病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析_第1頁
病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析_第2頁
病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析_第3頁
病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析_第4頁
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.病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析 病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 胡 燕 生 病案書寫常常出現(xiàn)一些錯(cuò)誤、缺陷,而大多數(shù)錯(cuò)誤和缺陷是可以避免的,至少可以少發(fā)生,但事實(shí)上卻不是這樣。 病案書寫中常見錯(cuò)誤/缺陷/不足的分類: 1、非技術(shù)性:責(zé)任心、職業(yè)品德; 2、技術(shù)性:專業(yè)知識(shí)/病案知識(shí)/病案/醫(yī)院管理知識(shí)不全,如第一診斷選擇原則的適用性。 病案書寫中常見錯(cuò)誤/缺陷/不足的分布: 整體病案中的各部分都存在。 病案書寫中常見錯(cuò)誤/缺陷/不足具體表現(xiàn):1、錯(cuò)寫、錯(cuò)填; 2、漏寫、漏填;3、不寫、不填(空白);4、書寫不完整;5、書寫字跡草不易辨認(rèn);6、違章替他人簽字;7、表達(dá)不完整; 8、邏輯關(guān)系不準(zhǔn)確;9、描述不規(guī)范; 10、非醫(yī)學(xué)術(shù)語;11、法律、法規(guī)的應(yīng)用;12、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)。病案書寫中常見錯(cuò)誤/缺陷/不足原因: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)院長(zhǎng)、處長(zhǎng)、主任沒有認(rèn)識(shí)到應(yīng)依法依規(guī)地管理病歷質(zhì)量,重視常見缺陷和反復(fù)出現(xiàn)的問題。 病歷的書寫者各級(jí)醫(yī)師,沒有認(rèn)識(shí)到應(yīng)依法依規(guī)地完成病歷書寫工作,應(yīng)避免出現(xiàn)違法違規(guī)的質(zhì)量問題。這是最主要的原因。 對(duì)策: 1、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視,要知道有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 2、各級(jí)醫(yī)師重視,要知道有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 3、醫(yī)院制定出切實(shí)可行、有效地管理制度,加大獎(jiǎng)懲力度。加強(qiáng)“運(yùn)行病歷”的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,改變和完善“終末病案”質(zhì)量管理的方法和方式,公示病歷書寫質(zhì)量的最佳和最差醫(yī)師。 4、充分利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)輔助病歷書寫及質(zhì)量管理。應(yīng)用先進(jìn)的病歷書寫技術(shù),屏棄落后的病歷書寫觀念。病歷的格式內(nèi)容既可以滿足臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、經(jīng)營管理、預(yù)防的需求,又可以為真正的電子病案作一些基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作。病案書寫中常見錯(cuò)誤/缺陷/不足舉例: 1、住院病案首頁 住院病案首頁的信息是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員從整份病案中提取的核心醫(yī)療信息,相當(dāng)于病案內(nèi)容的摘要,是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病案管理、疾病和手術(shù)/操作分類必定采用的文件。 住院病案首頁依信息項(xiàng)不同,可以分為: 、自然信息項(xiàng); 、醫(yī)療信息項(xiàng); 、其他信息項(xiàng)。 點(diǎn)評(píng)與分析: 住院病案首頁的填寫實(shí)際上是依法完成的。而填寫完整的住院病案首頁有非常清晰的填表說明,共有37項(xiàng)。仔細(xì)閱讀后,每位醫(yī)師都可以熟練掌握。 出院診斷中主要診斷的選擇原則,在ICD-10(國際疾病分類第10版)中明確規(guī)定:要選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最高、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。 主要診斷的選擇不可以是多種,出現(xiàn)在病案首頁中原則上只允許書寫一種疾病的診斷。標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷是由四個(gè)主要基本成分構(gòu)成: 病因 解剖部位 病理改變 臨床表現(xiàn) 出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為: 本科疾病在前,他科疾病在后; 主要疾病在前,次要疾病在后; 原發(fā)疾病在前,繼發(fā)疾病在后; 急性疾病在前,慢性疾病在后; 后遺癥在前,原手術(shù)或疾病在后; 危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后; 花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前,少的在后。 臨床醫(yī)師應(yīng)在正確的臨床疾病診斷產(chǎn)生后,還應(yīng)正規(guī)地、準(zhǔn)確地書寫。便于病案信息專業(yè)人員準(zhǔn)確地做出ICD編碼,以利于今后的臨床醫(yī)師對(duì)病案的再利用。 ICD編碼目前在我國大陸只用于疾病分類、檢索和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)。而隨著發(fā)展,實(shí)質(zhì)性的應(yīng)用在臨床醫(yī)療工作質(zhì)量的監(jiān)督、控制,應(yīng)用在醫(yī)療付費(fèi)中的管理,將會(huì)更顯示出ICD的重要性。 損傷、中毒的外部因素,常常因醫(yī)師描述的不清晰而失去了此項(xiàng)目的意義。因此,按類分別寫出詳細(xì)的損傷、中毒原因,對(duì)全國統(tǒng)計(jì)是有臨床意義的。 搶救幾次、成功幾次,應(yīng)填寫清楚,符合邏輯,北京地區(qū)的搶救次數(shù)是以24小時(shí)記錄的,是與醫(yī)院收搶救費(fèi)被市物價(jià)局規(guī)定有關(guān),顯然不合理,但仍需這樣記錄。 在各級(jí)醫(yī)師簽字部分,主要存在的不足是:各級(jí)醫(yī)師簽字不全,下級(jí)醫(yī)師代替上級(jí)醫(yī)師簽字,上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)完成簽字,醫(yī)師簽名字草,不易辨認(rèn)。這個(gè)問題中技術(shù)含量不多,只要是負(fù)起各自的責(zé)任,應(yīng)該能完成得很好。 手術(shù)/操作名稱一欄,常因醫(yī)師書寫的不完整或漏寫而給ICD-9.CM3(手術(shù)/操作分類)編碼造成困難。這個(gè)問題應(yīng)該講清:同一種手術(shù),因采取的手術(shù)入路不同、使用的器械不同、使用的假體或醫(yī)用材料不同,都會(huì)有不同的相對(duì)應(yīng)的編碼,易造成醫(yī)師再利用和檢索中的麻煩。 操作不填寫是因?yàn)槌31会t(yī)師忽略,內(nèi)科系統(tǒng)出現(xiàn)的多一些。這樣就會(huì)出現(xiàn),如果編碼員沒有翻閱病歷、沒有技術(shù)能力補(bǔ)上,則臨床醫(yī)師想檢索時(shí),將無從找出。因此,操作后醫(yī)師應(yīng)將操作名稱規(guī)范地書寫在病案首頁中,便于編碼/檢索及今后的利用。 出院日期與實(shí)際住院天數(shù),常常是通知患者出院,但各種原因造成患者未出院或患者已出院,但未辦理正式出院手續(xù),與出院病房日?qǐng)?bào)表不相符。住院病案首頁的規(guī)范填寫,應(yīng)引起各級(jí)醫(yī)師的重視。準(zhǔn)確填寫和書寫病案首頁中的任何一項(xiàng)信息都是很重要的。關(guān)鍵性的信息不能出現(xiàn)漏填、錯(cuò)填,每一份病案首頁信息完整、準(zhǔn)確,才能匯集成有指導(dǎo)性意義的衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。每位醫(yī)師都應(yīng)承擔(dān)起這個(gè)責(zé)任。2、住院病歷/住院記錄 書寫規(guī)范的住院病歷/住院記錄是每位臨床醫(yī)師的法定義務(wù),是臨床日常工作的基本功,是完成每一例醫(yī)療工作的前提,是一種成為優(yōu)秀臨床醫(yī)師所必須經(jīng)歷的培訓(xùn)。 往年住院醫(yī)師訓(xùn)練課目之一,是從書寫住院病歷/住院記錄開始的。從不熟悉、不全面到很熟悉、很全面,在不斷克服和修正書寫中的缺陷和不足中成長(zhǎng)。因此,只要能夠認(rèn)識(shí)到常常哪些細(xì)節(jié)易出問題,予以及時(shí)的改正,完美的病歷將會(huì)像精品一樣在自己手中產(chǎn)生。易出現(xiàn)的缺陷/錯(cuò)誤/不足:、主訴不準(zhǔn)確,用語不規(guī)范,文字過多;、主訴與現(xiàn)病史不符(時(shí)間上、癥狀與體征上); 、現(xiàn)病史中描述疾病發(fā)生、發(fā)展的過程過于簡(jiǎn)單,重要的陰性、陽性癥狀、體征漏項(xiàng);、與本次住院診療疾病相關(guān)的入院前檢查、治療描述不清晰;、此次住院的目的未記載; 、全身檢查漏項(xiàng); 、??茩z查漏項(xiàng); 、輔助檢查不全或漏項(xiàng); 、初步診斷書寫不完整; 、確定診斷書寫不完整。 點(diǎn)評(píng)與分析: 住院病歷/住院記錄是組成病案的重要內(nèi)容之一。 第一年的住院醫(yī)師應(yīng)書寫住院病歷,即指的是包括“系統(tǒng)回顧”、“病歷摘要”的大病歷。 第二年以上(含第二年)住院醫(yī)師書寫住院記錄,在書寫格式及內(nèi)容上兩者略有不同。 住院病歷/住院記錄培養(yǎng)或培訓(xùn)的重點(diǎn)是:在有限的篇幅內(nèi),遵循所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技巧,邏輯性、科學(xué)性地闡述出此次疾病的整個(gè)過程,多次、反復(fù)、大量的通過書寫來培訓(xùn)自己對(duì)疾病的認(rèn)知能力。 在現(xiàn)病史中使用適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語,文句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,將大量的材料組織成讓別人了解的文章,充滿了對(duì)此次疾病診療的異向性。 主訴用盡可能少的、又是可以突出疾病特點(diǎn)的文字來完成,在時(shí)間上予以突出,20個(gè)漢字以內(nèi)為宜。 現(xiàn)病史中應(yīng)以主訴提出的時(shí)間范圍為準(zhǔn)進(jìn)行描述。常常有現(xiàn)病史與主訴的時(shí)間不一致,造成時(shí)間上描述的混亂?,F(xiàn)病史應(yīng)圍繞著主訴去描述,進(jìn)行必要的和基本的闡述。 現(xiàn)病史的書寫中,最容易出現(xiàn)過于簡(jiǎn)單的情況。雖然有些疾病易診斷,不復(fù)雜,但醫(yī)師應(yīng)從培訓(xùn)的角度,也不應(yīng)省略最基本的描述。 全身檢查的書寫中,有些查體可以簡(jiǎn)寫,但前題是以本次診療疾病為中心。如“心衰”住院,則全身情況體位(端坐呼吸)、口唇(紫紺)、呼吸頻率、頸靜脈、胸部、雙肺、心率、(律)、雙下肢(水腫)等等,是不能省略的。 ??茩z查,尤其是外科系統(tǒng)的專科檢查,做望、觸、叩、聽的操作不能省略,更不能將標(biāo)志性的體征遺漏。 另外還應(yīng)注意的是,??魄闆r描述中要反映出??漆t(yī)師的水平,要十分熟悉本專業(yè)疾病查體中必查的項(xiàng)目并準(zhǔn)確描述。 尤其做為三級(jí)醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院,出現(xiàn)這種缺陷是絕對(duì)不應(yīng)該的。出現(xiàn)這種情況最能反映出一系列問題。主管醫(yī)師的“三基”問題、“三級(jí)醫(yī)師查房”問題、醫(yī)療質(zhì)量問題、科室住院醫(yī)師管理問題、臨床教學(xué)問題等等。 輔助檢查:現(xiàn)在各醫(yī)院的輔助檢查手段極為豐富。為了臨床診斷的確定,有時(shí)須做一些最基本的檢查、化驗(yàn),這些結(jié)果均應(yīng)在病歷書寫中予以記載。 常常有醫(yī)師寫成“暫缺”或不全,這樣對(duì)初步診斷和以后的首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷留下麻煩,信息缺失或中斷,都會(huì)影響疾病的診斷。初步診斷: 初步診斷的確定和正確書寫,集中地表達(dá)出上述工作的質(zhì)量。 確定診斷: 這種提法在首醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)用較多,但也未能全部統(tǒng)一,加之在理論上研究的不多,故應(yīng)用有限。 確定診斷的含義是什么?以前的還在許多醫(yī)院應(yīng)用的“更正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“出院診斷”、“最后診斷”的概念是否正確?是否可以代替“確定診斷”或“確定診斷”可以含蓋其它?尚無定論。應(yīng)該請(qǐng)有關(guān)專家參與討論,以得出更科學(xué)的概念。 3、首次病程記錄: 是組成病案的另一個(gè)重要內(nèi)容。從格式上、內(nèi)容上是目前最不統(tǒng)一和有爭(zhēng)論的,充分的體現(xiàn)出病案書寫技術(shù)的項(xiàng)目。從理論上講,也存在著先進(jìn)性和落后性的問題,也最容易出現(xiàn)缺陷和不足。 首次病程記錄的設(shè)立,重點(diǎn)是培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力,為什么做出臨床診斷,做出診斷的依據(jù)是什么?為什么做出疾病的鑒別診斷,包括基本明確的疾病或不復(fù)雜的疾病,診斷依據(jù)、鑒別診斷應(yīng)怎樣寫?是否需要?等等,也是研討的內(nèi)容。 從培養(yǎng)醫(yī)師和教學(xué)的角度講,這是很重要的。首次病程記錄的目的則重視醫(yī)師對(duì)疾病診斷要開闊思路,許多病歷證明,即使做了鑒別診斷,仍有一些診斷上的失誤,尤其是一些較為復(fù)雜的疾病,同時(shí),因?yàn)檩o助檢查手段的多樣化和先進(jìn)性,又使一些疾病診斷和鑒別診斷上降低了難度。點(diǎn)評(píng)與分析:首次病程記錄中的診斷及診斷依據(jù)是針對(duì)主要診斷或是第一診斷而言,是圍繞著主要診斷而開展的。常常出現(xiàn)的不足是:第一,在書寫診斷依據(jù)時(shí)將主要診斷與其他診斷相混合的書寫,這樣的結(jié)果是沒有突出重點(diǎn)、相互交叉,沒有達(dá)到目的。第二,在診斷依據(jù)的描述中,層次不分明,在內(nèi)容排序上條理不清。診斷依據(jù)應(yīng)突出表達(dá)出某種疾病的病理、生理發(fā)展的特點(diǎn)和解剖關(guān)系。突出它的標(biāo)志性癥狀、體征,使診斷依據(jù)的描述后給人以明確的提示,否則將達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)。鑒別診斷也應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行,應(yīng)按常見病、多發(fā)病、少見病、罕見病、極罕見病的順序,理清思路、順序進(jìn)行。 診療計(jì)劃,目前此項(xiàng)在很多醫(yī)院,包括一些知名醫(yī)院,在書寫中都存在明顯的缺陷,沒有達(dá)到設(shè)置這項(xiàng)內(nèi)容的培訓(xùn)目的。千篇一律,八股記錄,毫無生機(jī),無法參考。4、術(shù)前小結(jié): 一般醫(yī)院都要求中等以上手術(shù)需要書寫“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)前小結(jié)的書寫者可以是術(shù)者,可以是第一助手,也可以是主管醫(yī)師。術(shù)前準(zhǔn)備,培訓(xùn)的是做為一名外科醫(yī)師針對(duì)某種準(zhǔn)備采取手術(shù)方式治療的疾病特點(diǎn),做好必須的準(zhǔn)備工作。術(shù)中注意,培訓(xùn)的是手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中要嚴(yán)密關(guān)注的、隨手術(shù)進(jìn)程而可能出現(xiàn)的問題,如醫(yī)師自身的技能、技巧,對(duì)正常和變異的解剖關(guān)系的確認(rèn);如處理病灶的基本原則、手法的正確性、突然出現(xiàn)意外的緊急應(yīng)對(duì)能力;如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)及萬一出現(xiàn)后并發(fā)癥的正確處理;病人自身病情的突然變化采取什么救急措施?麻醉突然出現(xiàn)意外狀況怎么與麻醉醫(yī)師相配合?等等。術(shù)后注意,反復(fù)書寫強(qiáng)化的是對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。如何觀察、如何處理?緊急狀況下怎么處理,處理的方式是否正確、有效?在術(shù)后不同的時(shí)間段可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥?點(diǎn)評(píng)與分析:術(shù)前小結(jié)書寫的質(zhì)量,依各個(gè)醫(yī)院的管理水平、要求醫(yī)師自身的條件各不相同。質(zhì)量高低優(yōu)劣相關(guān)甚遠(yuǎn),根本沒有通過一個(gè)病例的術(shù)前小結(jié)的書寫而達(dá)到鞏固和提高的目的。 做為不同年齡、不同級(jí)別的醫(yī)師,都應(yīng)在早期有意識(shí)的做到自我培訓(xùn),充分利用“術(shù)前小結(jié)”這種形式,讓自己的專業(yè)知識(shí)、手術(shù)技巧從最基本的平臺(tái)開始磨練,天長(zhǎng)日久,將會(huì)顯現(xiàn)出受益的結(jié)果。5、手術(shù)記錄: 手術(shù)記錄是做為記錄手術(shù)全過程的一個(gè)基本病案內(nèi)容存在的,有規(guī)定的格式和內(nèi)容。做為外科系統(tǒng)不可缺少的醫(yī)療信息被記載下來。不同級(jí)別的外科醫(yī)師在書寫手術(shù)記錄時(shí)繁簡(jiǎn)不同,但重要的、必須描述的項(xiàng)目是相同的。按照行業(yè)學(xué)會(huì)制定的檢查標(biāo)準(zhǔn),將會(huì)對(duì)下述內(nèi)容進(jìn)行檢查:點(diǎn)評(píng)與分析:手術(shù)記錄的書寫者,原則上應(yīng)該是術(shù)者本人,特殊情況下可由第一助手代寫,術(shù)者在審核后簽字,以示負(fù)責(zé)。從法律角度講,手術(shù)由誰承擔(dān)術(shù)者的角色,應(yīng)由誰據(jù)實(shí)書寫。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議,術(shù)者必須承擔(dān)法律責(zé)任,要對(duì)手術(shù)記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性全面負(fù)責(zé),第一助手沒有能力替術(shù)者承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。因此,術(shù)者不論年資高低,職稱/職務(wù)高低,都應(yīng)依法親自書寫手術(shù)記錄。手術(shù)記錄不應(yīng)遺漏重要步驟的描述,如腫瘤的大小、外觀、質(zhì)地、部位、與周圍組織的關(guān)系,出血情況,關(guān)腹(胸、顱)前紗布、器械清點(diǎn)無誤的描述,是否置留有引流物、放置的位置,等等?,F(xiàn)在有些醫(yī)師雖然在職稱上已取得了一定的技術(shù)職務(wù),但由于在做住院醫(yī)師時(shí)沒能很好的重視手術(shù)記錄的書寫,在基礎(chǔ)理論和技能上沒有嚴(yán)格訓(xùn)練,使得手術(shù)記錄的書寫質(zhì)量存在缺陷,包括解剖層次書寫不準(zhǔn)確,手術(shù)程序記錄不規(guī)范,手術(shù)操作描述不得當(dāng),手術(shù)內(nèi)容多處遺漏。 常常術(shù)中出現(xiàn)了并發(fā)癥,又進(jìn)行了處理,但手術(shù)記錄中無記載,甚至有些副損傷很重,主要器官出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,卻不記錄在手術(shù)記錄中。這是一種不好的現(xiàn)象。 但并發(fā)癥并不因?yàn)椴蛔鲇涗浂槐话l(fā)現(xiàn)。許多病例證實(shí)了這一點(diǎn)。這也是為什么大約有30%的手術(shù)并發(fā)癥無法統(tǒng)計(jì)的原因。統(tǒng)計(jì)人員無法在病案首頁得到,又沒有能力從病案中發(fā)現(xiàn)。被發(fā)現(xiàn)的病例一部分是發(fā)生了醫(yī)療糾紛而反映出來,另一部分是在終末病案質(zhì)量檢查中被核查出來。手術(shù)記錄,對(duì)于醫(yī)務(wù)人員還是患者/家屬,無論對(duì)于誰,從多種角度來講,都是十分必須的,也是十分重要的,對(duì)于患者的復(fù)診和繼續(xù)診治,是有指導(dǎo)性意義的醫(yī)療信息。任何級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師都要認(rèn)真對(duì)待,不得造成信息不全和信息中斷。 從法律層面講,這是舉證的一個(gè)重要依據(jù)。任何級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師都有責(zé)任、有義務(wù)書寫好手術(shù)記錄。手術(shù)名稱、手術(shù)方式應(yīng)規(guī)范書寫。每一種手術(shù),隨著手術(shù)入路的不同、手術(shù)方式的不同、使用的輔助器械不同、假體不同,都會(huì)產(chǎn)生不同的ICD-9.CM3(手術(shù)/操作)編碼。 許多案例證明,在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或民事訴訟中,良好的手術(shù)/操作記錄在關(guān)鍵時(shí)刻可以幫助醫(yī)師解脫責(zé)任,證明手術(shù)/操作與醫(yī)療不良后果無關(guān)。也有案例表明手術(shù)/操作記錄無法支持醫(yī)師勝訴。6、病程記錄 法律、法規(guī)、行業(yè)管理制度對(duì)病程記錄有著許多明確的要求。病程記錄因其特點(diǎn),在病案組成中占有相當(dāng)大的比重,是病案不可缺少的重大項(xiàng)目。點(diǎn)評(píng)與分析: 病程記錄包含了許多內(nèi)容。最應(yīng)表達(dá)出醫(yī)師管理某一例病人過程中的豐富多彩,但寫成千篇一律的流水帳也是常見的。 病程記錄中還可直觀地反映出各級(jí)上級(jí)醫(yī)師的工作態(tài)度,只看病、不看人的事例也不在少數(shù),最終損害了患者和下級(jí)醫(yī)師。1、時(shí)間: 首先做病程記錄時(shí),有一個(gè)書寫病程記錄的時(shí)間描述:年月日Am/Pm。常有醫(yī)師不寫Am/Pm,不知是在24小時(shí)里什么時(shí)間記錄的,也可能是醫(yī)師沒養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮昧?xí)慣。有些記錄是在上午8點(diǎn)9點(diǎn)做的記錄,僅記1次,這是最不可取的!另一種時(shí)間是法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求必須記錄在病程中的。 2、內(nèi)容: 病程記錄是組成病案的重要部分,占有大量篇幅,內(nèi)容最為豐富,非常直觀地表達(dá)出患者疾病的詳細(xì)診療過程。既有主觀項(xiàng)目,又有客觀描述;既有主管醫(yī)師的診療思路和具體作法,又有上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和教誨;既滿足了患者的知情權(quán)、決定

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