輸血科建設標準

輸血科建設標準,一、輸血科設置要求,1.我省三級醫(yī)院及有條件的二級醫(yī)院均應設置獨立的輸血科，或有專職人員負責臨床用血工作，要符合臨床科室診療需求。2.各醫(yī)院輸血科根據自身功能、任務、規(guī)模，配備與輸血工作相適應的專業(yè)技術人員、設施、設備，不具備條件設置輸血科或血庫的醫(yī)療機構，應當安排專（兼）職人員負責臨床用血工作。3.輸血科、血庫按照醫(yī)療機構臨床用血管理委員會制定的輸血管理制度開展工作。,4.醫(yī)療機構的用血由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應。5.輸血科主任或血庫負責人為科室質量第一負責人。6.輸血科應設立質量管理小組并設置質量主管；血庫指定專人負責質量管理工作。主要職責是對科室輸血質量管理體系進行全面管理和持續(xù)改進，確保質量管理體系能有效運行。,二、輸血科的職能及工作范圍,1.建立臨床用血質量管理體系，推動臨床安全、合理、有效用血。2.負責制訂臨床用血儲備計劃確定常規(guī)儲血量，根據血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調臨床用血。3.負責血液預訂、入庫、儲存、發(fā)放等工作，確保血液信息的溯源性。4.負責輸血相關免疫血液學檢測，血庫負責輸血相容性檢測。5.參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術。,6.參與臨床用血不良事件的調查。7.參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢。8.根據臨床治療需要，參與細胞治療，開展相關新技術，臨床輸血教學、培訓和科研工作。9.必須加強輸血實驗室質量控制和管理，開展室內質量控制，參加省級以上室間質量評價。10.承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。,三、輸血科人員設置要求,1.輸血科具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)人員（三級醫(yī)院應配有輸血醫(yī)師），輸血技術人員應畢業(yè)于輸血醫(yī)學、醫(yī)學檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)；從事輸血相關工作的醫(yī)師應持有臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，技師持有臨床檢驗技師資格證或輸血技師資格證，護士應持有護士資格證書和護士執(zhí)業(yè)證書。,2.輸血科主任要求：輸血科主任和血庫負責人應具有豐富的臨床相關專業(yè)知識及管理能力。輸血科主任應具有副高級職稱以上資格，從事臨床輸血工作五年以上；血庫負責人應具有中級職稱以上資格，從事臨床輸血工作十五年以上。,3.輸血科工作人員要求：質量主管應具有與輸血相關專業(yè)本科以上學歷，從事輸血專業(yè)工作五年以上，經過質量管理培訓，具備臨床輸血質量管理的專業(yè)知識和實踐經驗；技術主管應具有與輸血相關專業(yè)本科以上學歷，從事輸血專業(yè)工作五年以上，經過專業(yè)技術培訓，具備臨床輸血專業(yè)檢測技能及實踐經驗。,4.輸血科（血庫）工作人員應當符合下列健康標準：4.1無精神病史；4.2無色盲、色弱、雙耳聽力障礙；4.3無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或功能障礙。4.4乙肝、丙肝、艾滋病毒攜帶者和梅毒陽性者不得從事輸血科（血庫）工作。,5.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）規(guī)定人員數量符合要求，輸血科人員配置與床位數或與年輸血量參考比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細胞成分計算）。,輸血科人員最低設置不少于8人；年用血量1-3萬單位，不少于10人；年用血量大于3萬單位，不少于14人，每增加1萬單位增加1人。每增加一個執(zhí)業(yè)地點增加6人；血庫專職工作人員設置不少于3人；編制床位100張以上或年用血總量500單位以上的人員配置，應增加專職人員。年用血量大于800單位的血庫應按輸血科人員標準配置。,四、輸血科環(huán)境設置要求,1.輸血科面積要求1.1輸血科房屋的使用面積應能滿足其業(yè)務和功能的需要。年用血量大于（含）2.0萬單位的，使用面積應不少于300平方米；年用血量1-2萬單位的，使用面積應不少于200平方米；年用血量小于1萬單位的，使用面積應不少于150平方米。1.2血庫工作用房的使用面積應能滿足其任務和功能需要，其建筑面積應不少于80平方米。1.3血庫工作用房的使用面積應能滿足其業(yè)務和功能需要，儲血室和發(fā)血室必須置于清潔區(qū)域，面積不少于40平方米。,2.輸血科建筑布局要求2.1輸血科（血庫）應具有特殊的地理位置，設置應遠離污染源，采光明亮，空氣流通，方便于臨床科室搶救取血、標本送檢等醫(yī)療活動的區(qū)域，并考慮以下因素：接近手術室、重癥醫(yī)學科、急診科等主要服務對象病區(qū)，在橫向無法實現“接近”時，應考慮樓上樓下的縱向“接近”。2.2輸血科（血庫）應有必要的消毒設備，物體表面及空氣凈化消毒效果符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T367-2012醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范的要求。輸血科開展自體回輸血、輸血治療等工作，其衛(wèi)生學應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-2012）衛(wèi)生學類環(huán)境的要求。,2.3輸血科（血庫）布局符合衛(wèi)生學要求，內部環(huán)境業(yè)務區(qū)與辦公區(qū)分開、污染區(qū)與清潔區(qū)分開、血標本接收窗口和發(fā)血窗口分開。2.4輸血科（血庫）實驗室建筑與設施符合GB19489-2008實驗室生物安全通用要求。2.5輸血科（血庫）要有合理的包括人員流動和物流在內的醫(yī)療流向，最好通過不同的進出通道實現，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。2.6輸血科（血庫）的建筑裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。,3.輸血科功能區(qū)設置要求3.1輸血科業(yè)務用房：各功能用房要有明顯標識，入庫前血液處置室、血液標本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室、污廢物處理室、自體血采集室、血液治療室、資料檔案室、值班室、辦公室和生活區(qū)，承擔臨床輸血技術人員培訓任務的應配備教學示教室（二級醫(yī)院房屋分區(qū)布局功能上滿足工作需求即可）。3.2血庫業(yè)務用房：貯血室、發(fā)血室、血液處置區(qū)、輸血相容性檢測實驗室等。3.3對于部分無法達到以上要求的二級醫(yī)院，房屋分區(qū)布局功能上滿足工作需求即可。3.4生活區(qū)與工作區(qū)相對獨立，應配備適宜的衛(wèi)生、休息、更衣、值班等場所和生活設施。,五、輸血科設備設置要求,1.輸血科（血庫）基本儀器設備最低配置要求：2-6儲血專用冰箱、-20以下血漿專用低溫冰箱、2-8試劑儲存專用冰箱、2-8標本儲存專用冰箱、22血小板震蕩保存箱、血液低溫操作臺、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、電子稱、熱合機、雙路供電、計算機及信息管理系統(tǒng)。,2.輸血科（血庫）選配功能儀器設備（不限于）：全/（半）自動配血系統(tǒng)（輸血科必備）、血細胞分離機、無菌接駁（管）機、生物安全柜、血栓彈力圖、PCR擴增儀、電泳儀。,3.輸血科（血庫）應當為各種必備和選配設備建立檔案，檔案內容至少包括設備的出廠信息（技術信息和操作信息）、出現的問題、運轉情況和維修保養(yǎng)記錄等。,4.輸血科設備應具有唯一性標識并定期進行質量控制和維護保養(yǎng)，包括日維護、周維護及月維護，做好維護記錄。,5.輸血科儲血冰箱、試劑冰箱及血液樣本冰箱應定期進行溫度監(jiān)測，并有溫度自動控制記錄和報警裝置。溫控記錄和報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄。,6.輸血科貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培養(yǎng)每月一次。無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細菌生長菌落8CFU10分鐘或200CFU立方米為合格。7.制定輸血科（血庫）關鍵設備發(fā)生故障時的應急預案，明確應急措施實施的人員及職責。,六、輸血科開展檢測項目要求,1.三級醫(yī)院輸血科開設的基本檢測項目應包括，但不限于：（1）ABO血型正定型鑒定；（2）ABO血型反定型鑒定；（3）RhD血型鑒定；（4）不規(guī)則抗體篩查；（5）交叉配血（包括鹽水法和特殊介質法）；（6）抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）；（7）新生兒溶血病的免疫學實驗；（8）HLA相容性檢測；（9）疑難血型鑒定及疑難配血；（10）血小板抗體檢測；（11）血液治療等相關項目；（12）參加國家級或省級組織的室間質量評價。,2.二級醫(yī)院輸血科開設的基本檢測項目應包括，但不限于：（1）ABO血型正定型鑒定；（2）ABO血型反定型鑒定；（3）RhD血型鑒定；（4）不規(guī)則抗體篩查；（5）交叉配血（包括鹽水法和特殊介質法）。,七、輸血科醫(yī)療管理制度,1.輸血科（血庫）建立質量管理體系文件，制定相關的質量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄，文件應覆蓋整個工作過程。2.輸血科（血庫）建立醫(yī)務人員臨床用血法律法規(guī)培訓制度，建立臨床科室和醫(yī)師用血評價及公示制度。,3.輸血相關制度,3.1建立臨床用血申請分級管理制度。3.2建立緊急用血和特殊用血的應急預案制度。3.3建立緊急搶救配合性輸血及非同型輸注的管理制度和流程。3.4建立和實施記錄管理程序。記錄體系必須完整應包括，但不限于：血液入庫、儲存和發(fā)放的整個過程；對受血者包括標本采集、接受、輸血相關檢測及輸血不良反應記錄等整個過程。,3.5建立覆蓋輸血全過程的血液管理制度和流程3.5.1醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全；3.5.2輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液的信息；3.5.3明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的準確時間；3.5.4制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范和流程；3.5.5在輸血過程中不得添加任何藥物；3.5.6輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現輸血不良反應及時處理；3.5.7輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。3.6記錄保存期限應符合國家相關規(guī)定，相關的原始記錄須至少保存十年。,4.建立醫(yī)院輸血管理信息系統(tǒng)4.1應用輸血管理信息系統(tǒng)管理血液出入庫及相容性檢測的全過程。4.2對系統(tǒng)的維護應包括系統(tǒng)中的所有組分，如硬件、軟件、文件和人員培訓等；采取措施保證數據安全，對數據庫進行定期備份，使用人員須保證電子口令的安全，防范、檢查并清除計算機病毒。4.3建立和實施針對輸血管理信息系統(tǒng)癱瘓等意外事件的應急預案和恢復程序。4.4采取有效措施避免非授權人員對輸血管理信息系統(tǒng)的侵入和更改，制定嚴格的用戶授權程序，控制不同用戶對數據的查詢、錄入、更改等權限。4.5詳細記錄操作者所有登錄和操作活動的日期、時間和內容。,輸血科（血庫）質量控制指標,(一)輸血科（血庫）血型鑒定正確率（%）,指標名稱：血型鑒定正確率（%）對象選擇：全院所有需要檢測血型的患者指標類型：結果指標指標改善：正確率達100%以上,（二）輸血科（血庫）交叉配血正確率（%）,指標名稱：交叉配血正確率（%）對象選擇：全院所有需要進行輸血治療的患者指標類型：結果指標指標改善：正確率達100%,（三）輸血科（血庫）輸血傳染病檢測率（%）,指標名稱：輸血傳染病檢測率（%）對象選擇：全院所有需要進行輸血治療的患者指標類型：結果指標指標改善：檢測率達100%,(四)輸血科（血庫）不規(guī)則抗體篩查檢測率（%）,指標名稱：不規(guī)則抗體篩查試驗檢測率（%）對象選擇：交叉配血不合的患者，有輸血史、妊娠史或短期內接受多次輸血的患者。指標類型：結果指標指標改善：檢測率達100%,(五)輸血科（血庫）輸血知情同意書簽署率（%）,指標名稱：輸血知情同意書簽署率（%）對象選擇：全院需要進行輸血治療的患者指標類型：結果指標指標改善：簽署率達100%,（六）輸血科（血庫）臨床用血醫(yī)學文書合格率(%),指標名稱：臨床用血醫(yī)學文書合格率（%）對象選擇：全院經過輸血治療的患者指標類型：結果指標指標改善：比率上升,（七）輸血科（血庫）血樣標本交接二人核對制度執(zhí)行率（%）,指標名稱：血樣標本交接二人核對制度執(zhí)行率（%）對象選擇：輸血科及患者所在科室醫(yī)護人員指標類型：過程指標指標改善：執(zhí)行率達100%,（八）輸血科（血庫）發(fā)出血液去向追蹤率（%）,指標名稱：輸血科（血庫）發(fā)出血液去向追蹤率（%）對象選擇：全院經過輸血治療的患者指標類型：結果指標指標改善：追蹤率達100%,（九）輸血科（血庫）輸血病程記錄完整率（%）,指標名稱：輸血科（血庫）輸血病程記錄完整率（%）對象選擇：全院經過輸血治療的患者指標類型：結果指標指標改善：比率上升,（十）輸血科（血庫）輸血指征符合率（%）,指標名稱：輸血科（血庫）輸血指征符合率（%）對象選擇：全院經過輸血治療的患者指標類型：結果指標指標改善：比率上升,（十一）輸血科（血庫）輸血不良反應處理率（%）,指標名稱：輸血科（血庫）輸血不良反應處理率（%）對象選擇：全院經過輸血治療發(fā)生不良反應的患者指標類型：結果指標指標改善：比率上升,（十二）輸血科（血庫）特殊或緊急用血審批率（%）,指標名稱：輸血科（血庫）特殊或緊急用血審批率（%）對象選擇：全院經過輸血治療的患者指標類型：結果指標指標改善：比率達100