窒息復(fù)蘇指南

新生兒窒息復(fù)蘇指南,2020/5/12,2,第一部分指南目標(biāo)和原則,一、確保每次分娩時至少有1名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場。二、加強產(chǎn)兒科合作,在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論;在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復(fù)蘇;負責(zé)窒息患兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎兒,以完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。,2020/5/12,3,第一部分指南目標(biāo)和原則,三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化,以進行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核,并配備復(fù)蘇器械;各級醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師,助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。,2020/5/12,4,第一部分指南目標(biāo)和原則,四、在ABCDE復(fù)蘇原則下,新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟(1)基本步驟,包括快速評估、初步復(fù)蘇及評估;(2)人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸;(3)胸外按壓;(4)給予藥物或擴容輸液。,2020/5/12,5,第二部分新生兒復(fù)蘇指南,一、復(fù)蘇準備1.每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場,其職責(zé)是照料新生兒。2.復(fù)蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1人。3.多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負責(zé)4.復(fù)蘇小組每個成員都需有明確的分工,每個成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5.檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全,并且功能良好。,2020/5/12,6,第二部分新生兒復(fù)蘇指南,二、復(fù)蘇的基本程序此程序貫穿復(fù)蘇的整個過程。評估措施決策評估主要基于以下3個體征:呼吸、心率、膚色。,2020/5/12,7,2020/5/12,8,三、復(fù)蘇的步驟,(一)快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標(biāo):1.羊水清嗎?2.是否有哭聲或呼吸?3.肌張力是否好?4.膚色是否紅潤?如以上任何1項為“否”,則進行以下初步復(fù)蘇。,2020/5/12,9,(二)初步復(fù)蘇,1.保暖:將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫;2.體位:置新生兒頭輕度伸仰位(鼻吸氣位);,2020/5/12,10,(二)初步復(fù)蘇,3吸引:在肩娩出前助產(chǎn)者用手擠捏新生兒的面、頦部排出(或用吸球吸出)新生兒的口咽、鼻中的分泌物。娩出后,用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間(10s),吸引器的負壓不超過100mmHg(1mmHg=0133kPa);,2020/5/12,11,(二)初步復(fù)蘇,羊水胎糞污染時的處理:當(dāng)羊水有胎糞污染時,無論胎糞是稠或稀,頭部一旦娩出,先吸引口、咽和鼻,可用大孔吸管(12F或14F)或吸球吸胎糞。接著評估新生兒有無活力:新生兒有活力時,繼續(xù)初步復(fù)蘇;如無活力,采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引(圖2)。,2020/5/12,12,有活力的定義是：呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好及心率大于100次/分,2020/5/12,13,(二)初步復(fù)蘇4檫干:快速擦干全身;5.刺激:用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停,需要正壓人工呼吸。,2020/5/12,14,(三)氣囊面罩正壓人工呼吸,1.指征:(1)呼吸暫停或抽泣樣呼吸;(2)心率30004.09為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離,2020/5/12,21,2020/5/12,22,(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管,3.方法:(1)左手持喉鏡,使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號,足月兒用1號)的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間,鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入,將舌頭推至口腔左邊,推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。(2)暴露聲門,采用一抬一壓手法,輕輕抬起鏡片,上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。,2020/5/12,23,2020/5/12,24,2020/5/12,25,2020/5/12,26,2020/5/12,27,2020/5/12,28,(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管,(3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管,將管端置于聲門與氣管隆凸之間,接近氣管中點。(3)整個操作要求在20s內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引。插入導(dǎo)管時,如聲帶關(guān)閉,可采用Hemlish手法,助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓促使呼氣產(chǎn)生,聲門就會張開。,2020/5/12,29,(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管,4.胎糞吸引管的使用:用胎糞吸引管吸引胎糞時,將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管,以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓,邊退氣管導(dǎo)管邊吸引,35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時可重復(fù)插管再吸引,2020/5/12,30,胎糞吸引管,2020/5/12,31,2020/5/12,32,2020/5/12,33,5.判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點的常用方法:(1)聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合);(2)胸骨上切跡摸管法:操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡,當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點;(3)體重法:體重1、2、3kg者,唇端距離分別為6、7、8cm。頭位改變會影響插入深度。,(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管,2020/5/12,34,6.確定導(dǎo)管的位置正確方法:(1)胸廓起伏對稱;(2)聽診雙肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部無呼吸音;(3)無胃部擴張;(4)呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣;(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn),(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管,2020/5/12,35,(五)胸外按壓,1.指征:100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率60次/min。在正壓人工呼吸同時須進行胸外按壓。,2020/5/12,36,（五)胸外按壓,2.方法:應(yīng)在胸骨體下1/3進行按壓:(1)拇指法:雙手拇指端壓胸骨,根據(jù)新生兒體型不同,雙手拇指重疊或并列,雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞,能較好的控制壓下深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果。(2)雙指法:右手食、中兩個手指尖放在胸骨上,左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3,產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間,放松時拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。,2020/5/12,37,2020/5/12,38,2020/5/12,39,（五)胸外按壓,3胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合:避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為31,即90次/min按壓和30次/min呼吸,達到每分鐘約120個動作。因此,每個動作約1/2s,2s內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s后重新評估心率,如心率仍5min)。,(六)藥物,2020/5/12,44,(3)注意:碳酸氫鈉的高滲透性和產(chǎn)生CO2的特性可對心肌和大腦功能有害,應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用;再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時應(yīng)根據(jù)動脈血氣或血清電解液等而定;因有腐蝕性不能經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥。,(六)藥物,2020/5/12,45,4.納洛酮:(1)指征:為麻醉藥拮抗劑。需兩個指征同時出現(xiàn):正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后,仍出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制;母親分娩前4h有注射麻醉藥史。在注射納洛酮前,必須要建立和維持充分的人工呼吸。(2)劑量:01mg/kg經(jīng)靜脈、氣管導(dǎo)管或肌肉、皮下給藥。由于麻醉藥藥效時間通常比納洛酮長,可能需要重復(fù)注射納洛酮防止呼吸暫停復(fù)發(fā)。(3)注意:母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮(鎮(zhèn)靜劑)的新生兒不可用納洛酮,否則會導(dǎo)致新生兒嚴重驚厥。,(六)藥物,2020/5/12,46,5.臍靜脈插管:臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑,用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴容劑和碳酸氫鈉?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達皮下進入靜脈,輕輕抽吸就有回血流出。插入過深,則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。,(六)藥物,2020/5/12,47,第三部分正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況,2020/5/12,48,如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇,新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運動,未聽及呼吸聲,可能有新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩,可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題,2020/5/12,49,2新生兒復(fù)蘇的特殊情況,2020/5/12,50,氣道機械性阻塞胎糞或黏液阻塞,胎糞污染羊水,氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓人工呼吸,2020/5/12,51,后鼻孔閉鎖,哭時紅潤,安靜時紫紺,口腔氣道,氣管插管,2020/5/12,52,后鼻孔閉鎖,2020/5/12,53,后鼻孔閉鎖的處理,2020/5/12,54,咽部氣道畸形(Robin綜合征),舌后墜進入咽喉上方將其堵塞,空氣進入困難,俯臥體位,后鼻咽插管或喉面罩氣道肺功能損害,2020/5/12,55,咽部氣道畸形(Robin綜合征),2020/5/12,56,咽部氣道畸形(Robin綜合征),2020/5/12,57,2020/5/12,58,氣胸,呼吸困難、雙肺呼吸音不對稱,持續(xù)紫紺/心動過緩,胸腔穿刺術(shù),2020/5/12,59,胸腔積液,呼吸音減低立即插管持續(xù)紫紺/心動過緩,胸腔穿刺術(shù),引流放液,2020/5/12,60,先天性膈疝,雙肺呼吸音不對稱持續(xù)紫紺/心動過緩,舟狀腹,插入胃管,2020/5/12,61,膈疝,2020/5/12,62,心臟功能損害先天性心臟病,持續(xù)紫紺/心動過緩,診斷評價,2020/5/12,63,胎兒失血/母出血,蒼白;對復(fù)蘇反應(yīng)不良,擴容,可能包括輸血,2020/5/12,64,第四部分窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護,復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險,應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護,包括:(1)體溫管理,(2)生命體征監(jiān)測,(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。,2020/5/12,65,第四部分窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護,復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險,應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護,包括:(1)體溫管理,(2)生命體征監(jiān)測,(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括:氧飽和度、心率、血壓、血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。復(fù)蘇后立即進行血氣分析有助于估計窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測,早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù),以減少窒息所致的死亡和傷殘。,2020/5/12,66,第五部分接受復(fù)蘇的早產(chǎn)兒尤需關(guān)注的問題,一、體溫管理:置于合適中性溫度的暖箱。二、對1500g的極低出生體重兒(VLBWI)尤100次/min)不需要氣管插管吸引;新生兒如無活力(3條中有1條不好)則立即置于保暖臺擺正體位氣管插管吸引胎糞,2020/5/12,73,5胎糞吸引方法,國外采用胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管吸引,而國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院用氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引管吸引,后者因管腔狹窄粗胎糞顆粒不易吸出而不宜推廣,強調(diào)推薦“胎糞吸引管”吸引胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓,邊退氣管導(dǎo)管邊吸引,35s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引,2020/5/12,74,6初步復(fù)蘇,5個步驟:保暖、體位、擦干、吸引及刺激,保暖、體位、吸引、擦干及刺激。因擦干本身是一種刺激,調(diào)整至吸引后是適宜的,2020/5/12,75,7空氣與純氧,用純氧復(fù)蘇,承認新生兒復(fù)蘇時用21%氧氣(空氣)的有效性。保留使用100%氧氣的建議。要求盡早停止給氧,2020/5/12,76,8喉面罩氣道,未提及,如氣囊面罩無效或氣管插管失敗,喉面罩氣道可作為建立氣道的有效方法,2020/5/12,77,9胸外按壓指征,無心率或30s正壓人工呼吸后心率6080次/min不增快者,無心率或30s正壓人工呼吸后心率持續(xù)60次/min,2020/5/12,78,10胸外按壓深度,1.31.9cm(國內(nèi)為1.52.0cm),為前后胸直徑的1/3,2020/5/12,79,11上唇至導(dǎo)管管端距離(唇端距離),體重1、2、3kg分別為7、8、9cm,體重1、2、3kg分別為67、78、89cm(國內(nèi)為6、7、8cm見指南),2020/5/12,80,12腎上腺素用藥指證及給藥途徑,在至少30s用100%氧充分正壓人工呼吸和胸外按壓后心率仍在60次/min或無心率氣管導(dǎo)管內(nèi),在30s用100%氧充分正壓人工呼吸和胸外按壓配合后心率仍60次/min氣管導(dǎo)管內(nèi);臍靜脈導(dǎo)管,2020/5/12,81,13擴容藥物,全血、5%白蛋白、生理鹽水,推薦生理鹽水,大量失血需要輸入Rh陰性的O型血紅細胞。國內(nèi)指南提出輸入與新生兒交叉配血陰性的同型血,2020/5/12,82,14納絡(luò)酮用藥指證,作為窒息復(fù)蘇4個藥物之一