無創(chuàng)通氣在睡眠呼吸暫停綜合征中的應用.doc

無創(chuàng)通氣在睡眠呼吸暫停綜合征中的應用山東大學齊魯醫(yī)院呼吸科 薛玉文一、概述睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome, SAS）是指睡眠中發(fā)生呼吸暫停的綜合征。近幾年，由于人們將夜間所發(fā)生的低通氣也歸入該綜合征，故現稱為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea-hypopnea syndrome, SAHS）。呼吸暫停是指口、鼻氣流停止10秒以上，低通氣是指呼吸氣流降低超過正常氣流強度的50%以上，并伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎水平下降4%。呼吸紊亂指數（RDI）為診斷SAHS及判斷病情輕重的常用指標，又稱睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index, AHI），指平均每小時睡眠中呼吸暫停次數加上低通氣次數。如果每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數大于或等于5次/h，則診斷睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。根據發(fā)病機理的不同，SAHS分為3型，即阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS），中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（Central Sleep Apnea Syndrome, CSAS），混合性睡眠呼吸暫停綜合征（Mixture Sleep Apnea Syndrome, MSAS）。據統(tǒng)計，該病患病率大約24%。目前治療SAHS的方法主要有無創(chuàng)通氣、手術治療、射頻消融術等。選擇何種治療方法取決于患者的病因，如有明顯的上氣道解剖異常，常選用手術治療如懸雍垂軟腭咽成形術（uvu-lopalato pharyngolasty, UPPP）、下頜骨前移術、扁桃腺及腺樣體摘除術；而如肥胖、重疊綜合征（COPD合并SAHS）等引起的SAHS則常用非手術治療，而無創(chuàng)通氣為其最佳選擇；即使手術治療，無創(chuàng)通氣在其中也有非常重要的地位，如為增加手術的安全性，作為圍手術期的輔助治療。應用無創(chuàng)通氣治療SAHS始于1981年，由澳大利亞Sullivan首次應用，由于其療效顯著，很快被人們接受，1983年，CPAP機已廣泛應用于臨床，近幾年隨著科學技術的迅速發(fā)展，無創(chuàng)機的性能更趨完善，其舒適性、智能化程度日益提高，大大增加了患者的依從性。二、無創(chuàng)通氣治療SAHS的機理（一）SAHS的發(fā)生機理OSAS的發(fā)生機理主要是睡眠時上氣道塌陷，導致氣流阻塞。上氣道的開放與塌陷，受2種力的影響，一是氣道內負壓，一是咽擴張肌肌力。前者使氣道塌陷，后者使氣道開放。若氣道內負壓大于咽擴張肌的力量，則氣道塌陷，發(fā)生呼吸暫停。當氣道外壓大于氣道內壓而使氣道開始閉合時的壓力，稱為臨界閉合壓（Critical Closing Pressure），要使氣道重新開放，就要在閉合點的上游氣道施以正壓，使其等于或大于閉合壓，在剛有氣流通過時的氣道內正壓稱為臨界開放壓（critical opening pressare）。1、咽擴張?。壕S持上氣道開放的咽擴張肌有兩種，一種為吸氣時相肌，以頦舌肌為代表，即在吸氣時活動性增強，在呼氣時活動性減弱，但仍可保持一定的張力，另一種為張力肌或位置肌，以腭帆張肌為代表，其活動性與呼吸周期無關，即在吸氣、呼氣時均保持恒定的張力，以上兩種肌肉的激活均與吸氣負壓有關，吸氣時肌肉上的壓力感受器感受到壓力的變化將此信號傳至中樞神經元，再經傳出神經纖維使其收縮。睡眠時，OSAS患者無論是張力肌還是吸氣時相肌其張力均明顯下降，難以對抗吸氣負壓對咽腔軟組織的牽引，加上咽腔本身的狹窄，使其容易閉合。2、咽腔內負壓：由于OSAS患者咽腔解剖上的異常以及平臥睡眠時軟腭、舌體的后墜，使上氣道狹窄，睡眠時胸廓吸氣肌用力收縮，使上氣道內負壓增大，上氣道發(fā)生閉合，發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停后機體所發(fā)生的變化如下：咽部肌群松弛咽部狹窄上氣道阻塞呼吸暫停入睡PaCO2、PaO2PaO2、PaCO2覺醒呼吸中樞、胸腹部呼吸運動CSAS的發(fā)生機理主要有呼吸驅動下降：呼吸中樞系統(tǒng)功能變換，對外周傳入沖動的感受能力下降，不能及時有效地發(fā)放沖動來興奮呼吸肌。呼吸泵肌肉功能下降。（二）無創(chuàng)通氣治療SAHS的機理無創(chuàng)通氣機是由電機、風扇和控制部分以及外設導管和鼻面罩組成，主機產生足夠流量的氣流通過系統(tǒng)內阻力形成正壓，經過導管和鼻面罩將預設的正壓氣流輸入到患者的上氣道。無創(chuàng)通氣可通過如下機制治療呼吸暫停：1、OSAS：持續(xù)上氣道內正壓對抗上氣道內的負壓，撐開上氣道軟組織塌陷區(qū)域，使上氣道開放。正壓氣流刺激上氣道周圍軟組織，使上氣道擴張肌肌力增強。通過消除局部水腫使上咽部氣道組織結構改善。糾正缺氧，改善呼吸中樞的調節(jié)功能。緩解由睡眠紊亂引起的內分泌紊亂。2、CSAS：增加呼吸驅動，增強呼吸肌力，消除因上氣道刺激因素觸發(fā)反射而導致的中樞性呼吸暫停。三、適應證1、任何原因引起的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征2、部分中樞性睡眠呼吸暫停綜合征3、耳鼻喉科常用于UPPP術前或術后增加手術安全性各年齡組均適用，有出生后3個月即開始應用的報道。有上氣道手術史的患者也可再接受CPAP治療。四、以下情況慎用胸部CT或X線檢查發(fā)現有肺大皰。氣胸或縱隔氣腫。血壓明顯降低，如休克未得到糾正時。腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣時。在患急性中耳炎期間。精神障礙等原因不能配合者。五、療效：CPAP治療SAHS，療效明顯，約513天，呼吸暫停次數明顯減少或消失，打鼾消失，血氧飽和度提高，睡眠質量及生活質量改善。白天行為的迅速改善成為患者持續(xù)使用CPAP的強大推動力，研究表明，長期應用無創(chuàng)機可患者呼吸中樞的敏感性提高生長激素及男性激素分泌增加，男性患者性功能改善肥胖者50%體重下降肺心病發(fā)生率減少。六、使用無創(chuàng)通氣機治療SAHS的要點（一）耐心地向病人解釋、宣教：讓患者了解SAHS的危害及CPAP治療的必要性，改變病人的觀念。（二）選擇合適的鼻罩：舒適的鼻罩對無創(chuàng)通氣治療至關重要，在初次治療前應試戴各型鼻罩，選用最合適的。（三）選擇合適的壓力：治療壓力太高，患者不能耐受（一般可耐受1012cmH2O的壓力，1518cmH2O，常感不適），壓力不足，則可致治療失敗或出現危險。最適CPAP壓力是指防止呼吸暫?；虻屯狻⑾蝼淖畹蛪毫λ?，它包括能夠去除各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫?；虻屯?，同時還能消除打鼾，這一最適壓力可以在一個較小的范圍內變動，仰臥位睡眠、REM睡眠期、體重增加、大量飲酒后、感冒或鼻炎發(fā)作均需提高CPAP壓力；經過一階段的治療，所需的壓力水平可降低。（四）正確使用PAP機：首先將鼻罩連接于病人，擺好位置調節(jié)好頭帶的松緊度后，連接呼吸機管道，再開機，一般不要先開機，若在較高的吸氣壓力下將呼吸機管道與鼻罩連接，然后接到患者，會因在連接過程中由于漏氣補償而使患者感到明顯不適。初始可設壓力：CPAP 45cmH2O；BiPAP：IPAP：48cmH2O， EPAP：23cmH2O，然后逐漸增加。近年生產的CPAP機均有延時功能，即ramp，可在規(guī)定的時間內逐漸增加壓力至目標壓力，一般延遲時間是5、10、15、20min，（五）做好隨診指導：尤其治療的第1周，用機后注意觀察病人的血氧飽和度及氣流情況，注意有無腹脹、氣道分泌物阻塞，以及鼻罩是否合適、有無漏氣、皮膚有無損傷等。七、SAHS治療機的類型（一）經鼻持續(xù)氣道正壓通氣n-CPAP（continuous positive airway pressure, CPAP）: 單純CPAP機，是目前應用最廣泛的機器。CPAP由患者自主呼吸觸發(fā)，患者在有足夠自主呼吸條件下，整個呼吸周期中對氣道施加一定的正壓，見圖1。初設壓力：46cm H2O，若SaO2下降、有呼吸暫停發(fā)生，則上調0.51.0 cm H2O；若鼾聲或呼吸暫停消失，SaO2平穩(wěn)，CPAP保持不變或下調0.51.0cmH2O。反復進行以獲得最佳CPAP壓力，一般10cmH2O。方法一：前半夜確診，后半夜滴定CPAP的治療壓力。可用Auto-set，也可人工調定。方法二：確診后，第一夜用便攜式血氧飽和度儀在病人家中行動態(tài)SaO2監(jiān)測，結果作為治療前的基礎值。選擇一經驗性的治療壓力，一般為812厘米水柱，同時囑患者的家屬在其睡眠時注意有無打鼾或呼吸暫停的發(fā)生，如有，即將壓力提高2厘米水柱，經1周左右的試用，患者能夠熟練掌握呼吸機的使用并打鼾消失后，再次測定睡眠時的動態(tài)SaO2，如最低SaO2在90%以上、無血氧的明顯波動，證明壓力合適，否則繼續(xù)上調CPAP壓力。（二）雙水平氣道內正壓通氣（bi-level positive airway pressure BiPAP）： BiPAP呼吸機：可以單獨調節(jié)吸氣相氣道正壓（IPAP）和呼氣機氣道正壓（EPAP），平均壓低于CPAP，故患者感到更舒適，但價格昂貴。應用于有CO2潴留者，如Pick-wickian綜合征、重疊綜合征。不能耐受CPAP者。用CPAP后出現CPAP相關并發(fā)癥者。中樞性呼吸暫停。（三）自動調壓智能型呼吸機Auto-CPAP機能夠根據反饋的壓力、流速或鼾聲等變化而自行調整壓力，提高患者舒適度，可以在患者睡眠時施加一定的CPAP壓力，第二天自動報告所需CPAP壓力的最適范圍。缺點提高了微醒覺、價貴、有時不能反映患者實際紊亂情況。現有的品牌：澳大利亞Sullivan的“Auto Set”，美國偉康的Smart CPAP。八、無創(chuàng)通氣應用中常見問題及處理措施1、病人依從性差：應幫助病人樹立信心，加強病人、家屬、醫(yī)生之間的密切配合，一般需3個晚上以上的時間，才能較深地體會到治療的效果。長期使用率為6080%。2、治療初期出現睡眠反跳在CPAP治療的初期，好象為了償還多年來欠下的“睡債”，重癥OSA患者會出現REM及NREM、期睡眠異常增多，即“睡眠反跳”，可持續(xù)1周左右。因為在REM睡眠期，病人對多種刺激的反應能力下降，很難覺醒，如果CPAP的壓力不夠，還可能出現呼吸道的不全阻塞，引起程度嚴重、持續(xù)時間長的缺氧，所以在治療的初期應嚴密觀察，設定足夠克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP壓力以保證患者的生命安全。3、鼻罩漏氣：處理：鼻罩要大小合適、舒適柔軟、及時更換、頭帶須松緊適度、用力均衡，面部形態(tài)較特殊者，可以鼻罩及皮膚間墊一些松軟的材料。上排牙齒缺如者鑲嵌假牙4、皮膚過敏及鼻梁潰瘍因鼻罩壓迫、氣體刺激而出現，除了正確、熟練地使用鼻罩外，可換用氣泡型鼻罩、在皮膚及鼻罩間放置軟墊。如出現了皮膚破潰或嚴重過敏，可停用CPAP呼吸機。5、眼部刺激或結膜發(fā)紅與鼻罩上方漏氣刺激眼睛有關，需調整鼻罩的大小、位置及松緊度。6、鼻堵及鼻干冷空氣刺激引起粘膜充血水腫或過敏性鼻炎急性發(fā)作都有關系。加強濕化、溫化，睡前麻黃素滴鼻。7、恐懼感有些患者剛帶上鼻罩，施加很小的CPAP壓力就自覺憋氣不適，十分害怕，這并非因壓力太高所致，只是一種暫時的不適應。病人應保持心情平靜，按自己平常的節(jié)律呼吸。加用“壓力延時”功能或換用BiPAP呼吸機后會有減輕。8、夜間自動中斷治療有些患者在睡夢中不知不覺就將鼻罩摘掉，不能整夜堅持應用，多在治療初期出現，可能與壓力設定不足有關。也有的是因設定的CPAP壓力太高或鼻罩漏氣所致。9、CPAP治療失敗尋找治療失敗的原因： CPAP使用不熟練或錯誤。 壓力設定不當。 診斷是否正確。 機器性能不好，鼻罩的大小或結構不合理。 飲酒或有未治療的鼻部疾患。對真正治療失敗者考慮采取以下措施：換用更舒適的BiPAP呼吸機及智能型CPAP呼吸機。頜骨手術、UPPP手術甚至氣管造口術。佩戴口腔矯治器。九、無創(chuàng)