肺栓塞診治指南ppt課件

肺栓塞診治指南,1,肺血栓栓塞癥,2017-04,肺栓塞診治指南,2,定義,肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE。可導肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT),肺栓塞診治指南,3,流行病學,西方:0.5中國:少見病，原因：診斷手段CTA普及診斷越來越多,肺栓塞診治指南,4,高危人群：,1重大手術后。（搭橋）2下肢和盆創(chuàng)傷或手術后。（骨折、）3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。5長期臥床不起。6妊娠和產后。7其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。,肺栓塞診治指南,5,病理與病理生理,5090%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經體液因素導致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓,肺栓塞診治指南,6,臨床癥狀,癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸,肺栓塞診治指南,7,體征：,一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹(比對側1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。,肺栓塞診治指南,8,輔助檢查：,一、血氣分析，D二聚體強陽性(500mgl)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓而出現(xiàn)相應的影像學改變(見肺源性心臟病)。,肺栓塞診治指南,9,三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導聯(lián)s波加深，III導聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后524小時內出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。,肺栓塞診治指南,10,肺栓塞診治指南,11,肺栓塞診治指南,12,四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。,肺栓塞診治指南,13,七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率95。VQ顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(VQ不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。,肺栓塞診治指南,14,八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術者。九、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。,肺栓塞診治指南,15,診斷,一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,肺栓塞診治指南,16,二、對可疑的病人作進一步檢查(如上述)。如經薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強掃描，或ECT(肺通氣灌注掃描)，不能確診或排涂PE者，應爭取進一步做肺動脈造影。三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。,肺栓塞診治指南,17,鑒別診斷,一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克,肺栓塞診治指南,18,臨床分型,一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓1、肺動脈高壓2、肺心病,肺栓塞診治指南,19,急性肺栓塞的治療,一、急救措施l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。,肺栓塞診治指南,20,二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內2、絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發(fā)性顱內出血3、相對禁忌：手術、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內膜炎、嚴重高血壓等。,肺栓塞診治指南,21,4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。因此應該注意（1）在溶栓期間應避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)，活化的部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。,肺栓塞診治指南,22,5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小時內滴完。鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。rtPA成人用50100mg溶于09NS100ml或5GSl00ml中，2小時內滴完。同時應用肝素。,肺栓塞診治指南,23,三、抗凝治療：溶栓結束后，24小時測APTT，當其恢復至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調整劑量。連用510天。,肺栓塞診治指南,24,使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd按照INR，PT的測定結果調整華法林用量，使PT較正常對照延長1.52.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應延長。12m或終生。,肺栓塞診治指南,25,四、肺動脈血栓摘除術：內科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導管碎解、抽吸六、濾器,肺栓塞診治指南,26,預防,危險因素病人：彈力襪藥物,肺栓塞診治指南,27,近期指南,PE嚴重程度定義美國心臟協(xié)會（AHA）對急性肺栓塞（Pulmonaryembolism，PE）的嚴重程度進行定義。,肺栓塞診治指南,28,大面積PE：急性PE出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓15分鐘），或需要應用正性肌力藥物，或有休克征象。次大面積PE：右心室（RV）功能障礙和/或存在心肌壞死的證據(jù)。PE低風險：無以上征象。,肺栓塞診治指南,29,溶栓,1.次大面積PE歐洲心臟病學會（ESC）指南推薦使用超聲心動圖、CT、B型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風險分層。推薦治療方法：次大面積PE患者不推薦常規(guī)進行溶栓治療，但通過PESI評分對單個或多個預后不良因素以及是否存在增加出血風險的因素進行評估后，可選擇合適的患者進行溶栓治療。,肺栓塞診治指南,30,2.近期手術、顱內占位性病變、卒中患者溶栓,2.1近期術后溶栓美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南將近期手術（不包括近期腦部或脊椎手術以及外傷）作為溶栓的相對禁忌征，術后2周出血風險顯著降低。,肺栓塞診治指南,31,2.近期手術、顱內占位性病變、卒中患者溶栓,2.1近期術后溶栓美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南將近期手術（不包括近期腦部或脊椎手術以及外傷）作為溶栓的相對禁忌征，術后2周出血風險顯著降低。,肺栓塞診治指南,32,2.近期手術、顱內占位性病變、卒中患者溶栓,2.2存在顱內占位性病變時溶栓腦出血的風險取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學研究表明，轉移性黑色素瘤自發(fā)性顱內出血的風險為50%，少突神經膠質瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。,肺栓塞診治指南,33,2.近期手術、顱內占位性病變、卒中患者溶栓,2.3近期局部缺血性卒中根據(jù)ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6個月內是溶栓治療的禁忌征。推薦治療方法：患者術后1周內出現(xiàn)大面積PE，推薦應用機械方法處理。術后1-2周內溶栓的風險可能取決于手術性質。,肺栓塞診治指南,34,3.急性腦梗塞,PE是卒中后2-4周最常見的死因。不應用抗凝劑，大出血也可轉變?yōu)榈惋L險的點狀出血。而卒中后早期低、中劑量的肝素應用與出血轉變相關。卒中指南建議推遲抗凝治療，對于房顫合并局部缺血性卒中的患者應在2周后進行抗凝，而對于合并PE的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一。推薦治療方法：應評估患者的風險獲益比。但常規(guī)做法是對所有的腦梗塞和PE患者進行抗凝治療。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉化時，可考慮下腔靜脈（Inferiorvenacava，IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。,肺栓塞診治指南,35,4.使用低分子量肝素時溶栓劑和劑量的選擇,涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。已接受肝素治療的患者，阿替普酶治療前應停用肝素，檢查活化部分凝血活酶時間（APTT）。阿替普酶治療后2小時，當APTT比率60mmHg（右心室不能快速出現(xiàn)更高的壓力），表明右室后負荷長期增加；McConnell征（右室游離壁運動減弱而心尖部運動正常）；“60/60”征（超聲心動圖顯示肺血流加速時間低于60ms和三尖瓣壓力梯度為30-60mmHg）。,肺栓塞診治指南,49,急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出現(xiàn)RV-LV比例增加，但RV肥大和存在大支氣管動脈均提示為慢性PE。肺動脈附壁血栓鈣化與血管壁形成鈍角、完全狹窄或部分狹窄、有機化血栓“網(wǎng)格”出現(xiàn)反向血流的血管再通跡象，均提示為慢性PE。肺實質外周楔形梗塞多見于急性PE，但馬賽克樣灌注與低衰減區(qū)肺動脈縮小提示為慢性PE。推薦治療方法：有慢性疾病史、收縮期肺動脈壓顯著升高、RV和支氣管動脈肥厚、血栓鈣化、網(wǎng)格狀和馬賽克樣灌注應高度懷疑為慢性肺栓塞。,肺栓塞診治指南,50,12.早期出院,臨床嚴重程度評分系統(tǒng)可明確并發(fā)癥發(fā)生風險較低的患者，這部分急性PE患者或不需要住院治療。憂慮或持續(xù)疼痛時，極低危或低?；颊咭部砂才抛≡骸３醪皆u估認為不適合出院的患者，就診48小時后重新進行PESI評分后仍可能適合門診抗凝。推薦治療方法：患者PESI評分極低或低時可建議早日出院門診抗凝，但需要強大的多學科綜合治療支持和密切隨訪。,肺栓塞診治指南,51,肺栓塞診治指南,52,13.新型口服抗