第十章：1循證醫(yī)學概述.ppt

（Evidence-BasedMedicine）流行病學教學組流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室,循證醫(yī)學概述,主要內容,循證醫(yī)學的誕生循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學的特點循證醫(yī)學實踐的基本步驟循證醫(yī)學在中國,2,3,一個極少被人關注的重要問題,臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉歸是誰第一次把這些知識放到教科書里的？他們是依據什么標準選擇記載了這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？,4,醫(yī)療防治知識中的謬誤,放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預防心臟病維他命E用于預防肺癌,5,流行病學臨床研究的方法論,從二十世紀中葉起，流行病學已開始從一種研究傳染病的學問逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問題的科學方法論。臨床實踐中的問題主要集中在以下四個領域：評估醫(yī)學干預措施的效果研究疾病病因和治療的副作用評估診斷方法和詮釋診斷結果預測疾病的預后和轉歸,6,隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應用RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS,1948:世界上第一個RCT誕生1950年代:方法學上進一步完善1960年代:開始應用于臨床各個學科1970年代:已完成大量隨機臨床試驗,7,阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結、傳播和利用臨床研究證據的重視。,8,1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究,在產科使用的226種方法，經臨床試驗證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質量的研究證據伊恩.查默斯(IainChalmers),9,無效干預措施典型實例,從上世紀50年代起，醫(yī)學教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編張繼平主編中華內科學臨床內科學人民衛(wèi)生出版社天津科學技術出版社1999版第947-5頁1999年版第1376頁,10,延誤有效干預措施使用的典型實例,鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時間RCT數病人數無效的概率教科書70年代:62540小于1/百無推薦/試用80年代中:126125小于1/千無推薦/試用80年代末:1521059小于1/萬偶有推薦90年代:1948154小于1/十萬仍偶有推薦,11,這些研究的重要啟示,實踐經驗和理性推理是不完全可靠的。醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估。我們應有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學實踐中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學實踐。所有醫(yī)學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據之上。,12,背景21世紀臨床醫(yī)學面臨多種挑戰(zhàn),疾病譜改變：單因素疾病多因素疾病RCT和SR成為判斷療效的金標準醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據結論不一致：同一疾病同一干預措施多個RCT不同的結論怎樣判效如何選擇,13,醫(yī)療模式轉變：以疾病為中心以病人為中心終點指標代替中間指標以人為本質量至上太多選擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責任倒置：醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)循證保護自己循證醫(yī)學應運而生解決新問題的新思路、新方法,背景21世紀臨床醫(yī)學面臨多種挑戰(zhàn),14,1992年:循證醫(yī)學的誕生,循證醫(yī)學第一次在醫(yī)學文獻中亮相?！耙环N新的醫(yī)學實踐模式正在興起”(Source:JAMA1992;268:420-5),15,大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫(yī)學的先驅英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任,循證醫(yī)學的定義,慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定患者的治療措施-DavidSackett核心思想：醫(yī)療決策盡量以客觀研究結果為依據。,16,17,狹義循證醫(yī)學,強調醫(yī)生對病人的診斷和治療應根據：當前可得的最好臨床證據結合自己的臨床技能和經驗尊重病人的選擇和意愿結果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當前最好的治療效果,一個循證實踐的醫(yī)學過程,18,經驗醫(yī)學和循證醫(yī)學的異同,(引自李幼平，王莉.四川大學循證醫(yī)學精品課程課件),19,循證臨床實踐,循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據、臨床經驗和病人的意見進行臨床決策。,20,循證醫(yī)學所指的證據,循證醫(yī)學所指的證據指來自以人為基本觀察單位的、關于健康和疾病一般規(guī)律的科學研究的結果，是可以直接用來指導臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據。這些研究的方法論是流行病學。,21,證據的發(fā)展,證據的來源：動物實驗臨床試驗證據的級別：系統(tǒng)評價/meta-分析、RCT、CCT、專家意見證據的處理：綜合分析方法和二次加工證據的傳播：文字、圖象、光盤、網絡證據的應用：循證治療、循證管理、循證決策、循證實踐證據的用戶：政府、保險機構、研究單位、HTA、醫(yī)生、病人、公眾,22,證據的分類,(引自李幼平，王莉.四川大學循證醫(yī)學精品課程課件),23,醫(yī)學干預效果證據的分級,RCT系統(tǒng)綜述隨機對照研究有對照的研究無對照的研究個人經驗,最高質量最低質量,有關證據,高質量證據應具備的特征科學和真實系統(tǒng)和量化動態(tài)和更新共享和實用分類和分級肯定、否定和不確定,24,25,26,研究證據和臨床經驗在決策中的互補關系,研究證據：相關，明晰，準確，可靠，容易總結和傳播,臨床經驗：模糊，雜亂，準確性、可靠性和相關性差，不易總結和傳播,27,研究證據和臨床經驗在決策中的互補關系,醫(yī)學基礎知識和技能，臨床經驗：用來綜合分析、做出判斷和決策,28,循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE,循證醫(yī)療衛(wèi)生決策是遵循研究證據制訂關于一組病人、一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、政策和方針的決策方式。廣義的循證醫(yī)學：循證臨床實踐+循證醫(yī)療衛(wèi)生決策(MuirGray唐金陵.循證醫(yī)療衛(wèi)生決策.北京大學醫(yī)學出版社，2004.11),29,廣義循證觀,強調作任何事情都應該：以事實為根據循證決策不斷補充新證據與時俱進后效評價實踐效果止于至善結果是：強調實事求是，提高了決策的科學性，注重決策質量，提高了決策的成本-效果,一個管理理念上的飛躍,30,循證醫(yī)學的最終目標,使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。實施循證醫(yī)學將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學實踐，從而不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效益，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。,31,循證醫(yī)學內涵和外延的演變,新的教學模式（文獻評估和終生學習）循證臨床實踐（關于個體病人的決策）循證醫(yī)學決策（關于個體病人和宏觀政策的決策）循證醫(yī)學的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)（循證決策及其支持系統(tǒng)）,32,實施循證醫(yī)學的三要素,狹義：當前可得的最佳臨床研究證據醫(yī)生的臨床經驗和技能尊重病人選擇（病人關心和期望的）,廣義：以事實為根據循證決策不斷補充新證據與時俱進后效評價實踐效果止于至善,33,實施循證醫(yī)學的四原則,1.基于問題的研究2.遵循最好的證據決策3.關注實踐的效果4.后效評價，止于至善,34,實施循證醫(yī)學的五步法,1.提出需解決的問題2.查索相關的研究證據3.嚴格評價證據的質量4.應用最佳臨床證據于臨床決策5.后效評價實踐效果，提高服務水平與質量,35,五步法,臨床問題有哪些類型,37,診斷問題：涉及怎樣選擇一個與診斷有關的檢查、檢測或檢驗方法等治療問題：涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大于弊，價有所值的治療措施等預后問題：涉及怎樣去估計患者可能出現(xiàn)的臨床進程和預測可能發(fā)生的結局等病因問題：涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等,臨床問題舉例,問題類型：治療問題,一名75歲男性腦卒中患者（左側肌力減弱），行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉到卒中單元進一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。,循證醫(yī)學證據資源的分類,2001年Haynes等提出了循證醫(yī)學資源的“4S”模型：證據系統(tǒng)(System)證據摘要(Synopses)系統(tǒng)評價(Syntheses)原始研究(Studies),循證醫(yī)學證據資源的分類,證據系統(tǒng)(System)計算機決策支持系統(tǒng)（computerizeddecisionsupportsystem,CDSS)；是指針對某個臨床問題，概括總結所有相關和重要的研究證據，并通過電子病例系統(tǒng)與特定患者的情況自動聯(lián)系起來，為醫(yī)生提供決策信息；代表資源：ClinicalEvidence;PIER(physiciansinformationandeducationresource);UpToDate;,循證醫(yī)學證據資源的分類,證據摘要(Synopses)循證雜志摘要（evidence-basedjournalabstracts)；方法學家和臨床專家共同組成起來，制定嚴格的評價標準，對主要醫(yī)學期刊上發(fā)表的原始研究和二次研究證據從方法學和臨床重要性方面進行評價，篩選出高質量的論著以結構式摘要的形式再次出版，并附有專家推薦意見；代表資源：ACPJournalClub;InfoPOEMs;,循證醫(yī)學證據資源的分類,系統(tǒng)評價(SynthesesorSystematicReview)針對某一具體臨床問題，系統(tǒng)、全面收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，嚴格評價納入文獻的偏倚風險，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出可靠的綜合結論；代表資源：Cochrane系統(tǒng)評價,循證醫(yī)學證據資源的分類,原始研究(Studies)發(fā)表在雜志和綜合文獻數據庫、未經專家評估的文獻資料；應用時需要嚴格評估；容易產生誤導；數量具大，收集困難；代表資源：PubMed、Embase中國生物醫(yī)學文獻數據庫知網、萬方、維普,證據檢索和收集的基本步驟,證據檢索和收集的基本步驟,一、確定臨床問題類型和構建臨床問題臨床問題類型：構建臨床問題(PICO):,證據檢索和收集的基本步驟,二、選擇合適數據庫原則：選擇計算機或網絡數據庫；盡可能選擇專業(yè)數據庫；盡可能選擇最佳文獻數據庫；SystemSynopsesSynthesesStudies,證據檢索和收集的基本步驟,三、確定檢索詞和制訂檢索策略檢索詞：主要是P和I，如果文獻太多，再用C和O，或S限定檢索策略：擴大檢索范圍，提高查全率縮小檢索范圍，提高查準率盡量使用循證醫(yī)學研究中推薦的檢索策略,49,證據檢索和收集的基本步驟,四、判斷檢索結果主要判斷所獲得信息能否回答你的臨床問題；注意分析未獲得滿意答案的原因：數據庫選擇問題檢索詞和檢索策略問題如果是尚未評價的證據，需評價后再應用,從三個方面綜合考慮臨床研究證據的價值：1.研究證據的內在真實性2.研究證據的臨床重要性3.研究證據的外在真實性,評價臨床研究證據,1.研究證據的內在真實性：內在真實性是評價研究證據的核心。,例如：評價治療性研究，應考慮合格病例是否隨機分配到不同的治療組？隨機化方法是否完善隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻內在真實性有缺陷，則勿需談論其他方面的價值。,2.研究證據的臨床重要性：是指研究結果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采用客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。,例如：治療性研究可采用相對危險度降低率（RRR）、絕對危險度降低率（ARR）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數等判斷某種治療措施的凈效應及其臨床價值；而診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預測值、似然比及ROC曲線等指標判斷某種診斷試驗的價值.,3.研究證據的外在真實性：是指文章的結果或結論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應用價值。例如：大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用-受體阻滯劑就需要仔細權衡其利弊，而不能盲目遵從文章結論。,應用證據,你的患者是否確實不同于文獻中的研究對象，因而無法使用文獻結果基于納入和排除標準患者臨床特點與證據中的研究對象是否相似？你的患者使用該干預措施的有效性會多大？確定你的患者的喜好和臨床特點，確定是否使用干預措施。,58,醫(yī)生實施循證醫(yī)學所需的知識與技能,基礎醫(yī)學知識臨床知識與技能情報收集技術證據評估的知識與技能決策分析知識與技能,59,不同檢索方案在MEDLINE里檢出隨機對照臨床試驗的比例,檢索方案檢出百分數95%可信限有檢索經驗的臨床醫(yī)生1815-21最佳檢索方案5248-56手檢醫(yī)學雜志9493-95,60,解決證據的收集總結和傳播的問題,個人解決方法提高文獻檢索能力提高評估和存貯文獻的能力集體的解決方法使用超文本(hypertext)技術的電子醫(yī)學圖書館醫(yī)學信息經紀人世界考科藍協(xié)作,61,世界考科藍協(xié)作WORLDCOCHRANECOLLABORATION,世界考科藍協(xié)作是在1992年成立的英國考科藍中心基礎上發(fā)展起來的一個國際性協(xié)作組織。它的主要任務是收集、總結、傳播經過科學分析和整理的臨床研究證據，從而加速科學研究的成果在實踐中的應用。它的標志性成果是各種醫(yī)學干預臨床試驗的系統(tǒng)綜述或meta-分析。,考科藍：考證科學證據的藍圖,62,1992第一個考科藍中心成立(英國牛津)1993世界考科藍協(xié)作成立目前全世界共有15個國家級考科藍中心該協(xié)作共設有9個研究領域，如傳統(tǒng)醫(yī)學49個系統(tǒng)綜述研究組，如中風組幾萬個醫(yī)學科學工作者參與了考科藍協(xié)作的工作,世界考科藍協(xié)作十年的發(fā)展,63,著名醫(yī)學雜志Lancet曾把考科藍協(xié)作比作：醫(yī)學實踐的人類基因組計劃,2000年，為表彰IainChalmers對英國國家衛(wèi)生服務的卓越貢獻，女王伊莉莎白二世授予他爵士勛位，使I