確保母嬰平安的妊娠合并糖尿病管理策略

,NVR-2013-35,確保母嬰平安的妊娠合并糖尿病的管理策略,NVR-2013-35,主要內(nèi)容,為何管理妊娠合并糖尿病要關(guān)注母嬰平安?,盡早起始胰島素，盡早血糖達(dá)標(biāo)，減少不良妊娠結(jié)局,諾和銳+諾和平治療妊娠合并糖尿病的優(yōu)勢(shì),FPG7.0mmol/L,其他孕婦,孕24-28周GDM篩查,GDM診斷成立,75gOGTT試驗(yàn),孕前即患有糖尿病,符合上述條件之一,首次孕期檢查測(cè)FPG,以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),資源缺乏地區(qū),檢查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,標(biāo)準(zhǔn),2011版中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范.,中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,妊娠糖尿病患病率不斷增加,楊慧霞等.中華婦產(chǎn)科雜志.2011;46(8):578-581.ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.,妊娠合并糖尿病對(duì)胎兒及新生兒危害嚴(yán)重,楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社.2013年5月第2版,P101-114.,飲食控制是目前主要的治療策略，但效果不盡人意,楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊(cè).人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第1版.楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社.2013年5月第2版,P167,169.,妊娠合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療必須滿足母兒的營(yíng)養(yǎng)需要,患者在飲食上諸多約束導(dǎo)致依從性差血糖控制不佳，高血糖仍然存在,過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致酮體形成，出現(xiàn)饑餓性酮癥，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長(zhǎng)及發(fā)育低體重兒(胎兒生長(zhǎng)受限),母體代謝異常影響胎兒后期的智力,RizzoT,etal.NEnglJMed.1991;325:911-6.,研究納入了糖尿病妊娠婦女(n=89)、妊娠糖尿病婦女(n=99)，以及健康婦女(n=35),DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204209.,對(duì)1997年以來發(fā)表的有圍產(chǎn)期結(jié)局的胎兒生長(zhǎng)受限的文章進(jìn)行薈萃分析,新生兒死亡*,5分鐘阿氏評(píng)分7*,顱內(nèi)出血*,敗血癥*,呼吸系統(tǒng)疾病*,*P0.01(FGRvsAGA),比例(%),比例(%),比例(%),比例(%),比例(%),宮內(nèi)生長(zhǎng)受限低體重兒使不良妊娠結(jié)局增加,低體重兒未來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加,Rich-EdwardsJW,etal.AnnInternMed.1999;130:278-284.,主要內(nèi)容,為何管理妊娠合并糖尿病要關(guān)注母嬰平安?,盡早起始胰島素，盡早血糖達(dá)標(biāo)，減少不良妊娠結(jié)局,諾和銳+諾和平治療妊娠合并糖尿病的優(yōu)勢(shì),楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社.2013年5月第2版,P196-7.,明確妊娠期間的血糖控制目標(biāo),劉冬巖等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊(cè).人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第一版.,單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求,飲食治療不足之處,患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對(duì)胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標(biāo),0,合理管理妊娠合并糖尿病,高血糖巨大兒,過度控制飲食低體重兒,飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物,中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意見稿.,飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療,飲食控制的目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥,采取飲食控制聯(lián)合胰島素治療，避免酮體的產(chǎn)生,CFDA只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠糖尿病,不通過胎盤屏障治療妊娠期高血糖的金標(biāo)準(zhǔn),楊慧霞.中華糖尿病雜志.2012;4:697-699,*SFDA現(xiàn)已更名為CFDA,妊娠合并糖尿病盡早使用胰島素,楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社.2013年第2版,P197.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意見稿.,避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時(shí)，起始胰島素治療,中國(guó)2型糖尿病防治指南,飲食控制1周血糖不達(dá)標(biāo)即啟用胰島素治療(如下圖),妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,飲食和運(yùn)動(dòng)療法,胰島素治療,不達(dá)標(biāo),1周,檢測(cè)全天24小時(shí)血糖(三餐前后和0點(diǎn)),飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo),計(jì)劃妊娠前停用口服降糖藥,GDM診斷成立,妊娠前糖尿病患者,中國(guó)2型糖尿病防治指南,為何管理妊娠合并糖尿病要關(guān)注母嬰平安?,盡早起始胰島素，盡早血糖達(dá)標(biāo)，減少不良妊娠結(jié)局,諾和銳+諾和平治療妊娠合并糖尿病的優(yōu)勢(shì),主要內(nèi)容,胰島素類似物第3代胰島素制劑滿足了糖尿病治療不斷提高的臨床需求,中國(guó)2型糖尿病防治指南2011年.中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),2009年版.,諾和銳(門冬胰島素)速效胰島素類似物,Pro,Pro,-Asp,諾和銳產(chǎn)品說明書,McCanceDR,etal.Diabetologia.2008;51:21412143.,諾和銳不通過胎盤，抗體水平與人胰島素相似,母體及臍帶血胰島素交叉抗體水平,分娩時(shí)臍帶血胰島素水平,諾和銳餐時(shí)注射，靈活方便,BrunnerGA.DiabeteMed2000.17(5):371-375.,可溶性人胰島素餐前15分鐘諾和銳餐前立即諾和銳餐后15分鐘,血糖水平(mmol/L),諾和銳有效控制餐后血糖,1型糖尿病妊娠患者，N=322,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.PettittDJ,etal.DiabetMed.2007;24:11291135.,李楠,楊慧霞.中華糖尿病雜志.2011;3:384-8,餐后2h血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間(天),早餐后,午餐后,晚餐后,早餐后,午餐后,晚餐后,DM妊娠,GDM,*,*,*,*,*諾和銳vs人胰島素P0.05,諾和銳較人胰島素更快血糖達(dá)標(biāo),AdaptedfromMathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.李楠,楊慧霞.中華糖尿病雜志.2011;3:384-8.,1型糖尿病妊娠患者,中國(guó)數(shù)據(jù)：諾和銳減少低血糖發(fā)生,*諾和銳vs人胰島素P0.05,諾和銳減少低血糖發(fā)生,諾和銳降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率,1型糖尿病妊娠患者，N=322多國(guó)家、多中心、開放、隨機(jī)、平行對(duì)照研究,足月產(chǎn)患者比例(%),諾和銳,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.LloydA,etal.CurrMedResOpin.2009;25:599605.,諾和銳,人胰島素,Whittingham.Biochemistry.1997;36:2826.,諾和平(地特胰島素)長(zhǎng)效胰島素類似物,諾和銳與諾和平均被CFDA和FDA批準(zhǔn)用于妊娠糖尿病,諾和銳產(chǎn)品說明書.諾和平產(chǎn)品說明書./http:/www.ema.europa.eu/ema/,歐盟EMA,中國(guó)CFDA*,美國(guó)FDA,*SFDA現(xiàn)已更名為CFDA,1.諾和銳產(chǎn)品說明書2.諾和平產(chǎn)品說明書,諾和銳+諾和平滿足患者對(duì)餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素的雙重需求,諾和銳+諾和平VS諾和銳+NPH治療310例1型糖尿病妊娠患者的療效和安全性,T1DM妊娠患者，n=310162例妊娠早期納入研究148例妊娠前納入研究,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.,一項(xiàng)在17個(gè)國(guó)家79家研究中心進(jìn)行的開放、隨機(jī)、平行組研究,合格標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)化前至少接受胰島素治療12個(gè)月、計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕8-12周的1型糖尿病患者計(jì)劃懷孕患者的HbA1c9.0%已懷孕患者的HbA1c8.0%,310例1型糖尿病妊娠患者，諾和銳+諾和平組152例；諾和銳+NPH組158例,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.,諾和銳+諾和平更多患者HbA1c6.0%，更好降低空腹血糖,諾和銳+諾和平低血糖發(fā)生率低,P=NS,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.,310例1型糖尿病妊娠患者，諾和銳+諾和平組152例；諾和銳+NPH組158例,P=0.615,P=0.797,諾和銳+諾和平有效改善胎兒結(jié)局,2,46,20,1,54,27,0,10,20,30,40,50,60,小于胎齡兒(SGA),大于胎齡兒(LGA),早產(chǎn),比例(%),310例1型糖尿病妊娠患者，諾和銳+諾和平組152例；諾和銳+NPH組158例,Mathiesen.PresentedatThe6thinternationalsymposiumonDiabetesandPregnancy,SalzburgMarch2011.,小結(jié),諾和銳+諾和平治療妊娠糖尿病兼顧血糖和妊娠結(jié)局，更具優(yōu)勢(shì),諾和銳+諾和平更好降低HbA1C更好的控制空腹血糖低血糖發(fā)生率低改善胎兒結(jié)局,諾和銳vs人胰島素不通過胎盤，抗體水平與人胰島素相似餐時(shí)注射，靈活方便有效降低餐后血糖顯著降低低血糖發(fā)生不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低,諾和銳筆芯最高零售價(jià)：RMB85.2/支,諾和銳特充最高零售價(jià)：RMB100/支,諾和平筆芯最高零售價(jià)：RMB222/支,諾和平特充最高零售價(jià)：RMB237/支,上市品種及價(jià)格,諾和筆5添加記憶功能，解決患者困擾,諾和筆5使用說明書,剛剛有沒有注射過胰島素？我記不起來,諾和筆5：記憶功能簡(jiǎn)單易用,1.諾和筆5使用說明書2.KlausmannG,etal.PatientPreferAdherence.2013;7:285-92.,滿分為6分的評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員及患