膜性腎病及其治療.ppt

膜性腎病教學(xué)查房，病例總結(jié)，女患者，64歲，2。入院為“膜性腎病診斷半年，第二次環(huán)磷酰胺治療”。3.2016年11月，患者發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫，無明顯誘因，呈凹形，無明顯晨光和夕沉，伴有尿泡增多，明顯虛弱，無明顯夜尿增多，無眼瞼浮腫?；颊叩饺鸾疳t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)ANCA陰性，24小時尿蛋白3820毫克，尿微量白蛋白187毫克/分升，白蛋白28克/升，肌酐82毫升，尿潛血。他于2016年11月21日來到我院，接受了腎活檢。病理學(xué)(161838):膜性腎病一期，發(fā)現(xiàn)15個腎小球，未發(fā)現(xiàn)腎小球硬化，系膜基質(zhì)輕度增生。我院對患者進(jìn)行了降蛋白尿、抗凝和腎臟保護(hù)治療，患者病情好轉(zhuǎn)，出院。2017年5月16日，患者因雙下肢水腫再次入院治療，比以前嚴(yán)重?；颊呓邮芰丝垢哐獕汉湍I臟保護(hù)(厄貝沙坦氫氯噻嗪片)；減輕水腫(托拉塞米片)；抗凝劑(阿司匹林腸溶片、低分子肝素鈉注射液、脊髓灰質(zhì)炎病毒)；穩(wěn)定的脂質(zhì)調(diào)節(jié)(普伐他汀鈉片)；改善循環(huán)(前列地爾注射液)；補(bǔ)充肉堿(左旋肉堿)和其他治療。從2017年5月19日開始口服醋酸潑尼松片50毫克/天(至今)；在05.22和05.24分別給予環(huán)磷酰胺0.6g和0.4g(累積1g)的免疫抑制治療。病情好轉(zhuǎn)后，他出院了。目前，患者的下肢仍有水腫，泡沫尿減少，且無肉眼血尿。這是第二次環(huán)磷酰胺治療。病例總結(jié)，既往病史：否認(rèn)高血壓和糖尿病等慢性病的病史；在我院住院期間，我們檢查了血脂和脂肪肝。我院于2016年12月進(jìn)行了腎活檢，否認(rèn)有其他手術(shù)損傷史和青霉素及其他藥物和食物過敏史。5.體檢：血壓：125/85毫米汞柱。沈青、齊平，慢性疾病，面部水腫，雙肺呼吸音粗，雙肺無明顯干、濕羅音，心率80次/分鐘，節(jié)律性氣，無病理性噪音。腹部平坦柔軟，整個腹部沒有壓痛或反彈痛。肝和脾不相等，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，四肢肌力為級，兩側(cè)未見病理體征，雙下肢出現(xiàn)水腫。病例總結(jié)，入院診斷：1。膜性腎病期CKD3期2。脂肪肝。左腎囊腫4。頸動脈粥樣硬化伴左側(cè)斑塊形成。病例總結(jié)，完善相關(guān)輔助檢查，降壓，腎臟保護(hù)：口服QD 100毫克谷氨酰胺；抗凝劑：阿司匹林腸溶片100毫克口服，小兒麻痹癥病毒37.5毫克口服。穩(wěn)定的脂質(zhì)調(diào)節(jié)：口服普伐他汀鈉片20毫克；激素療法：醋酸潑尼松片50毫克口服qd；抑酸和胃保護(hù)：40毫克口服QD；補(bǔ)鈣：口服qn 0.25微克羅加欽。，案例摘要，1。腎臟疾病24小時尿系列 2017.06.2624小時尿系列：24小時尿無機(jī)磷17.46毫摩爾/24小時，24小時尿酸2218毫摩爾/24小時，24小時尿鈣2.97毫摩爾/24小時，24小時尿氯61毫摩爾/24小時剩余，24小時尿鉀34.70毫摩爾/24小時，24小時尿鈉852017年6月30日，腎功能：尿酸329毫摩爾/升，尿素7.92毫摩爾/升，表皮生長因子受體(肌酸酐-半胱氨酸)65毫升/分鐘，肌酸酐81毫摩爾/升；案例摘要，2。并發(fā)癥貧血指數(shù)2017年6月24日，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比70.0%，白細(xì)胞11.86109/L=紅細(xì)胞4.111012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)192109/L；2017年6月30日，血常規(guī)：紅細(xì)胞3.95 * 10 12/L，快速C-反應(yīng)蛋白0.88毫克/升，中性粒細(xì)胞百分比68.2%，白細(xì)胞8.65 * 10 9/L，血紅蛋白124克/升，血小板計(jì)數(shù)182 * 10 9/L；鈣磷代謝2017年6月27日，鈣為2.01毫摩爾/升，無機(jī)磷為1.17毫摩爾/升；2017年6月24日甲狀旁腺激素：甲狀旁腺激素34.880皮克/毫升；營養(yǎng)狀況2017年6月27日，前白蛋白411毫克/升,白蛋白24.8克/升，病例總結(jié)，心臟2017年6月24日，三項(xiàng)心肌梗死：肌鈣蛋白-0.013毫克/毫升，肌酸激酶同工酶1.59納克/毫升，肌紅蛋白35.77納克/毫升；感染指數(shù)2017年6月26日真菌D-葡聚糖試驗(yàn)，內(nèi)毒素鱟定量試驗(yàn)：內(nèi)毒素14.9皮克/毫升=和真菌D-葡聚糖40.78皮克/毫升；2017年6月26日：大便(常規(guī)潛血轉(zhuǎn)鐵蛋白)、大便紅細(xì)胞0/HP、大便轉(zhuǎn)鐵蛋白陰性、潛血試驗(yàn)陰性、白細(xì)胞0/HP未發(fā)現(xiàn)真菌：株；3.其他彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血篩查2017年6月24日(第7項(xiàng)):凝血酶原時間控制11.8秒，凝血酶時間控制16.0秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.86，凝血酶時間18.3秒，凝血酶原時間剩余10.4秒，部分凝血酶原時間剩余21.0秒，纖維蛋白原2.54克/升，纖維蛋白原降解產(chǎn)物3.0毫克/升，D-二聚體測定0.82毫克/LFEU=和部分凝血酶原時間控制27，病例總結(jié)，心電圖 2017.06.24計(jì)算機(jī)多導(dǎo)聯(lián)心電圖(2017062400069)正常范圍心電圖。胸部x光片2017年6月24日，胸部正面位置(01739754)增加了雙肺的紋理。請結(jié)合臨床實(shí)踐。頸椎磁共振成像2017年6月26日頸椎磁共振成像(01740497)1。頸椎退行性變。2.頸3-4、4-5、5-6和6-7椎間盤退變和后突。頭顱磁共振成像和磁共振血管成像腦擴(kuò)散功能成像(DWI)(01745530)1)2017年6月30日1。雙側(cè)額顳皮質(zhì)下、基底神經(jīng)節(jié)和半卵圓中心的多發(fā)性腔隙性梗死相對較老。2.衰老的大腦。3.雙側(cè)上頜竇有點(diǎn)發(fā)炎。2017年6月29日，腦血管造影(01744410)顯示右側(cè)大腦前動脈A1段缺失。概念，腎小球疾病的特征是免疫復(fù)合物在腎小球臟層的上皮細(xì)胞下擴(kuò)散沉積，腎小球基底膜增厚并形成“釘突”。臨床上，腎病綜合征或蛋白尿是引起成人原發(fā)性腎病綜合征最常見的組織病理學(xué)類型之一，也是引起成人終末期腎衰竭的主要腎小球疾病之一。病理學(xué)1。光鏡下，原發(fā)性膜性腎病是一種腎小球疾病，其特征是免疫復(fù)合物在腎小球臟層上皮細(xì)胞下彌漫性沉積，腎小球基底膜增厚，形成“釘突”，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁彌漫性增厚，但不伴有細(xì)胞增殖。原發(fā)性膜性腎病免疫熒光檢查各期基本相似，即IgG和C3沉積在腎小球毛細(xì)血管壁的細(xì)小顆粒中，部分患者C3熒光強(qiáng)度較弱，部分患者無C3沉積(小于5%)。上皮細(xì)胞與基底膜之間的電鏡1期電子致密沉積物，2期尖峰形成，病理2期和3期基底膜增厚，基底膜增厚的電子致密沉積物，4期基底膜不規(guī)則增厚，電子致密沉積物明顯減少或消失，5期恢復(fù)期有蟲狀缺損的原發(fā)性腎小球系膜區(qū)很少出現(xiàn)電子致密沉積物，腎小球系膜區(qū)電子致密物質(zhì)的沉積常表明其為繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或乙型肝炎相關(guān)腎炎。臨床表現(xiàn)：30%的患者有鏡下血尿，這在兒童中更常見，在肉眼血尿中不到5%。13%-55%的患者在首次診斷時會伴有高血壓。10%的患者在治療時有腎功能損害。臨床上，原發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤患者的癥狀通常相對隱蔽，病情往往延長，進(jìn)展緩慢。臨床表現(xiàn)2、多發(fā)性骨髓瘤的突然發(fā)病，多為繼發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤，如繼發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤等。不包括合并有其他腎臟疾病如新月體腎炎的MN。蛋白尿突然增加、肉眼血尿或腎功能急劇惡化的患者應(yīng)警惕腎靜脈血栓形成。超過80%的患者蛋白尿超過3g，有時甚至超過20g/24h。非選擇性蛋白尿、低白蛋白血癥和IgG通常也很低。補(bǔ)體下降應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的多發(fā)性骨髓瘤。診斷和鑒別診斷時，成人腎病綜合征患者臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿或持續(xù)非腎病綜合征范圍內(nèi)的蛋白尿，應(yīng)考慮膜性腎病的可能性。最終診斷取決于腎活檢的病理診斷，并應(yīng)考慮患者的臨床表現(xiàn)、光鏡、免疫熒光和電鏡檢查結(jié)果。在兒童患者中，應(yīng)注意排除HBV相關(guān)的多發(fā)性骨髓瘤。女性患者應(yīng)注意排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的多發(fā)性骨髓瘤。老年患者應(yīng)警惕惡心、腫瘤相關(guān)的多發(fā)性骨髓瘤和乙型肝炎病毒相關(guān)的腎炎。肝炎癥狀通常很輕微，甚至沒有癥狀，表現(xiàn)為疲勞、厭食、腹脹、肝痛等。除乙型肝炎表面抗原陽性外，乙型肝炎表面抗原和乙型肝炎表面抗原的陽性率約為90%。腎炎的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎小球腎炎相似，輕度蛋白尿或輕度大量蛋白尿。有些患者表現(xiàn)為腎炎綜合征，如水腫、血尿和高血壓。MGN幾乎沒有高血壓或腎功能不全。大約40%的MPGN人患有高血壓，20%患有腎功能不全。HBV抗原在血清中呈陽性，但繼發(fā)性腎小球疾病如狼瘡性腎炎除外。在狼瘡性腎炎、蝴蝶斑、盤狀紅斑、光敏性、口腔潰瘍(無痛)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(癲癇、精神癥狀)、血液異常(網(wǎng)織紅細(xì)胞增多的溶血性貧血、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板減少癥)、免疫異常(LE細(xì)胞陽性，或抗ds-DNA抗體滴度增加，或抗Sm抗體陽性，或梅毒血清試驗(yàn)假陽性)的腎組織切片中發(fā)現(xiàn)HBV抗原。 其持續(xù)至少6個月，并通過蒼白螺旋體固定化試驗(yàn)或熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)證實(shí)不是梅毒)、抗核抗體陽性腎損害(持續(xù)蛋白尿或3個以上、細(xì)胞鑄型、紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合鑄型)、腫瘤和腎損害，并且對腎的腫瘤損害包括由腫瘤本身引起的腎損害、腎外腫瘤轉(zhuǎn)移和浸潤、腫瘤相關(guān)腎病、腫瘤的代謝產(chǎn)物等。 惡心腫瘤可導(dǎo)致腎損害和腎前、腎中和腎后性質(zhì)的不全，甚至急性腎衰竭。膜性腎病常導(dǎo)致腎病綜合征。5%-10%的成人膜性腎病與腫瘤有關(guān)，其中肺癌和結(jié)腸癌最為常見。腫瘤相關(guān)的膜性腎病在50歲以上的男性中更常見，表現(xiàn)為典型的腎病綜合征。40%-50%的患者患有腎病綜合征，早于腫瘤診斷。40%的腫瘤和腎病綜合征同時發(fā)生。對于所有膜性腎病患者，應(yīng)尋找腫瘤的可能性，尤其是50多名男性患者，包括個人病史、體格檢查和標(biāo)準(zhǔn)生化檢查，以及常規(guī)腫瘤切除、胸片、結(jié)腸鏡檢查、胃鏡、CT等。在治療中，平均約30%的原發(fā)性膜性腎病患者可以自發(fā)緩解，而約1/3的患者可以進(jìn)展到ESRD，并且MN疾病通常進(jìn)展緩慢。非免疫療法對多發(fā)性骨髓瘤患者非常重要。在任何時候，高血壓的治療、減少蛋白尿的非特異性方法以及腎病期其他并發(fā)癥的預(yù)防都是整體治療策略的重要組成部分。包括血壓控制、減少蛋白尿、降脂和抗凝治療。高血壓、蛋白尿和高脂血癥是腎臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Fo免疫抑制劑是否應(yīng)該用于治療原發(fā)性膜性腎病患者，多年來一直存在爭議。近年來，免疫抑制劑的適應(yīng)癥有松動的趨勢，特別是對于尿蛋白量大且有進(jìn)展趨勢的患者，他們主張應(yīng)用。腎功能正常且蛋白尿小于3.5g/d的原發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤：腎功能正常且蛋白尿小于3.5g/d的原發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤患者不建議使用免疫抑制劑治療。此類患者在血壓控制和ACEI及ARB應(yīng)用方面一般能取得良好效果。為防止病情惡化，應(yīng)密切檢測腎功能、蛋白尿和血壓，并根據(jù)病情調(diào)整方案。腎功能正常、腎病綜合征或蛋白尿大于3.5g/d的原發(fā)性腎病綜合征：激素聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物可增加蛋白尿的緩解和腎存活率。對于激素治療的標(biāo)準(zhǔn)劑量，也可以考慮環(huán)磷酰胺和CsA。他克莫司對激素抵抗或?qū)に睾?或細(xì)胞毒性藥物不耐受的原發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤患者可能有效。對于患有腎功能不全的原發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤患者，可考慮激素聯(lián)合CTX的標(biāo)準(zhǔn)劑量和療程。如果患者能夠耐受甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，可以考慮在甲基強(qiáng)的松龍沖擊后口服強(qiáng)的松維持治療和CTX積極治療。對于無效治療或耐藥，可考慮激素聯(lián)合環(huán)孢菌素A治療，但當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于40毫升/升時，禁止使用環(huán)孢菌素。在積極考慮免疫抑制聯(lián)合治療以最大限度地保護(hù)患者的腎功能并延緩疾病進(jìn)展時，應(yīng)綜合評估患者的整體狀況和一般狀況，并綜合考慮治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益關(guān)系。激素的應(yīng)用原則是“首劑充足，減量緩慢，維持時間長”。在用1毫克/(千克天)的潑尼松進(jìn)行充分治療8周后，應(yīng)每1-2周減少5%-10%或5-10毫克的初始劑量，10-15毫克的最小有效劑量應(yīng)維持至少6-12個月或更長時間?？偗煶虨?-1.5年，甚至2年。為方便起見，潑尼松每周可減少5毫克，當(dāng)劑量降至0.5毫克/(千克日)時，應(yīng)停止減少。劑量應(yīng)使用2-3個月，然后慢慢減少劑量，通常每2周減少5毫克或更少，并在1-2年內(nèi)減少至0.25毫克(kgd)潑尼松。CTX口服或靜脈注射2-3mg/(kgd)兩次，200mg溶于20ml生理鹽水中，每隔一天靜脈注射一次?；蛎看?00-1200毫克，每7-10天一次。兒童常用劑量為每天2-6毫克/千克體重，每次2-6毫克/千克靜脈注射，每天一次或隔天一次?；蛎看?0-15毫克/公斤，每周一次，用20毫升氯化鈉注射液稀釋，緩慢注射，總劑量超過30克，惡性腫瘤的發(fā)生率比對照組高10%，而總劑量在10克以內(nèi)幾乎是安全的.對于性腺損傷，它與CTX治療的持續(xù)時間有關(guān)。有些人認(rèn)為劑量應(yīng)小于3毫克/千克，療程應(yīng)小于90天，參與的總量應(yīng)小于150毫克/千克。環(huán)孢素A的臨床應(yīng)用是針對激素依賴性微小變化疾病的患者，兒童每日6毫克/千克，成人每日5毫克/千克。對于局灶期腎小球硬化患者，口服給藥6-12個月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、激素依賴性或耐藥性，膜性腎病患者口服給藥5毫克/千克，口服給藥4-6毫克/千克，口服給藥6-12個月，并根據(jù)CsA血漿濃度(100-200毫克/毫升)調(diào)整劑量，開始治療時用潑尼松1-2毫克/千克，口服給藥2個月，治療有效后，迅速逐漸減少、去除激素。膜性增生性腎小球腎炎、IgA腎病、新月體腎炎和LN，成人每日5毫克/公斤，兒童每日6毫克/公斤，療程3-6個月，療程也可延長。當(dāng)血液濃度高于