糖化血紅蛋白與糖尿病管理.ppt

1,王長江安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,2,糖化血紅蛋白,是Hb在高血糖作用下的糖化反應(yīng)的產(chǎn)物主要形式：HbA1c，還有HbA1a1、1a2及1b三種形成過程：與血糖濃度成正比，且保持120天左右，可以反映患者近812周的血糖控制情況。,Hb鏈的氨基葡萄糖的醛基,快速,可逆,前HbA1c（不穩(wěn)定）,HbA1c（穩(wěn)定）,不可逆,緩慢,3,血紅蛋白的組成,其名字都是因為它們的快速洗脫性質(zhì)可以通過陽離子交換色譜法定量測試而得來的,4,目錄,HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標,5,目錄,HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標,6,HbA1c是糖尿病監(jiān)測的重要指標,TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEJM1993,329:977-986.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998;352:837-853.,7,HbA1c與糖尿病微血管病變,8,HbA1c與死亡,9,HbA1c與糖尿病大血管病變,10,Meta分析結(jié)果顯示：HbA1c水平為糖尿病患者心血管事件的獨立預(yù)測危險因素,SelvinEetal.AnnInternMed2004,141(6):421-431.,11,降低HbA1c減少并發(fā)癥危險,微血管并發(fā)癥,心肌梗塞,HbA1c,37%,14%,糖尿病相關(guān)死亡,21%,1%,StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405412,12,早期強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響反之，早期血糖控制不佳不僅有利于并發(fā)癥的發(fā)生，亦難以控制其發(fā)展。代謝記憶效應(yīng),13,目錄,HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標,14,糖化血紅蛋白水平反映的是在檢測前120天內(nèi)的平均血糖水平人體內(nèi)紅細胞的壽命一般為120天，在紅細胞死亡前，血液中糖化血紅蛋白含量也會保持相對恒定。HbA1c與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。,Fitzgibbons,etal.JClinInvest,1976,41:820-824.,HbA1c是長期血糖控制情況的良好指標,15,臨床醫(yī)師對HbA1c的了解程度影響糖尿病控制效果,LarsenMLetal.NEnglJMed1990,323(15):1021-1025.,240例糖尿病患者分為2組，檢測HbA1c1次/3個月,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的相關(guān)研究,A組：醫(yī)生了解患者HbA1c值B組：醫(yī)生不了解患者HbA1c值,16,患者對HbA1c的理解良好可能會獲得更好的血糖控制效果,英國學(xué)者開展的問卷調(diào)查研究,BeardEetal.PatientEducCouns.2009Dec23.Epubaheadofprint,對HbA1c有良好理解者：26.5%,對HbA1c理解良好的患者很可能在與飲食策略相關(guān)的自我保健以及運動和自我血糖監(jiān)測的自我效能上表現(xiàn)更好，并由此獲得更好的血糖控制,17,糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目標,在各大糖尿病聯(lián)盟和組織制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改變治療的最重要參考指標，并且有明確的治療目標（DCCT、UKPDS、熊本研究幫助確定）：,18,國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的建議,將HbA1c的控制目標定為6.5%對于那些難以達到這個控制目標的患者任何HbA1c的改善都能帶來獲益，而且需要根據(jù)血糖水平、血糖穩(wěn)定性及治療方式調(diào)整每26個月監(jiān)測一次HbA1c,InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforType2Diabetes.2005.,19,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議,需要根據(jù)患者當(dāng)前的HbA1c水平、空腹及餐后2h血糖評價血糖控制情況、制定治療模式；隨后的23個月堅持調(diào)整治療使HbA1c達到控制目標HbA1c6.5%；23個月治療后血糖沒達標，需要采用更強有力的治療；,RodbardHWetal.EndocrPract2007May-Jun;13Suppl1:1-68.,20,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議,在藥物治療方案中HbA1c更是重要的參考指標；從未使用過藥物的2型糖尿病患者，如果HbA1c為6%7%，需要起始一種藥物治療；如果HbA1c為7%8%，需要開始聯(lián)合治療；如果HbA1c為8%10%，需要起始進行強化的聯(lián)合治療以控制空腹及餐后的高血糖，并需要考慮胰島素治療，在HbA1c水平高于10%時需要起始或進行強化胰島素治療。,RodbardHWetal.EndocrPract2007May-Jun;13Suppl1:1-68.,21,目錄,HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標,22,影響HbA1c測定結(jié)果的因素,血糖水平年齡血紅蛋白的類型及水平地域RBC的壽命社會經(jīng)濟狀況和心理狀態(tài)種族飲食和藥物妊娠特殊的糖尿病類型其他疾病狀態(tài)檢測方法,23,HbA1c的測定結(jié)果取決于血糖水平,HbA1c,相關(guān)性,ServiceFJ.ComprTher1990Jul,16(7):33-40.RohlfingCLetal.DiabetesCare2002Feb,25(2):275-278.ItoCetal.DiabetesResearchandClinicalPractice,2000,50:225-230.NathanDMetal.DiabetesCare,2008,31（8）:1-6.MonamiMetal.EndocrinolInvest2006Jul-Aug,29(7):619-624.,24,3個月后HbA1c與過去3個月平均血糖（AG）之間的線性回歸關(guān)系,NathanDMetal.DiabetesCare,2008,31（8）:1-6.,HbA1c與過去3個月平均血糖的相關(guān)性,25,HbA1c與平均血糖的濃度關(guān)系（詳見NGSP官方網(wǎng)）站,26,年齡的影響,血糖水平隨年齡增長而增加，因而HbA1c，也將隨年齡而變化?，F(xiàn)在的HbA1c控制目標并沒有因年齡而異制定不同的標準。,PaniLNetal.DiabetesCare,2008,31:1991-1996.,27,血紅蛋白的類型及水平的影響,任何引起血紅蛋白數(shù)量與質(zhì)量變化的因素都會對糖化血紅蛋白的測定結(jié)果產(chǎn)生影響。一些血紅蛋白亞型，如HbS、HbC、HbE和地中海貧血等會干擾一些HbA1c檢測方法的準確性。目前許多檢測方法都可對大部分常見血紅蛋白亞型進行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑。,RobertsWLetal.ClinChem2005;51:776-778.CoxTetal.AmJClinPathol1993Feb;99(2):137-41.BryLetal.ClinChem2001Feb;47(2):153-63.,28,地域的影響,地域?qū)bA1c的檢測結(jié)果的影響是因為血紅蛋白水平的差異高海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平與平原、低海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平差異很大，所測得的HbA1c值不能真實反應(yīng)平均血糖水平,29,RBC壽命的影響,任何改變紅細胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準確RBC壽命降低，HbA1c降低：溶血性貧血、活動性出血HbS和HbC（RBC壽命縮短為29天）。RBC壽命增加，HbA1c升高：脾切除術(shù)后、再生障礙性貧血時，紅細胞清除障礙或網(wǎng)織紅細胞生成減少。,KutterDetal.ClinLab2006,52(9-10):477-481.DaaeLNetal.ClinChem1999Apr,45(4):569.WangYetal.ClinChem2007,53(7):1394-1395.,30,妊娠婦女血容量增加，血色素降低，因此其HbA1c水平較非妊娠婦女低，不能真實反應(yīng)平均血糖水平。,RadderJKetal.NethJMed2005Jul-Aug,63(7):256-259.PartidaHernndezGetal.GinecolObstetMex2000Oct,68:420-424.,妊娠的影響,31,特殊的糖尿病類型,進展迅速的1型糖尿?。罕┌l(fā)性1型糖尿病發(fā)病急驟：一般糖尿病癥狀在1周內(nèi)就迅速發(fā)展為酮癥酸中毒。血糖與HbA1c分離：血糖較高而HbA1c接近正常，一般不超過8.5%。胰島細胞功能極差：胰島功能幾乎完全喪失，血尿中胰島素及C肽極低。,32,其他疾病狀態(tài),酗酒和肝炎抗病毒藥物病毒唑的主要副作用是溶血性貧血甲亢：脂質(zhì)過氧化糖尿病血液透析HIV感染,LahousenTetal.WorldJGastroenterol2004Aug1,10(15):2284-6.SchnedlWJetal.ClinLab.2007,53(3-4):179-81.MohanKumarKMetal.ClinChimActa2004Apr,342(1-2):187-92.InabaMetal.JAmSocNephrol2007Mar,18(3):896-903.AbeMetalNatClinPractNephrol2008Sep,4(9):482-483.DiopMEetal.AIDSResHumRetroviruses2006Dec,22(12):1242-7.,33,飲食和藥物影響,大劑量水楊酸鹽維生素C和E嚴重的鐵缺乏阿司匹林某些抗感染藥物,BryLetal.ClinChem2001Feb,47(2):153-63.BoeingHetal.AmJClinNutr2000May,71(5):1115-22.JainSKetal.FreeRadicBiolMed2007Oct15,43(8):1124-1131.JainSKetal.JAmCollNutr1996Oct,15(5):458-61.IwamotoYetal.JPeriodontol2001Jun,72(6):774-778.CamargoJLetal,ClinChimActa,2006,372(1-2):206-209.,34,檢測方法的影響,當(dāng)糖化血紅蛋白遺傳學(xué)異?；蚴巧揎棶惓r，不同的檢測方法所測定的HbA1c結(jié)果可能不同。費城染色體異常的慢性粒細胞白血病：血紅蛋白變異體和HbA1c共洗脫HbA1c值偏高：采用A1C2.2+糖化血紅蛋白分析儀檢測HbA1c值偏低：采用Bio-Rad系統(tǒng)檢測不影響準確性：采用DCA2000、TinaQuant等方法,BryLetal,ClinChem,2001,47(2):153-163.,35,目錄,HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標,36,血糖監(jiān)測指標及其變遷,監(jiān)測指標：尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血紅蛋白。,GoldsteinDEetal.DiabetesCare2004,27(7):1761-1773.,37,尿糖：產(chǎn)生及局限性,尿糖的產(chǎn)生：血糖濃度超過腎糖閾時，尿液中的葡萄糖不能被腎小管完全重吸收而隨尿一同排出，反映2次排尿期間幾小時內(nèi)的血糖情況。,局限性：不能準確反映即刻血糖水平的高低：受腎糖閾、藥物、膀胱神經(jīng)病變影響。在預(yù)防低血糖和高血糖方面價值有限：不能區(qū)分低血糖、正常血糖或輕中度的高血糖。,38,血糖監(jiān)測的局限性,易受飲食、藥物、運動及應(yīng)激等影響只能反映即刻血糖水平波動性和瞬間性缺乏對患者全天血糖變化的全面監(jiān)測會遺漏一天當(dāng)中血糖動態(tài)變化的重要信息,39,糖化血清蛋白（GSP）,定義：血清中葡萄糖與各種蛋白質(zhì)（主要是白蛋白）發(fā)生緩慢非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。果糖胺評價糖尿病近期血糖控制水平的有效指標反映近13周內(nèi)平均血糖水平可在血糖降低后1周左右降低優(yōu)點：敏感度高、特異強不受即時血糖濃度、年齡、飲食、藥物、妊娠等急性變化的影響對血糖濃度的臨時波動反應(yīng)不敏感局限性：受白蛋白濃度的影響白蛋白發(fā)生變化的疾?。ㄈ缒I病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）急性時相反應(yīng)之后，標本溶血,初開秋,周淑華.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,(34):955.許翔,丁莉莉.實用醫(yī)技雜志,2006,2(3):341.,40,糖化血清白蛋白（GSA）,定義：葡萄糖與白蛋白結(jié)合后稱為GSA，反映患者過去23周平均血糖水平優(yōu)點：某些影響HbA1c的因素對GSA測定無影響不受進食、膽紅素、尿酸、肌酐、血紅蛋白及維生素C的干擾不受肝腎疾病、溶血性貧血和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常對血漿蛋白量的影響某些影響GSP的因素對GSA測定無影響血液蛋白質(zhì)濃度發(fā)生變化時（如腎病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）不受急性時相反應(yīng)的影響,TakahashiS,etal.EndocrJ2007,54(1):139-44.,41,糖化血紅蛋白（HbA1c）,HbA1c是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。HbA1c監(jiān)測的重大影響=胰島素問世，已成為評價糖尿病長期血糖控制水平的金標準和糖尿病管理的基石。糖尿病流行病學(xué)研究和療效考核的有效檢測指標。,42,目錄,HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標,43,血糖監(jiān)測指標,血糖的測定反映的是某一點(測定當(dāng)時)的血糖水平，是糖尿病的微觀控制指標糖化血清蛋白的測定反映的是過去2周3周內(nèi)的血糖的平均水平HbA1c的測定反映的是過去2個月3個月中血糖的平均水平，是糖尿病的宏觀指標,44,自我血糖監(jiān)測（SMBG）,血糖監(jiān)測的頻率取決于臨床條件，危急情況（住院患者或新生兒低血糖）下的血糖監(jiān)測時間間隔可以從30分鐘到24小時以上不等；自我血糖監(jiān)測（SMBG）作為糖尿病自我管理的一部分，可以幫助患者及時了解自身血糖的變化，積極參與糖尿病控制及治療、按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)，并及時向醫(yī)務(wù)工作者咨詢的手段。,45,SMBG適用人群,所有使用胰島素治療的糖尿病患者非胰島素治療的2型糖尿病患者實行短期集中SMBG可能有益的情況：有低血糖癥狀；感染，旅行或應(yīng)激；正在調(diào)整用藥，營養(yǎng)和/或體力活動；改變生活習(xí)慣，如要住學(xué)校，開始新的工作或改變工作時間；糖化血紅蛋白水平正在惡化；對于疾病的性質(zhì)和/或治療方案（非藥物和藥物）對血糖控制作用不清楚或者不全面；妊娠或計劃妊娠。,IDF.GuidelineonSelf-MonitoringofBloodGlucoseinNon-InsulinTreatedType2Diabetes.2009.,46,血糖監(jiān)測時間,理想的血糖監(jiān)測：全天血糖譜的測定5點法:空腹+三餐后2小時+睡前7點法：三餐前+三餐后2小時+睡前8點法：三餐前+三餐后2小時+睡前+凌晨餐后2小時以進餐第一口飯計時,47,