醫(yī)療與護(hù)患糾紛案件分析

規(guī)范護(hù)理行為細(xì)節(jié)防范護(hù)患糾紛,醫(yī)療糾紛的外部環(huán)境,是誰(shuí)讓醫(yī)護(hù)人員從天使變成魔鬼？南京醫(yī)院門(mén)口出現(xiàn)了“討錢(qián)幫”醫(yī)療事故技術(shù)鑒定構(gòu)成事故法院架空條例，不構(gòu)成事故仍承擔(dān)責(zé)任,醫(yī)療糾紛案件的客觀分析,醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故糾紛無(wú)理取鬧的情況相對(duì)較少醫(yī)院的軟肋是不嚴(yán)格遵守診療常規(guī),護(hù)患糾紛的現(xiàn)狀,護(hù)患糾紛多，發(fā)生訴訟的較少更多的醫(yī)療糾紛涉及到醫(yī)療和護(hù)理兩個(gè)方面一旦發(fā)生護(hù)患糾紛，必定是嚴(yán)重事故,案例一止血帶導(dǎo)致截肢死亡案,病員,女，76歲。診斷慢支氣炎并感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定鐘頭后，由于病人的衣袖滑下來(lái)將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。護(hù)士甲要喂奶，交護(hù)士乙護(hù)理。,案例一止血帶導(dǎo)致截肢死亡案,在輸液過(guò)程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋說(shuō)：“因?yàn)椴∏榈脑颍o脈點(diǎn)滴的速度不宜過(guò)快”。經(jīng)過(guò)6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。,案例一止血帶導(dǎo)致截肢死亡案,靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來(lái)并報(bào)告護(hù)護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2*2厘米水泡兩個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。,案例一止血帶導(dǎo)致截肢死亡案,又過(guò)了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生報(bào)告。第三天行右上臂中下13截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡,案例一思考與教訓(xùn),案中的護(hù)士甲嚴(yán)重違反靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程，在完成靜脈穿刺之后，未能及時(shí)松解止血帶，是造成病人肢體壞死及全身中毒感染致死的主要原因。護(hù)士乙由于技術(shù)水平和醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，對(duì)于病人在輸液過(guò)程中出現(xiàn)的“手臂疼、滴速慢”等現(xiàn)象不能正確理解。,案例一思考與教訓(xùn),護(hù)士乙想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障礙所致，因而也就沒(méi)有想到去查看一下右上肢有無(wú)受壓迫之處，致使止血帶在穿刺后9個(gè)半小時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)止血帶忘解時(shí)間已長(zhǎng)達(dá)9個(gè)半小時(shí)，且已出現(xiàn)水泡時(shí)，仍未對(duì)此事引起注意，未向醫(yī)生報(bào)告此事，使病人又延誤10個(gè)小時(shí)。,護(hù)士的法律屬性,護(hù)士是一種職業(yè)，法律意義上的護(hù)士，系指按中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法規(guī)定取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并經(jīng)過(guò)注冊(cè)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。職業(yè)性、專(zhuān)業(yè)性如何體現(xiàn)其職業(yè)性和專(zhuān)業(yè)性？,護(hù)士的職責(zé),第二十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施。,正確執(zhí)行醫(yī)囑的理解,嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行必要的監(jiān)督緊急情況下的急救口頭醫(yī)囑的正確處理,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。醫(yī)院工作制度,案例二護(hù)士開(kāi)藥致患兒死亡案,病情簡(jiǎn)介:2歲半男孩,早上7點(diǎn)多鐘,因發(fā)熱38.3度到醫(yī)院就診。護(hù)士在沒(méi)開(kāi)處方、沒(méi)有皮試的情況下，讓孩子的父母在兩種阿奇霉素中選擇，孩子的媽媽要了40元的粉針劑阿奇霉素。在輸液快結(jié)束的時(shí)候，患兒出現(xiàn)全身出現(xiàn)抽搐，神志不清。由于門(mén)診沒(méi)有急救設(shè)備，薛護(hù)士只能用人工呼吸的方式對(duì)小萌進(jìn)行急救，同時(shí)呼叫120，在救護(hù)車(chē)上患兒死亡。,案例二護(hù)士開(kāi)藥致患兒死亡案,調(diào)查1：護(hù)士薛看病、開(kāi)藥、注射，沒(méi)有醫(yī)囑。調(diào)查2：該護(hù)士5年沒(méi)有年檢和注冊(cè)。專(zhuān)家意見(jiàn)：阿奇霉素可以不做試敏，但并不是所有阿奇霉素都適用于兒童。門(mén)冬氨酸阿奇霉素適用于所有人，而乳糖酸阿奇霉素則不適用于兒童，如果注射，可能會(huì)引起呼吸道痙攣，甚至死亡。,案例三兩周藥物一次注射糾紛案,78歲的駱婆婆患骨質(zhì)疏松癥已多年，經(jīng)常出現(xiàn)全身和關(guān)節(jié)疼痛。醫(yī)生開(kāi)了兩周的藥物，按照時(shí)間是兩周內(nèi)四次注射。值班護(hù)士一次注射完畢所有藥物，出現(xiàn)疼痛加重。護(hù)士解釋?zhuān)涸蚴钱?dāng)天只有她一個(gè)人值班，忙碌中“沒(méi)有來(lái)得及看處方”，“憑經(jīng)驗(yàn)”給駱婆婆注射了針劑，注射完畢才發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開(kāi)的是兩周分4次打。,案例四嬰兒致死案,患兒男，40天，以輕咳十余天，間斷性抽風(fēng)三天為主訴于一九九零年四月六日下午4：10被收入某醫(yī)院兒科住院治療?；純喝朐簳r(shí)被診斷為佝僂病性低鈣、上呼吸道感染、藥物性皮疹。醫(yī)囑除給予抗炎和補(bǔ)充能量的輸液外，另給10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml，緩慢靜脈注射。,案例四嬰兒致死案,當(dāng)日下午7時(shí)，兒科值班護(hù)士李拿處方去藥房，藥劑師屈責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行查對(duì)制度。將10%氯化鉀注射液10ml誤認(rèn)為5%氯化鈣10ml發(fā)出。李回到治療室后也未查對(duì)，誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣吸取了5ml，加入到10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注入。,案例四嬰兒致死案,氣管插管，使用自動(dòng)呼吸機(jī)搶救，雖經(jīng)42小時(shí)的全力搶救，仍未能挽回患兒的生命，患兒終因高血鉀致呼吸心跳驟停、缺血缺氧性腦水腫于1990年4月8日下午1：30分死亡。,對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行必要的監(jiān)督,該監(jiān)督是護(hù)士的職責(zé)之一。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。醫(yī)院工作制度必須體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)性和專(zhuān)業(yè)性，而不是單純的執(zhí)行者。做好監(jiān)督的先決條件是不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并且對(duì)患者病情有足夠的了解。,案例五輸液致死構(gòu)成醫(yī)療事故罪,女，3歲，因“O”形腿住院做矯正術(shù)。術(shù)中被告陳曾嫌護(hù)士輸液速度慢，指示護(hù)士加快輸液速度，在陳的指令下，在不到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間里竟輸入鹽水、葡萄糖液1700ml，造成急性肺水腫和急性心衰。當(dāng)發(fā)現(xiàn)了情況下不好時(shí)，被告仍指令護(hù)士繼續(xù)輸液，終因在短時(shí)間內(nèi)患兒接受液體超量死于手術(shù)臺(tái)上，使一個(gè)健康的兒童為矯正“O”形腿而喪失生命。,案例五輸液致死構(gòu)成醫(yī)療事故罪,事后，醫(yī)院偽造病歷。法院判決：醫(yī)生構(gòu)成醫(yī)療事故罪，判處兩年有期徒刑，護(hù)士取消其執(zhí)業(yè)資格。,緊急情況下無(wú)醫(yī)囑的搶救,醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。醫(yī)院工作制度體現(xiàn)生命至上的原則。先決條件：加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),科學(xué)護(hù)理,科學(xué)護(hù)理的基礎(chǔ)是專(zhuān)業(yè)知識(shí)護(hù)理所遵循的基本原則是嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度的技術(shù)操作規(guī)范科學(xué)護(hù)理的外延是提供健康教育、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和提供力所能及的衛(wèi)生咨詢(xún),科學(xué)護(hù)理,新病員入院每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在以上及危重病員每隔四小時(shí)測(cè)一次。一般病員每天早晨及下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問(wèn)大小便一次。新入院病員測(cè)血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測(cè)血壓）。醫(yī)院工作制度,科學(xué)護(hù)理,是否嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別進(jìn)行護(hù)理？是否嚴(yán)格按照規(guī)定巡視病房？對(duì)科內(nèi)的設(shè)備儀器是否檢查保持其完好？是否熟練使用科內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備？,案例六藥物致休克死亡案,死者，女20歲。上午10時(shí)30分，從二米高處墜落撞擊水泥地后昏迷。約10分鐘后清醒。入院診斷：1.左側(cè)顳骨骨折；2.顱內(nèi)血腫待排。,案例六藥物致休克死亡案,次晨8時(shí)交接班時(shí)，夜班醫(yī)生囑咐接班醫(yī)生補(bǔ)注射T.A.T。10時(shí)15分，甲護(hù)士常規(guī)給病人做了T.A.T皮試，10時(shí)25分看皮試結(jié)果為（）。甲與護(hù)士乙商量后決定作脫敏注射。10時(shí)40分給病人作第一次注射T.A.T150單位，并告家屬“病人有什么不舒服來(lái)說(shuō)一聲”。,案例六藥物致休克死亡案,10時(shí)55分，家屬對(duì)乙護(hù)士說(shuō)病人心慌、頭痛。乙護(hù)士說(shuō)：“病人摔著頭，當(dāng)然會(huì)頭痛。”未去病房觀察病人。當(dāng)乙護(hù)士準(zhǔn)備第二次作脫敏注射時(shí)，家屬說(shuō)：“病人身上起紅點(diǎn)點(diǎn)”。值班護(hù)士丙跟隨家屬進(jìn)病房檢查，見(jiàn)病人右臂內(nèi)側(cè)有紅色皮疹，決定取消第二T.A.T注射；并找值班醫(yī)生但未找到。,案例六藥物致休克死亡案,護(hù)士從輸液管中注入地塞米松10mg。病人血壓已測(cè)不清，心音微弱。護(hù)士和家屬一起搬氧氣，發(fā)現(xiàn)第一瓶是空的，第二瓶的開(kāi)關(guān)又?jǐn)Q不開(kāi)，第三瓶雖能用，但氣壓不足。吸痰器的腳踏板也是壞的。此時(shí)護(hù)士已無(wú)法測(cè)到血壓及脈搏，當(dāng)即施行心肺復(fù)蘇。患者死亡。,案例六的思考與教訓(xùn),加強(qiáng)責(zé)任心，患者出現(xiàn)不適必須檢視特殊病人必須提高警惕設(shè)備保持完好狀態(tài)的必要性,案例七紫外線燈損傷案,南京一名出生僅14個(gè)小時(shí)的男嬰，被紫外線消毒燈烤了5小時(shí)。晚上12點(diǎn)左右，病房壁燈突然熄滅。楊某立即下床摸到安裝在墻壁上的線盒開(kāi)關(guān)，隨手一打開(kāi)，發(fā)現(xiàn)在自己病房上空2米的地方，亮起了紫色燈光，因燈光較暗，加上是夜間楊先生并沒(méi)有過(guò)多地想就入睡了。7日清晨5時(shí)，楊某感到視力模糊看不清、頭昏，其寶貝兒子已臉色發(fā)紅。值班醫(yī)生獲悉后，不聲不響地將紫色燈關(guān)掉，隨后離開(kāi)了病房。,案例七紫外線燈損傷案,楊某的出現(xiàn)了眼痛、怕光、視力下降，面部、手部等部位有燒灼感。醫(yī)院催促楊某出院。出院后，楊某發(fā)現(xiàn)兒子臉面皮膚上有灼傷、不斷潰爛、嘴唇起泡的癥狀，但因家庭貧窮，他們并沒(méi)有及時(shí)將兒子送醫(yī)院治療，病情日益加重后，緊急送兒子趕往兒童醫(yī)院。醫(yī)院立刻下達(dá)了病危通知。經(jīng)鑒定，病因系紫外線灼傷所致。,案例七的教訓(xùn)與思考,及時(shí)巡視病房加強(qiáng)對(duì)紫外線燈的管理防范類(lèi)似事件的發(fā)生，如烘烤理療設(shè)備導(dǎo)致的燒傷等,護(hù)理文書(shū)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)的法律意義,護(hù)理文書(shū)不是可有可無(wú)的病歷資料，已經(jīng)構(gòu)成病歷的法定資料內(nèi)容。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定了書(shū)寫(xiě)的要求和內(nèi)容醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確了護(hù)理文書(shū)的法律屬性,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。,護(hù)理記錄的概念和內(nèi)容,護(hù)理記錄是病歷中有關(guān)護(hù)理文書(shū)資料統(tǒng)稱(chēng)，是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。內(nèi)容：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)器械清單、靜脈輸液記錄單等護(hù)理記錄。,護(hù)理記錄的醫(yī)學(xué)和法律屬性,提供醫(yī)生診斷和治療的根據(jù)評(píng)判護(hù)理水平的標(biāo)準(zhǔn)之一明確醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間責(zé)任的依據(jù)提供醫(yī)方訴訟證據(jù),護(hù)理文書(shū)的常見(jiàn)問(wèn)題,缺乏真實(shí)性和客觀性缺乏完整性缺乏及時(shí)性缺乏準(zhǔn)確性行為和記錄之間缺乏關(guān)聯(lián)性和邏輯性護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性,真實(shí)性和客觀性問(wèn)題,無(wú)意識(shí)行為：刀刮、膠粘、涂抹有意識(shí)行為：如涂改、偽造等都導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性。提前書(shū)寫(xiě)了護(hù)理記錄。編造數(shù)據(jù)。封存后不要對(duì)病歷有任何修改或者完善行為。真實(shí)性的心證標(biāo)準(zhǔn),真實(shí)性和客觀性的要求,所有數(shù)據(jù)必須是原始數(shù)據(jù)所有發(fā)生變化（行為）的相關(guān)時(shí)間位點(diǎn)必須是真實(shí)的、可靠的、相互印證的。所有行為必須是實(shí)際發(fā)生的行為。所有過(guò)程描述必須是記錄者親歷并可證實(shí)的過(guò)程。所有字跡都是清晰可辨的。,案例八新生兒死于新生兒室糾紛案,順產(chǎn)足月男嬰,新生兒評(píng)分10分。突于產(chǎn)后第三天晨五時(shí)三十分發(fā)現(xiàn)死于新生兒室，家屬控告引起的醫(yī)療糾紛。,案例八新生兒死于新生兒室糾紛案,1時(shí)15分：排便后喂奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見(jiàn)異常。3時(shí)30分：護(hù)士巡視病房，換尿布，正常。4時(shí)30分：護(hù)士巡視，該新生兒正常。5時(shí)：巡視、換尿布，右側(cè)臥位，一切正常。5時(shí)30分：護(hù)士巡視現(xiàn)該新生兒面部、口唇表紫色，右半身青紫，呼吸、心跳已停止，經(jīng)大夫檢查確認(rèn)死亡。,案例八新生兒死于新生兒室糾紛案,尸檢：發(fā)現(xiàn)新生兒死亡時(shí)已形成固定尸斑，固定尸斑出現(xiàn)在新生兒最少也要在死亡后四個(gè)小時(shí)，且尸斑出現(xiàn)在尸體的低下部位，可見(jiàn)該新生兒在頻死期系面部及右前胸側(cè)臥位，死于呼吸道堵塞性窒息的可能性大。值班護(hù)士的護(hù)理報(bào)告是虛構(gòu)的。,完整性問(wèn)題,護(hù)理記錄的項(xiàng)目必須完整填寫(xiě)內(nèi)容必須完整,案例九腹腔遺留紗布案,某患者因腹部疾病先后在甲、乙兩醫(yī)院接受腹部術(shù)，后在第三家醫(yī)院手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)一塊紗布。患者起訴前兩家醫(yī)院。其中甲院有手術(shù)器械清點(diǎn)記錄，而乙院沒(méi)有該項(xiàng)記錄。法院根據(jù)舉證責(zé)任倒置規(guī)則，判決乙醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。,及時(shí)性和準(zhǔn)確性問(wèn)題,接診時(shí)間首次醫(yī)囑開(kāi)列時(shí)間醫(yī)囑修改時(shí)間執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位時(shí)間搶救、處理時(shí)間告知事項(xiàng)時(shí)間,及時(shí)性和準(zhǔn)確性的要求,醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)是一種規(guī)范行為，醫(yī)療文書(shū)記載的是某一種特定時(shí)期患者就醫(yī)的基本情況和服務(wù)單位所實(shí)施的具體診療行為。因此，不僅對(duì)記錄的事項(xiàng)有嚴(yán)格的時(shí)間要求，而且對(duì)記錄時(shí)間和有效行為之間的關(guān)系也有明確界定。及時(shí)記錄：病情變化，治療方案的改變，什么時(shí)間叫醫(yī)生處置，幾點(diǎn)達(dá)到等。適時(shí)記錄：與家屬談話，告知病人和家屬的事項(xiàng)。,案例十魯米那過(guò)敏死亡案,患者鄂因菌痢住醫(yī)院內(nèi)科治療,入院后經(jīng)口服磺胺臍魯米那痢特靈等藥物治療,服藥后當(dāng)天即出現(xiàn)全身皮診,即停藥。主管醫(yī)生陳，住院醫(yī)師張均認(rèn)為系藥過(guò)敏性皮炎。但未在病歷上作記錄，未注明是何種藥醫(yī)過(guò)敏，改用其它藥物治療，五天后病性好轉(zhuǎn)，過(guò)敏性皮疹消失。,案例十魯米那過(guò)敏死亡案,后因患者睡眠不好，夜班值班大夫給患者服且魯米那0.06g,當(dāng)日再度發(fā)生全身性皮疹，滲出嚴(yán)重，患者煩燥不安。次日上午主管醫(yī)師聽(tīng)取了夜班醫(yī)師的匯報(bào)，又指示護(hù)士給患者肌肉注身魯米那0.1g，以至于皮疹加劇，全身紅腫，大量炎性滲出物，體溫39，病情危重.雖立即采取搶救措施，終因藥物過(guò)敏性休克，藥物過(guò)敏性皮疹嚴(yán)重而死亡。,案例十魯米那過(guò)敏死亡案,法院查明：被告人陳身為主管醫(yī)師，在患者入院治療后發(fā)生第一次全身性皮疹后，即已肯定為藥物性過(guò)敏皮疹，但不在病歷上作出記錄和過(guò)敏藥物的標(biāo)記，以致造成夜班值班醫(yī)師從病歷上無(wú)據(jù)可考，再次使用魯米那0.06g，發(fā)生更嚴(yán)重的全身性皮疹，當(dāng)?shù)诙焐衔缃唤影?，夜班值班醫(yī)師詳細(xì)匯病人的病情后，陳又指使護(hù)士肌肉注射魯米那0.1g.,案例十魯米那過(guò)敏死亡案,造成患者藥物性過(guò)敏性休克，全身紅腫，嚴(yán)重滲出，生命垂危而又未能引起重視，待家屬探視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者垂危，經(jīng)叫醫(yī)生才來(lái)?yè)尵?，終因搶救無(wú)效死亡。法院判決:被告陳犯有罪，處有期徒刑二年，緩刑二年。,行為與記錄的關(guān)聯(lián)性和邏輯性,文書(shū)應(yīng)當(dāng)反映患者病情變化發(fā)展或者醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)必須有內(nèi)在的客觀聯(lián)系，因果關(guān)系明確，邏輯推理成立。時(shí)間關(guān)系符合邏輯。發(fā)展變化前后呼應(yīng)，合乎邏輯。行為內(nèi)容符合邏輯。因果關(guān)系符合邏輯。,護(hù)理記錄的連續(xù)性,病情變化的連續(xù)性護(hù)理措施的連續(xù)性護(hù)理效果的連續(xù)性,完善細(xì)節(jié)，減少護(hù)理差錯(cuò)和糾紛,病人的雙重識(shí)別制度對(duì)病員的態(tài)度