格拉斯哥昏迷評分課件.ppt

,主講內(nèi)容,評分內(nèi)容,評分流程,評分記錄,注意事項,課堂練習,評分由來,1974年，兩位學者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgowcomascale簡稱（GCS）它應用于各種原因引起的昏迷患者，可觀的表達患者的意識狀態(tài)。1987年，在GCS的基礎(chǔ)上又添加了四項內(nèi)容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P）,GCS評分內(nèi)容,GCSP評分內(nèi)容,GCS評分流程一,評估前準備：診斷意識狀態(tài)肌力,GCS評分流程二,一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼,GCS評分流程三,尋找患者可以理解的語言定向正常:指時間、地點、人物定向都完好應答錯誤：回答與所問相關(guān)，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關(guān)，有可能反復重復言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內(nèi)容,GCS評分流程四,采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側(cè)檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。,GCS評分記錄,記錄總分分項記錄：E（睜眼反應）_V（言語反應）_M（運動反應）_,GCS評分常用記錄方法一,眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應無法測，用C代替評分。如ECV5M6,總分表示為11C。C是閉眼(Closed)的縮寫。言語障礙病人言語反應無法測，用D代替評分。如E4VDM6，總分表示為10D。D是言語障礙(dysphasia)的縮寫。也有人用a代替評分。如E4VaM6。a是失語(aphasia)的縮寫。,GCS評分常用記錄方法二,氣管切開或氣管插管病人言語反應無法測，用T代替評分。如E4VTM6，總分表示為10T。T是氣管切開(Tracheotomy)或氣管插管(Trachealintubation)的縮寫。其他分值參考GSC評分內(nèi)容。,注意事項一,-影響意識障礙觀察的特殊因素,1飲酒酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。,注意事項二,2癲癇顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。,3使用鎮(zhèn)靜劑對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。,注意事項三,4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對評分的影響。,5一些特殊并發(fā)癥的影響在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識的改變,應注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到評分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。,注意事項四,以下情況不宜進行評分手術(shù)病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準確性,即不應再進行評估。,課堂練習一,患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS-E1V2M36分,課堂練習二,男性，70歲，患者意識呈昏迷狀態(tài)，氣管切開處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對疼痛刺激呈過伸狀態(tài)，臥床3個月，生活不能自理。GCS-E1VTM34分,課堂練習三,患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS-E3V5M513分,課堂練習四,女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時呼之不應。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護理查體：意識不清，用力壓眶上時病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸