ATP-阿托品異丙.ppt

三磷酸腺苷（ATP）,腺苷的藥理學(xué)腺苷和三磷酸腺苷的心電生理作用ATP的臨床應(yīng)用劑量和給藥途徑,ATP的藥理學(xué),腺苷的來(lái)源：是細(xì)胞代謝的中間產(chǎn)物1）ATP途徑2）S-腺苷高半胱氨酸途徑受體：A1-心臟、A2-內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞與A1結(jié)合，抑制腺苷酸環(huán)化酶，抑制心臟與A2結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，血管擴(kuò)張腺苷的代謝：次黃嘌呤和黃嘌呤，進(jìn)入心肌細(xì)胞再次成為腺苷，腎臟原形排出，半衰期2-10s，高峰效應(yīng)在510S內(nèi),2min血漿完全清除,腺苷的心電生理作用-竇房結(jié),與A1受體結(jié)合通過(guò)抑制性G蛋白與腺苷-乙酰膽堿敏感的鉀通道相偶聯(lián)，激活該通道，外向性鉀電流增強(qiáng)，引起竇房結(jié)動(dòng)作電位時(shí)限縮短，靜息膜電位超極化，竇房結(jié)自律性下降，引起竇緩或竇停直接抑制和減弱竇房結(jié)細(xì)胞的鈣內(nèi)流和起搏電流，使竇性頻率下降，出現(xiàn)竇緩,與A2受體結(jié)合血管擴(kuò)張激活交感神經(jīng)或直接激活交感神經(jīng)，引起反常的竇性心動(dòng)過(guò)速,腺苷的心電生理作用-竇房結(jié),腺苷的心電生理作用-房室結(jié),腺苷A1受體豐富影響房結(jié)區(qū)和結(jié)區(qū)，不影響結(jié)束區(qū)引起房室結(jié)細(xì)胞膜超極化及4相自動(dòng)化除極速率減慢，降低其動(dòng)作電位振幅，0相最大上升速率導(dǎo)致：房室結(jié)傳導(dǎo)延長(zhǎng)，劑量大可使房室結(jié)傳導(dǎo)阻斷，房室結(jié)自律性下降,腺苷的心電生理作用-希浦系,即使高濃度腺苷對(duì)希氏束到心肌的傳導(dǎo)也無(wú)影響,腺苷的心電生理作用-心房肌,有少量A1受體與A1受體結(jié)合使心房肌超極化，縮短心房肌細(xì)胞動(dòng)作電位，縮短心房不應(yīng)期，易出現(xiàn)房顫間接使內(nèi)向性鈣電流減弱，心房動(dòng)作電位時(shí)限縮短，心肌收縮力減弱,腺苷的心電生理作用-心室肌,人類(lèi)心臟的心室肌沒(méi)有腺苷-乙酰膽堿敏感的鉀通道，對(duì)人類(lèi)心室肌沒(méi)有作用,腺苷的心電生理作用-房室旁路,非遞減性房室旁路：旁路與心房肌類(lèi)似，因而對(duì)旁路的影響很小甚至沒(méi)有遞減性房室旁路：可被常規(guī)劑量的ATP或腺苷阻斷,ATP的作用機(jī)制,由腺苷介導(dǎo)，與A1受體結(jié)合迷走神經(jīng)反射（與A2受體結(jié)合）間接作用：A1受體通過(guò)抑制性G蛋白與心臟的腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)，使鈣內(nèi)流減弱，細(xì)胞興奮性下降,ATP的臨床應(yīng)用,1、ATP對(duì)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷和鑒別診斷,規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速,靜注腺苷,心率無(wú)改變,逐漸減慢，后又回升,突然終止,持續(xù)性房速伴短暫AVB,注射量/速度不夠室速可能（分支或高位間隔起源）,竇速、房速（自律性）、非陣發(fā)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速,AVNRTAVRT竇房結(jié)折返房速（自律性）,房撲房速,ATP對(duì)房室結(jié)雙徑路的影響,小劑量ATP首先阻斷快徑，出現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象后（AH間期突然延長(zhǎng)50ms以上），激動(dòng)沿慢徑下傳大劑量ATP阻斷慢徑，引起房室傳導(dǎo)阻滯,ATP對(duì)房室旁路的影響,一般劑量對(duì)旁路傳導(dǎo)無(wú)影響大劑量可能阻斷或延緩旁路的前向和逆向傳導(dǎo)短暫強(qiáng)烈的增強(qiáng)迷走神經(jīng)的作用,ATP終止AVNRT及AVRT,有效率80100%右室流出道室速有時(shí)也被終止25%房速對(duì)ATP敏感當(dāng)AVRT與AVNRT發(fā)作時(shí)，其折返路徑均經(jīng)過(guò)房室結(jié)，只要房室結(jié)徑路出現(xiàn)一次阻滯，即延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期時(shí)間1個(gè)心動(dòng)周期、2個(gè)心動(dòng)周期，折返便可阻斷，從而終止心動(dòng)過(guò)速,2、ATP對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速的診斷和治療,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,ATP,終止,AVNRTAVRT,不終止,室速,房室阻滯或房波顯露,房速或房撲,3、對(duì)間歇性或不全隱匿性預(yù)激的作用,使波出現(xiàn)或明顯，幫助診斷及定位確定房室結(jié)的功能,竇性心律下使用ATP,Sami等對(duì)146例有心悸癥狀的患者行竇律ATP試驗(yàn)，根據(jù)同一導(dǎo)聯(lián)心電圖相鄰PR間期延長(zhǎng)或縮短50ms為標(biāo)準(zhǔn)，診斷AVNDP和附加AP的陽(yáng)性率為93%，敏感度為71%,4、在射頻消融術(shù)中的應(yīng)用,隱匿性預(yù)激及間隔旁路手術(shù)終點(diǎn)評(píng)價(jià)1:1逆?zhèn)魇宜?ATP的劑量,從0.05-0.1mg/kg開(kāi)始，以0.025-0.05mg/kg遞增，最大劑量0.35mg/kg1-2分鐘后可重復(fù)使用彈丸式注射并補(bǔ)鹽水（2S）靜脈給藥-上肢靜脈520秒起效同時(shí)有氨茶堿，加量移植后心臟用1/3量,ATP的副作用,面部潮紅、呼吸困難、胸痛、胸部壓迫感210秒出現(xiàn)，5秒后消失竇緩及竇停心動(dòng)過(guò)速、早搏、房顫-室顫-除顫注意哮喘、慢阻肺、心衰、IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重冠心病須慎用,阿托品,抗M膽堿藥對(duì)抗迷走神經(jīng)評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)張力對(duì)竇房結(jié)功能的影響誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,阿托品的藥理學(xué),半衰期2小時(shí)，持續(xù)34小時(shí),作用機(jī)制,消除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的抑制作用,固有心率（intrinsicheartrate）,原理：應(yīng)用藥物完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的支配后，測(cè)定竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)頻率測(cè)定方法：普萘洛爾（0.2mg/kg）靜注后10分鐘，再以阿托品（0.04mg/kg）靜注，雙阻滯自主神經(jīng)作用，然后檢測(cè)心律，高峰出現(xiàn)在用藥5分鐘后，并常維持30分鐘病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者固有心律低于正常值（公式：118.1-0.57年齡）,固有心率,用0.04mg/kg的阿托品后心率未能提高到預(yù)計(jì)的固有心率以上時(shí)，應(yīng)該診斷竇房結(jié)自律性降低,方法,阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，臨床應(yīng)用中一般不超過(guò)2毫克，溶于生理鹽水25ml中，靜脈注射，1min內(nèi)注射完畢，記錄5min內(nèi)最快竇性心率記錄1、2、3、4、5、10、15和20minII導(dǎo)聯(lián)體表心電圖(ECG)、觀察竇性心率變化情況注射后一般以23min心率最快,評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能,陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)用藥后竇性心率小于或等于90bpm出現(xiàn)交界性心律竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯或竇性停搏誘發(fā)心房顫動(dòng),阿托品試驗(yàn)（1-3mg）：對(duì)阿托品的正常反應(yīng)是竇性心律的心率增加至90次/分以上，或比自身對(duì)照心率增加20%-50%和（或）出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)性心律、室上性心動(dòng)過(guò)速為陽(yáng)性如竇性心律大于90次/分為陰性（迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)）,評(píng)價(jià),簡(jiǎn)單易行，偶有誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，心絞痛的報(bào)道阿托品試驗(yàn)陰性，不能完全排除SSS阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性，也不一定全是SSS,禁忌證,前列腺肥大青光眼高溫季節(jié)避免使用,異丙腎上腺素,兒茶酚胺：受體激動(dòng)劑1受體：支氣管擴(kuò)張、解痙2受體：增加心肌收縮力，加快傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)速度，縮短竇房結(jié)不應(yīng)期,異丙腎上腺素,作用機(jī)制加速房室交界區(qū)尤其是房室結(jié)的傳導(dǎo)，縮短旁路的前傳和逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期半衰期：1min靜滴劑量：13ug/min,基礎(chǔ)狀態(tài)下不能誘發(fā)的可能機(jī)理,快徑逆?zhèn)鞑粦?yīng)期過(guò)長(zhǎng)雙徑路上部和下部連接點(diǎn)不應(yīng)期過(guò)長(zhǎng)慢徑前傳和快徑逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期差值過(guò)小,逆?zhèn)餍虯VRT少見(jiàn)的原因,只有旁路有效不應(yīng)期房室結(jié)有效不應(yīng)期時(shí)才可發(fā)生AVRT房室結(jié)逆?zhèn)鞑粦?yīng)期過(guò)長(zhǎng)旁路與旁路附屬的心室處存在“電阻抗的不匹配”旁路傳導(dǎo)速度快到房室結(jié)時(shí)，房室結(jié)尚未脫離不應(yīng)期,靜滴異丙腎上腺素誘發(fā)順傳型AVRT機(jī)理,盡管房室結(jié)與旁路的有效不應(yīng)期均縮短，但以房室結(jié)縮短為主旁路逆?zhèn)鞑粦?yīng)期縮短房室結(jié)的慢傳導(dǎo)使沖動(dòng)到達(dá)旁路的心室端時(shí)旁路脫離不應(yīng)期,異丙腎上腺素在射頻消融中的意義,提高誘發(fā)率術(shù)后終點(diǎn)評(píng)價(jià)減少?gòu)?fù)發(fā)率,異丙腎上腺素與雙徑路,兒茶酚胺延長(zhǎng)房室結(jié)快徑路的順傳有效不應(yīng)期改善快徑逆?zhèn)骰?及慢徑前傳，縮短快慢徑的有效不應(yīng)期，從而易化房室結(jié)折返高位右房刺激，異丙腎上腺素易化誘發(fā)敏感性較單用S1S2S3刺激誘發(fā)敏感性高，誘發(fā)的成功率也較高,誘發(fā)成功率,基礎(chǔ)誘發(fā)率：70%加異丙腎上腺素：92