吞咽臨床評估表

吞咽功能臨床評估姓名： 年齡： 性別： 聯(lián)系電話： 科室： 床號： 住院號： 評估日期： 臨床診斷： 發(fā)病日期： 影像學(xué)診斷： 主觀資料 S患者主訴管道： 鼻飼管 胃造瘺 氣管套管插管 呼吸機(jī) 吸痰器 心電監(jiān)護(hù)進(jìn)食方式： 經(jīng)口 管飼 其他 使用餐具： 筷子 勺子 其他 進(jìn)食所需時間： 60min 30min 60min 30min 進(jìn)食時輔助： 自理 部分輔助 完全依賴嗆咳： 無 偶爾 頻繁嗆咳發(fā)生時間： 進(jìn)食前 進(jìn)食中 進(jìn)食后反流： 鼻： 無 偶爾 明顯 口腔： 無 偶爾 明顯痰液： 無 有最近三個月是否發(fā)熱： 無 有 體重是否減輕： 否 是 既往相關(guān)病史 慢性阻塞性肺病，肺氣腫，哮喘或其它呼吸道問題 胃食管反流性疾病 哽噎感 短暫性缺血發(fā)作，腦血管意外 其它神經(jīng)疾病 認(rèn)知障礙 手術(shù)史 化療/放療 誤吸/吸入性肺炎 氣管套管存在或其它影響吞咽的情況 其它 目前影響吞咽功能的藥物使用情況： 無/有 客觀資料O評估體位 端坐位 半臥位 其他 基礎(chǔ)狀態(tài)意識障礙程度： 清醒 嗜睡 淺昏迷 深昏迷精神狀態(tài)： 正常 稍差 很差頸部活動： 正常 異常左側(cè)屈 右側(cè)屈 前屈 后伸 左旋 右旋呼吸功能呼吸類型： 胸式 胸腹式呼吸次數(shù)： 次/分最長呼氣時間：口配合 口不配合 秒口顏面功能面部觀察：口角下垂LR 眼瞼下垂LR 麻痹LR痙攣LR 面具臉 鬼臉 抽搐口腔內(nèi)部觀察：口配合 口不配合 完整 缺如 清潔 痰液黏附 食物殘留 潰瘍 結(jié)痂 炎癥 出血 牙齒正常 牙齒缺如 牙齒松動 假牙 假牙配戴情況及更換時間： 下頜運(yùn)動： 口配合 口不配合張口幅度： cm下垂 a b c d e咀嚼 a b c d e唇運(yùn)動： 口配合 口不配合流涎 a b c d e唇攏 a b c d e唇縮 a b c d e鼓腮 a b c d e舌運(yùn)動： 口配合 口不配合伸 舌 a b c d e擺 左 a b c d e擺 右 a b c d e舔上唇 a b c d e 舔下唇 a b c d e軟腭運(yùn)動： 口配合 口不配合提 升 a b c d e喉功能最長發(fā)音時間： 口配合 口不配合 秒音質(zhì)：口配合 口不配合 正常 嘶啞 震顫 明顯異常自主咳嗽：口配合 口不配合 馬上 推遲 強(qiáng)烈 減弱 缺失自主清嗓： 口配合 口不配合 馬上 推遲 強(qiáng)烈 減弱 缺失相關(guān)反射咽反射 正常 活躍 減弱 缺失嘔吐反射 正常 活躍 減弱 缺失咳嗽反射 正常 減弱 缺失客觀資料O吞咽功能檢查吞咽動作 2cm 2cm 無動作反復(fù)唾液吞咽試驗 5-8次 5次 無飲水試驗 級 級 級 級 級簡易吞咽誘發(fā)試驗 正常 異常染色試驗 正常 異常 頸部聽診 正常 異常直接攝食評估進(jìn)食評估場所 治療室 病房 其他 進(jìn)食體位 端坐位 半臥位 其他 食物選擇 冰塊 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述） 水（稀流質(zhì)） 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述） 濃流質(zhì) 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述） 糊狀食物 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述） 固體 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述） 其他 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述） 一口量 ml食物放入口中位置 吞咽姿勢 低頭 左轉(zhuǎn)頭 右轉(zhuǎn)頭 仰頭 左側(cè)頭 右側(cè)頭吞咽啟動時間 正常 延遲 吞咽方式 一次吞咽 多次吞咽 交互吞咽 食物漏出唇外 有 無發(fā)生嗆咳 有咳嗽力量 強(qiáng)烈 減弱咳嗽反應(yīng)時間 馬上 推遲 無吞咽后聲音的改變 有 無口腔殘留量 無 少 多食物反流 無 口腔 咽腔 鼻腔咽部殘留感 無 有咳出痰中是否帶有所進(jìn)食的食物 無 少 多評估A 病人存在（ 嚴(yán)重 中等 輕微）的口腔期吞咽困難 請描述 病人存在（ 嚴(yán)重 中等 輕微）的咽腔期吞咽困難請描述 病人沒有臨床誤吸的癥狀和體征 病人存在明確的臨床誤吸體征 其他： 功能性經(jīng)口進(jìn)食分級： 1級 2級 3級 4級 5級 6級 7級預(yù)后（選一項）： 很好 好 一般 差影響因素： 目標(biāo)短期目標(biāo)： 遠(yuǎn)期目標(biāo)： 計劃P 不能經(jīng)口進(jìn)食，改變營養(yǎng)方式 能經(jīng)口進(jìn)食以下食物： 冰塊 水（稀流質(zhì)） 濃流質(zhì) 糊狀食物 固體食物 混合物 需進(jìn)行進(jìn)一步檢查： 纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES) 吞咽造影檢查(FESS) 固態(tài)咽腔測壓 需要進(jìn)行吞咽治療 次/周，持續(xù) 周，目標(biāo)如下： 增加口腔吞咽器官的