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管道工程隱蔽驗收記錄單位工程名稱施工單位分項名稱隱蔽工程設(shè) 計 圖 號材 質(zhì)規(guī) 格單 位數(shù) 量檢 查 內(nèi) 容說明或簡圖：位 置 標(biāo) 記標(biāo)高、坡度、坡向基 座 、支 架接口、接頭材質(zhì)防 腐 措 施保 溫 方 式試 壓 結(jié) 果預(yù)留孔洞處理滲水量試驗結(jié)果管溝土質(zhì)情況記錄人（簽名）年 月 日施工技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）年 月 日施工質(zhì)量檢查員（簽名）年 月 日監(jiān)理工程師 （簽名）：年 月 日管道防腐補(bǔ)口施工記錄單位工程名稱工程編號施工單位施工日期管道起始樁號管道終止樁號補(bǔ)口材料補(bǔ)口檢測電壓Kv環(huán)境溫度焊口編號基層處理情況底漆漆膜厚度補(bǔ)口外觀質(zhì)理補(bǔ)口測厚結(jié)果電火花檢測結(jié)果剝離強(qiáng)度試驗結(jié)果施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日施工單位質(zhì)量檢查員：年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理：年 月 日管道埋深抽查記錄單位工程名稱工程編號抽查區(qū)段里 程測 點 埋 深不合格點連續(xù)長度處理措施結(jié)果確認(rèn)設(shè) 計實 測結(jié)論施工單位質(zhì)量檢查員（簽名）：施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日項目（分）部負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日

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