊,重點,了解,了解,熟悉,甲狀腺疾病(DiseasesofTheThyroidGland),甲狀腺的解剖,形態(tài)部位及比鄰,血液供應,淋巴回流,神經支配,甲狀腺的解剖,形態(tài)部位及比鄰,血液供應,淋巴回流,神經支配,甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。,甲狀腺由兩層被膜包裹著：內層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜，甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內，有甲狀旁腺。,甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）供應。甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。,甲狀腺的淋巴液匯合流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結。,喉返神經支配聲帶運動，來自迷走神經，行走在氣管、食管之間的溝內，并多在甲狀腺下動脈的分支間穿過。喉上神經亦來自迷走神經。內支（感覺支）分布在喉粘膜上；外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。,甲狀腺的生理,加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量的產生；促進人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。,甲狀腺的功能活動，是與人體各器官、各系統(tǒng)的活動及外部環(huán)境相互聯(lián)系、相互影響的，并受大腦皮層-下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調節(jié)。垂體前葉分泌的促甲狀腺素，有加速甲狀腺素分泌和促進甲狀腺素合成的作用。,甲狀腺疾病,單純性甲狀腺腫,甲狀腺功能亢進,甲狀腺炎,甲狀腺腺瘤,甲狀腺癌,重點,重點,重點,了解,掌握,單純性甲狀腺腫,病因,甲狀腺素原料（碘）的缺乏；甲狀腺素需要量的增高；甲狀腺素合成和分泌的障礙。,單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：,臨床表現(xiàn),癥狀全身癥狀無全身癥狀局部癥狀壓迫癥狀體征望、觸、扣、聽輔助檢查物理檢查實驗室檢查,治療原則,青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療。應多食含碘豐富的海帶、紫菜等。對于20歲以前年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫，手術治療不但妨礙了此時期甲狀腺的功能，復發(fā)率也很高?？山o予小量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺素的分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大，有較好療效。常用劑量為3060mg，每日2次，36月為一療程。,有以下情況時，應及時行手術治療，施行甲狀腺大部切除術：壓迫氣管、食管或喉返神經而引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者；結節(jié)性甲狀腺疑有惡變者。,預防,全國各地已普遍進行了單純性甲狀腺腫的普查和防治工作，發(fā)病率已大大降低。在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預防極為重要，一般多用碘化食鹽。常用劑量為每1020kg食鹽中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉1.0g，此量足夠滿足人體每日的需碘量。有些地區(qū)采用肌肉注射碘油，較之服用碘化食鹽更為有效、可靠。碘油在體內吸收極慢，隨身體需碘情況可自行調節(jié)。,甲狀腺功能亢進Primaryhyperthyroidism,甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）可分為：,原發(fā)性,繼發(fā)性,高功能腺瘤,Primaryhyperthyroidism,原發(fā)性甲亢最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。病人年齡多在2040歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側對稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。,繼發(fā)性甲亢較少見，指在結節(jié)性甲狀腺腫基礎上發(fā)生甲亢；病人先有結節(jié)性甲狀腺腫大多年，以后才逐漸出現(xiàn)功能亢進癥狀。年齡多在40歲以上，腫大腺體呈結節(jié)狀，兩側多不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。,Secondaryhyperthyroidism,高功能腺瘤少見，腺體內有單個的自主性高功能結節(jié)，結節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無眼球突出。,臨床表現(xiàn),癥狀全身癥狀體征望、觸、扣、聽輔助檢查物理檢查實驗室檢查,臨床表現(xiàn),甲亢的主要臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、食欲亢進但反而消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時仍快）、脈壓增大（主要由于收縮壓升高）、內分泌功能紊亂（如月經失調）等。其中脈率增快及脈壓增大尤為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥尽?1基礎代謝率測定基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111?；A代謝率正常為10%；增高至+20%30%為輕度甲亢，+30%60%為中度，+60%以上為重度。,2甲狀腺攝131碘率測定正常甲狀腺24小時內攝取的131碘量為入體總量的30%40%。如果在2小時內甲狀腺攝取131碘量超過入體總量的25%，或在24小時內超過入體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。,3血清中T3和T4含量的測定甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。,治療,手術治療指征為：繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或131碘治療后復發(fā)者。,手術禁忌證為：青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴重品質性疾病不能耐受手術治療者。,（一）術前準備甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下，手術危險性很大，因此，充分而完善的術前準備是保證手術順利進行和預防術后并發(fā)癥的關鍵。首先要消除病人的顧慮和恐懼心情。精神過度緊張或失眠者，適當應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。心率過快者，可配合口服利血平0.25mg，每日3次，或心得安10mg，每日3次。已發(fā)生心力衰竭者，應予以毛地黃制劑。,術前檢查除全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，應包括：頸部透視或攝片，以了解有無氣管受壓或移位；詳細檢查心臟有無擴大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查；喉鏡檢查，確定聲帶功能；測定基礎代謝率，以了解甲亢程度，選擇手術時機。,藥物準備借以降低基礎代謝率是術前準備的重要環(huán)節(jié)。有二種方法：通?？砷_始即用碘劑，23周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，基礎代謝率+20%以下），便可進行手術。也可先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即予停服，并改服12周的碘劑，再進行手術。需注意的是，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。,（三）手術的主要并發(fā)癥1術后呼吸困難和窒息：切口內出血壓迫氣管。喉頭水腫，主要是手術操作創(chuàng)傷所引起，也可由于氣管插管引起。氣管塌陷，是由于氣管壁長期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化。,2喉返神經損傷主要是手術操作的直接損傷所引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。前者在術中立即出現(xiàn)癥狀、后者在術后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎所引起的是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的多為暫性，經理療后，一般在36個月內可逐漸恢復。,4手足抽搐手術時甲狀旁腺誤被切除、挫傷血液供給受累，都可引起甲狀旁腺功能低下；,5甲狀腺危象發(fā)病原理迄今尚不明了，可能是甲亢時腎上腺皮質激素的合成、分泌和分解代謝率加速，久之使腎上腺皮質功能減退，而手術創(chuàng)傷的應激即誘發(fā)危象，,臨床表現(xiàn)：術后1236小時內高熱，脈快而弱（每分鐘在120次以上），煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。如處理不及時或不當，病人常很快死亡。甲亢病人，使基礎代謝率降至正常范圍才施行手術是預防甲狀腺危象的關鍵；一旦發(fā)生危象，應及時予以積極治療。,治療可包括以下幾種綜合措施：碘劑：以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，或抑制外周T4轉化為T3。氫化可的松：以拮抗應激。利血平或心得安，以降低周圍組織對兒蔡酚胺的反應。鎮(zhèn)靜劑：降溫：保持病人體溫在37左右。靜脈輸入大量葡萄糖溶液。吸氧，以減輕組織的缺氧。有心力衰竭者，加用毛地黃制劑。,甲狀腺炎,（一）亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染。可能是由于病毒傳染，破壞了部分甲狀腺濾泡，釋出的膠體引起甲狀朱組織內的異物樣反應；在組織切片上可見到白細胞浸潤和很多吞有膠體顆粒的巨細胞。,臨床表現(xiàn)甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；疼痛常波及至患側耳、顳枕部。病人體溫多升高，血沉增快。病程約為3個月，愈后甲狀腺功能多不減退。,診斷病人在12周前有上呼吸道感染史?；A代謝率略增高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象對診斷有參考價值。試用強的松治療，甲狀腺腫脹很快消退，疼痛緩解。,治療用強的松，每日4次，每次5mg，2周后減量，全程12個月；同時加用甲狀腺干制劑，效果較好。停藥后如果復發(fā)，則予放射治療，效果較持久?？股責o效。,（二）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱僑本甲狀腺腫，是一種自體免疫性疾病。組織學上，腺組織被大量淋巴細胞所浸潤，并形成淋巴濾泡?；颊叱槟挲g較大的婦女。,臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性增大，對稱，表面平滑，質較硬。甲狀腺功能多減退。診斷基礎代謝率降低，甲狀腺攝取131碘量減少，有參考價值。必要時，可用甲狀腺干制劑進行治療性試驗，或行穿刺細胞學檢查。,治療一般不宜行手術切除。長期服用甲狀腺干制劑，每日120180mg，常有療效。,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤,良性腫瘤病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者較常見。腺瘤周圍有完整的包膜。臨床表現(xiàn)多見于40歲以下的婦女。腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側腺體內。質地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。腺瘤生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內出血，此時，腫瘤體積可在短期內迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。,甲狀腺腺瘤與結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)在臨床上彼此混淆，甲狀腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫流行的地區(qū)；甲狀腺腺瘤經過數(shù)年或更長時間，仍保持單發(fā)；結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)經過一段時間后，多演變?yōu)槎鄠€結節(jié)。病理上兩者的區(qū)別較為明顯：腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，分界明顯；結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)則無完整包膜。,治療甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可能，原則上應早期切除。一般應行患側甲狀腺大部切除（包括腺瘤在內）；如腺瘤小，可行單純腺瘤切除。切除標本必須立即行凍結切片檢查，以判定有無惡變。,甲狀腺癌,甲狀腺癌,1乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌總數(shù)的60%，多見于年輕人，常為女性。此型生長緩慢，屬低度惡性，轉移多在頸部淋巴結。2濾泡狀腺癌約占20%，多見于中年人。此型發(fā)展較迅速，屬中度惡性，主要轉移途徑是經血液到達肺和骨。,3未分化癌約占15%，多見于老年人。此型發(fā)展迅速，屬高度惡性。發(fā)病早期即可發(fā)生局部淋巴結轉移，或侵犯喉返神經、氣管或食管，并常經血液轉移至肺、骨等處。4髓樣癌少見。發(fā)生于濾泡旁細胞（C細胞），分泌大量降鈣素。細胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或濾泡結構，其間質內有淀粉樣沉著。組織學上呈“未分化”狀態(tài)，但其生物特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)淋巴結轉移，且可血行轉移到肺。,臨床表現(xiàn)發(fā)病初期多無明顯癥狀，只是在甲狀腺組織內出現(xiàn)一質硬而高低不平的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時腫塊上下移動度減低，這兩個癥狀如果在短期內迅速出現(xiàn)，則多為未分化癌。晚期常壓迫喉返神經、氣管、食管，產生聲嘶、呼吸困難或吞咽困難；如壓迫頸交感神經節(jié)，可產生Horner綜合征；頸叢淺支受侵時，病人可有耳、枕、肩等部疼痛。局部轉移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結；遠處轉移多見于扁骨（如顱骨、椎骨、盆骨）和肺。,診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺腫塊質硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，應即高度懷疑為甲狀腺癌。存在多年的甲狀腺腫塊，突然生長迅速，也應懷疑為甲狀腺癌。,甲狀腺癌應與慢性甲狀腺炎鑒別。慢性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，腺體堅硬，表面較平，無明顯結節(jié)；常摸到腫大的椎體葉。頸部多無腫大淋巴結。慢性甲狀腺炎也可壓迫氣管、食管，引起輕度呼吸困難或吞咽困難，但一般不壓迫喉返神經或頸交感神經節(jié)。鑒別困難時，可行穿刺細胞學檢查,有些病人的甲狀腺腫塊并不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉移癌為突出癥狀。因此，當頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉移癌存在時，應仔細檢查甲狀腺。在髓樣癌，常有家族史。由于癌腫產生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。,治療各型甲狀腺癌的惡性程度與轉移途徑有所不同，故治療原則也各異。,乳頭狀腺癌惡性程度低，如果癌腫尚局限在腺體內，頸部淋巴結沒有轉移，可將患側腺體、連同峽部全部切除，對側腺體大部切除，不需加行頸淋巴結清除術。療效一般是滿意的，術后5年治愈率可達90%。如果已有頸部淋巴結轉移，則應同時清除患