內(nèi)科學(xué)尿的生成和排出.ppt

第八篇尿的生成和排出,1,排泄（excretion）的定義代謝終產(chǎn)物、異物、過剩的物質(zhì)排出體外的過程排泄的途徑：肺：CO2、H2O；腸：膽色素、無機(jī)鹽、水；皮膚：汗液(水、尿素、乳酸等)；腎：尿液、代謝產(chǎn)物、異物最重要:排泄量大，種類多，有選擇性排泄的意義：機(jī)體通過排泄維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)尿生成的基本過程：腎小球?yàn)V過、腎小管和集合管重吸收和分泌腎的其他功能：內(nèi)分泌：合成和釋放腎素、EPO、1，25-(OH)2-D3、BK、PGs等血壓的長期條件：調(diào)節(jié)循環(huán)血量和細(xì)胞外液量糖異生：腎是糖異生場所之一,2,3,一腎功能解剖和血液循環(huán)特征,（一）腎的功能解剖1.腎單位(nephron)數(shù)量:2106,40歲后每過10年減少10%組成:,4,集合管(collectingduct):與腎小管組織來源不同,但在功能上與遠(yuǎn)曲小管相同,兩類腎單位,5,皮質(zhì)腎單位(corticalnephron),近髓腎單位(juxtamedullarynephron),6,兩類腎單位的比較,7,球旁細(xì)胞（juxtaglomerularcells）/顆粒細(xì)胞（granulecell）入、出球小動脈中特殊分化的平滑肌細(xì)胞；含分泌顆粒,顆粒內(nèi)含腎素(renin)致密斑(maculadensa)髓袢升支粗段遠(yuǎn)端部一小塊特殊分化的高柱狀上皮細(xì)胞感受小管液中NaCl含量的變化,傳遞給球旁細(xì)胞,調(diào)節(jié)腎素的釋放球外系膜細(xì)胞(extraglomerularmesangialcell)入、出球小動脈和致密斑之間，具有吞噬和收縮等功能,2.球旁器,球旁器的特殊結(jié)構(gòu)是管-球反饋(tubuloglomerularfeedback,TGF)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。,（Juxtaglomerularapparatus，JGA）,球旁器,8,(二）腎的血液循環(huán)特征,1.腎血流量的特點(diǎn)血流量大安靜時：兩腎血流量(renalbloodflow，RBF)1200ml/min(占心輸出量20%25%)不同部位供血不均腎皮質(zhì)94%;外髓質(zhì)部約5%;內(nèi)髓質(zhì)部1%,9,兩套相互串聯(lián)的毛細(xì)血管網(wǎng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)血壓高；入球小動脈分支構(gòu)成（入球小動脈粗短、出球小動脈細(xì)長）有利于濾過,10,腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)血壓低，膠體滲透壓高；出球小動脈分支形成有利于重吸收,U形直小血管髓質(zhì)高滲的維持,（三）腎血流量的調(diào)節(jié),1.自身調(diào)節(jié)(autoregulation)腎動脈灌注壓在80180mmHg范圍，RBF保持相對穩(wěn)定機(jī)制：肌源學(xué)說(myogenictheory)灌注壓/入球小動脈管壁平滑肌收縮/舒張血管口徑/血流量/管-球反饋(TGF)：小管液的流量變化影響腎小球?yàn)V過率和腎血流量的現(xiàn)象RBF腎小球?yàn)V過率流經(jīng)致密斑的NaCl量信息傳遞給腎小球腎小球?yàn)V過率意義：一般情況下,保證泌尿功能正常進(jìn)行,11,12,腎血流量的自身調(diào)節(jié),2.神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)(neuro-裂隙膜和裂孔(4-11nm);裂隙膜上有nephrin,可防止蛋白質(zhì)的漏出球外系膜細(xì)胞的舒縮可調(diào)節(jié)濾過面積(兩腎1.5m2),16,2.濾過膜的通透性(permeability)機(jī)械屏障(mechanicalbarrier)決定于：濾過膜上網(wǎng)孔大小和濾過分子大小結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：基膜(最重要)、裂隙膜孔徑電學(xué)屏障(electricalbarrier)決定于：濾過膜(血管內(nèi)皮細(xì)胞和基膜)所帶負(fù)電荷,17,分子半徑和所帶電荷不同對右旋糖酐濾過能力的影響縱坐標(biāo)：1.0表示自由濾過；0表示濾過為0,18,19,病理情況：屏障減弱,出現(xiàn)多尿、少尿、無尿、蛋白尿、血尿等,正常時：濾過膜通透性穩(wěn)定,管形尿,血尿,(三)濾過動力有效濾過壓(effectivefiltrationpressure,EFPorPUF)例：在大鼠的入球小動脈端：PUF=（45+0）-（25+10）=10mmHg至濾過平衡(filtrationequilibrium)點(diǎn)：PUF=（45+0）-（35+10）=0mmHg,20,PUF=（腎小球毛細(xì)血管血壓+囊內(nèi)液的膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）,21,腎小球毛細(xì)血管全長都有濾過作用，但只有有效濾過壓為零前的一段毛細(xì)血管才產(chǎn)生濾過作用。,(四)影響腎小球?yàn)V過的因素1.有效濾過壓(effectivefiltrationpressure,EFP)1）腎小球毛細(xì)血管血壓(intracapillarybloodpressure)正常(血壓80-180mmHg):穩(wěn)定自身調(diào)節(jié)大失血:動脈血壓(80mmHg)RBFGFR高血壓晚期:入球小動脈狹窄腎小球毛細(xì)血管血壓濾過量2）囊內(nèi)壓(intracapsularpressure)囊內(nèi)壓較穩(wěn)定10mmHg腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤、輸尿管阻塞等囊內(nèi)壓有效濾過壓GFR溶血性疾病Hb堵塞腎小管囊內(nèi)壓GFR3）血漿膠體滲透壓(plasmacolloidosmoticpressure)大量輸液血漿蛋白被稀釋或肝、腎疾病血漿蛋白減少血漿膠體滲透壓有效濾過壓GFR,22,2.濾過系數(shù)（filtrationcoefficient，Kf)定義：在單位有效濾過壓驅(qū)動下，單位時間內(nèi)經(jīng)過濾過膜的濾液量。計(jì)算：Kf=ks(k濾過膜的有效通透系數(shù)，s濾過面積)正常時k穩(wěn)定，異常如腎炎時增高或降低，可導(dǎo)致多尿、少尿(每晝夜100-500ml)、無尿(每晝夜100ml)、蛋白尿、血尿等；高血壓晚期時s減少，可導(dǎo)致少尿、無尿3.腎血漿流量(renalplasmaflow,RPF)決定和改變?yōu)V過平衡點(diǎn)的位置:RPF血漿膠體滲透壓速度快很快達(dá)到濾過平衡GFR,23,（五）腎功能評價(jià)指標(biāo)腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）定義：單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的原尿量。正常成人：125ml/min，180L/day濾過分?jǐn)?shù)（filtrationfraction，F(xiàn)F）腎小球?yàn)V過率與每分鐘腎血漿流量(RPF)的比值。正常值：125/(1200*55%)=19%意義：衡量腎功能的重要指標(biāo)急性腎小球腎炎:RPF(-),GFR,FF心力衰竭:RPF,GFR(-),FF,24,三、腎小管和集合管的重吸收(reabsorption),25,濾液量：180L/day,尿量:1.5L/day,水重吸收率:99%,選擇性重吸收（selectivereabsorption）,葡萄糖、氨基酸,全部被重吸收,Na+、Ca2+、尿素,部分被重吸收,腎小管和集合管中物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)方式：被動轉(zhuǎn)運(yùn)(passivetransport)擴(kuò)散(單純、易化)、滲透、溶劑拖曳等溶劑拖曳(solventdrag)：水分子在滲透壓作用下被重吸收時，有些溶質(zhì)隨水分子的重吸收被一起轉(zhuǎn)運(yùn)。主動轉(zhuǎn)運(yùn)(activetransport)原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運(yùn)：鈉泵、氫泵、鈣泵繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運(yùn)：Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-氨基酸同向轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-H+交換、Na+-K+交換入胞重吸收少量小分子蛋白質(zhì),27,兩種轉(zhuǎn)運(yùn)途徑,（一）Na+、Cl-和水的重吸收Na+99%被重吸收1.近端小管(proximaltubule)重吸收量：65%70%(等滲性重吸收)機(jī)制：前半段：Na+與葡萄糖或氨基酸同向轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+與H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)(Na+-H+交換)、Cl-不被重吸收后半段：細(xì)胞旁路(約1/3):Cl-順濃度梯度、Na+順電勢梯度跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn):Na+-H+交換體HCO3-Cl-交換體水：隨溶質(zhì)重吸收，等滲性重吸收,28,29,前半段,后半段,近端小管重吸收Na+的特點(diǎn)等比等滲重吸收，與機(jī)體是否需要Na+無關(guān)2/3跨細(xì)胞前半段1/3細(xì)胞旁路后半段伴隨H+分泌以及營養(yǎng)物質(zhì)重吸收,30,2.髓袢20%NaCl，15%水被重吸收,H2O,H2O,NaCl,H2O,NaCl,降支細(xì)段對NaCl的通透性低對水通透性高小管液NaCl濃度高升支細(xì)段對NaCl的通透性高(被動)對水通透性低小管液NaCl濃度低升支粗段主要同向轉(zhuǎn)運(yùn)體Na+:2Cl-:K+,31,哇巴因,（-）,呋塞米依他尼酸,（-）,髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體,32,Ca2+,K+,（順濃度梯度）,（順濃度梯度，使小管液正電位）,（被動重吸收）,3.遠(yuǎn)端小管(distaltubule)和集合管(connectingduct)重吸收量：12%NaCl，不等量水調(diào)節(jié)性重吸收：根據(jù)機(jī)體水、鹽平衡調(diào)節(jié)NaCl受醛固酮(aldosterone)調(diào)節(jié)，保鈉排鉀水受抗利尿激素(vasopressin,VP)調(diào)節(jié)重吸收機(jī)制：多屬主動轉(zhuǎn)運(yùn)（1）遠(yuǎn)曲小管始段頂端膜Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，基底側(cè)膜Na+泵提供動力噻嗪類利尿藥抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體對水相對不通透(2)遠(yuǎn)曲小管后段、集合管兩類細(xì)胞主細(xì)胞（principlecell)管腔膜Na+通道，基底側(cè)膜Na+泵主動重吸收Na+，產(chǎn)生電位梯度，Cl-經(jīng)細(xì)胞旁路被動重吸收，伴K+的分泌；抑制劑：阿米洛利（amiloride）抑制Na+通道閏細(xì)胞(intercalatedcell)：泌H+兩種質(zhì)子泵(H+-ATP酶，H+-K+ATP酶)(3)集合管水通過水孔通道(aquaporin)重吸收，受抗利尿激素調(diào)節(jié),33,34,噻嗪類利尿藥,（-）,遠(yuǎn)曲小管始段,遠(yuǎn)曲小管后段、集合管,阿米洛利,（-）,（順電位梯度）,35,36,（二）HCO3-的重吸收重吸收量：大部分被重吸收近端小管80-85%；髓袢升支粗段10-15%；遠(yuǎn)端小管和集合管約5%重吸收機(jī)制：以CO2形式單純擴(kuò)散，優(yōu)先于Cl-(見圖)近端小管、髓袢升支粗段：與泌H+(H+-Na+交換)、泌氨耦聯(lián)遠(yuǎn)端小管和集合管：閏細(xì)胞主動泌H+，依靠兩種質(zhì)子泵意義：維持機(jī)體酸堿平衡,（抑制劑：乙酰唑胺）,37,(其他離子),近端小管、髓袢升支粗段,CA：carbonicanhydrase,H+,K+,38,遠(yuǎn)端小管和集合管,（三）K+的重吸收,重吸收量近端小管65%70%;髓袢25%30%固定遠(yuǎn)端小管、集合管不定，受多因素調(diào)節(jié)(醛固酮)機(jī)制近端小管是主動的，但機(jī)制不清,39,(四)葡萄糖和氨基酸的重吸收,部位：僅限于近端小管100%（主要是前半段）機(jī)制：繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運(yùn)腎糖閾(renalthresholdforglocose)概念尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時的最低血糖濃度:180mg/100ml葡萄糖的吸收極限量的概念兩腎全部近端小管在單位時間內(nèi)能重吸收葡萄糖的最大量男性：375mg/min女性：300mg/min,葡萄糖和氨基酸的重吸收,Na+,葡萄糖,氨基酸,cotransport,glucosetransporter2,aminoacidtransporters,40,近端小管70%,80%細(xì)胞旁途徑（溶劑拖曳方式）20%跨細(xì)胞途徑（順電化學(xué)梯度）,髓袢(僅升支粗段)20%,遠(yuǎn)端小管和集合管9%,主動/被動重吸收,跨細(xì)胞主動轉(zhuǎn)運(yùn),（五）Ca2+的重吸收和排泄,排出小于1%,41,三、影響腎小管和集合管重吸收的因素,（一）小管液中溶質(zhì)的濃度滲透性利尿(osmoticdiuresis)糖尿病人多尿，甘露醇脫水（二）球-管平衡（glomerulotubularbalance）,42,概念：近端小管中Na+和水的重吸收率始終占GFR65%70%的現(xiàn)象，即定比重吸收(constantfractionreabsorption)。,機(jī)制：（腎血流不改變）GFR/近端小管旁毛細(xì)血管壓/,血漿膠體滲透壓/Na+、水重吸收/,意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因GFR的增減而發(fā)生大幅波動，保持尿量尿鈉相對穩(wěn)定。滲透性利尿時被破壞,43,四、腎小管和集合管分泌(secretion),（一）H+的分泌1.近端小管和髓袢：H+-Na+交換2.遠(yuǎn)曲小管和集合管：閏細(xì)胞兩種質(zhì)子泵（H+-ATP酶，H+-K+ATP酶）（二）NH3和NH4+分泌1.部位：腎小管各段、集合管2.來源：谷氨酰胺脫氨基3.分泌形式和機(jī)制：近端小管以泌NH4+為主，借助H+-Na+交換體集合管以泌NH3為主，單純擴(kuò)散,44,谷氨酸脫氫酶,NH3的來源：濾過極少，主要由腎小管各段上皮細(xì)胞代謝生成,谷氨酰胺脫氨脫氫生成2NH4+，2HCO3-,45,4.NH3和NH4+分泌的意義：有利于H+的繼續(xù)分泌(質(zhì)子泵；Na+-H+交換);促進(jìn)NaHCO3重吸收，每分泌1NH3和1H+，可回收1Na+和1HCO3-“排酸保堿”：慢性酸中毒刺激腎小管和集合管上皮細(xì)胞谷氨酰胺代謝，增加NH4+和NH3排泄，生成HCO3-因此，泌NH3/NH4+具有調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要意義,46,（三）K+的分泌1.部位：主要在遠(yuǎn)端小管和集合管2.機(jī)制：主細(xì)胞(順電-化學(xué)梯度擴(kuò)散)(圖)基底側(cè)膜Na+泵細(xì)胞內(nèi)K+濃度K+順化學(xué)梯度通過鉀通道進(jìn)入小管液Na+順電化學(xué)梯度通過管腔膜Na+通道進(jìn)入細(xì)胞管腔呈負(fù)電性，為K+擴(kuò)散提供電位梯度被動過程：Na+-K+交換，且與Na+-H+交換競爭3.促分泌因素：K+攝入量、細(xì)胞外液K+濃度、小管液電位變負(fù)、小管液Cl-濃度K+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)、小管液流量、醛固酮分泌4.減分泌因素：酸中毒或與上述情況相反,K+分泌的動力,47,利尿劑阿米洛利,（-）,（保鉀利尿劑）,48,（四）其他物質(zhì)的分泌1.一些代謝產(chǎn)物：肌酐、對氨基馬尿酸等通過腎小球?yàn)V過，可被腎小管和集合管分泌和重吸收（少量）2.進(jìn)入體內(nèi)的異物：青霉素、酚紅、一些利尿劑等與血漿蛋白結(jié)合，不能被腎小球?yàn)V過，可在近端小管主動分泌進(jìn)入體內(nèi)的酚紅，94%由近端小管主動分泌進(jìn)入小管液隨尿液排出，檢測尿中酚紅排泄量可作為判斷近端小管排泄功能的粗略指標(biāo)。,49,50,五、尿的濃縮和稀釋腎臟具有稀釋和濃縮尿液的作用,51,腎小管各段和集合管小管液滲透壓和流量的變化,52,（一）尿液的稀釋機(jī)制1.尿液稀釋發(fā)生在髓袢升支粗段2.尿液稀釋的條件有二a.此段對水不通透，但主動重吸收NaClb.ADH釋放,溶質(zhì)重吸收水重吸收,53,54,尿崩癥（diabetesinsipidus）,55,（二）尿液的濃縮機(jī)制1.尿液濃縮發(fā)生在遠(yuǎn)曲小管和集合管2.尿液濃縮的條件有二a.腎髓質(zhì)間質(zhì)高滲b.ADH釋放遠(yuǎn)曲小管和集合管對水重吸收,溶質(zhì)重吸收水重吸收,?,腎髓質(zhì)間質(zhì)滲透濃度梯度的建立：逆流倍增腎髓質(zhì)間質(zhì)滲透濃度梯度的維持：逆流交換,方法冰點(diǎn)降低法腎皮質(zhì)=血漿內(nèi)髓質(zhì)為血漿4倍由外向內(nèi)呈梯度，與腎髓質(zhì)厚度有關(guān)人類45倍沙鼠可達(dá)20倍尿濃縮的必備條件,56,57,逆流倍增(countercurrentmultiplication),58,腎髓質(zhì)內(nèi)的逆流系統(tǒng)1.髓袢的作用類似于物理學(xué)中的逆流倍增模型2.直小血管的作用類似于物理學(xué)中的逆流交換模型,59,60,腎髓質(zhì)間質(zhì)滲透濃度梯度的建立逆流倍增結(jié)構(gòu)和功能條件：U型髓袢結(jié)構(gòu)及水和溶質(zhì)的單向通透小管各段對水、Na+和尿素的通透性不同形成機(jī)制：外髓質(zhì)：髓袢升支粗段主動重吸收NaCl內(nèi)髓質(zhì)：髓袢升支細(xì)段重吸收NaCl+尿素循環(huán)腎髓質(zhì)間質(zhì)滲透濃度梯度的維持逆流交換結(jié)構(gòu)和功能條件：類似于逆流倍增意義：維持滲透濃度梯度，帶走多余的溶質(zhì)和水（受血流量影響）,61,尿素再循環(huán)(urearecycling),62,對形成內(nèi)髓質(zhì)組織間液高滲梯度起重要作用蛋白質(zhì)攝入不足時，尿濃縮能力減弱,（一）影響腎髓質(zhì)高滲形成的因素,逆流倍增效率,髓袢長度,髓質(zhì)鈣化、萎縮、纖維化,濃度：營養(yǎng)不良、長期蛋白攝入不足,血管升壓素增加內(nèi)髓質(zhì)集合管對尿素的通透性,小孩髓袢短，效率低，滲透濃度低,通透性,影響髓袢升支粗段主動重吸收Na+、Cl-,呋塞米、依他尼酸,尿素,髓質(zhì)組織結(jié)構(gòu),63,影響尿液濃縮和稀釋的因素,（三）直小血管血流量和速度對髓質(zhì)高滲維持的影響,血流量,血流速度,帶走的溶質(zhì),髓質(zhì)濃度梯度,腎供氧不足，腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，特別是髓袢升支粗段重吸收Na+、Cl-,濃縮功能,64,（二）影響遠(yuǎn)端小管末端和集合管對水通透性的因素ADH的作用,65,六、尿生成的調(diào)節(jié)（一）神經(jīng)調(diào)節(jié)（neuroregulation）1.腎交感神經(jīng)的作用支配腎血管（入球小動脈為主）平滑肌（a1受體）血管收縮腎血流量濾過支配球旁細(xì)胞（b1受體）腎素釋放血管緊張素和醛固酮保鈉排鉀，水重吸收支配腎小管（近端小管和髓袢a1受體）Na+、Cl+、水重吸收2.影響腎交感神經(jīng)的因素負(fù)反饋調(diào)節(jié)血容量改變心肺感受器反射腎交感活動改變血壓改變壓力感受性反射腎交感活動改變,（二）體液調(diào)節(jié)（humoralregulation）1.血管升壓素（vasopressin，VP）,也稱抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）、精氨酸血管升壓素（argininevasopressin,AVP）來源：下丘腦視上核（SON）、室旁核（PVN）儲存：經(jīng)下丘腦-垂體束神經(jīng)垂體儲存,67,抗利尿:ADH+V2受體（遠(yuǎn)端小管末段和集合管上皮細(xì)胞）Gs激活A(yù)CcAMPPKA含水通道的囊泡鑲嵌到頂端膜上水的重吸收尿液濃縮，尿量X染色體連鎖的腎性尿崩癥：V2R缺陷,升壓ADH+血管平滑肌V1受體血管收縮血壓升高,ADH的作用,68,ADH分泌調(diào)節(jié)血漿晶體滲透壓（最重要）、循環(huán)血量（其次）、動脈血壓、惡心、疼痛、應(yīng)激等(1)血漿晶體滲透壓機(jī)制：通過滲透壓感受器（osmoreceptor）介導(dǎo)的反射活動滲透壓感受器可能存在于下丘腦第三腦室前腹側(cè),Na+、Cl-最有效甘露糖、蔗糖中度敏感葡萄糖、尿素作用小,運(yùn)動出汗、嘔吐、腹瀉體內(nèi)水分喪失血漿晶體滲透壓刺激滲透壓感受器ADH遠(yuǎn)端小管和集合管對水重吸收尿量減少，尿液濃縮,短時間大量飲清水血漿晶體滲透壓ADH腎小管、集合管水重吸收尿量（水利尿waterdiuresis）,69,70,(2)循環(huán)血量,循環(huán)血量心肺感受器刺激迷走傳入信號ADH分泌水重吸收尿量,大失血Bp壓力感受器刺激對ADH釋放的抑制ADH,心肺感受器和壓力感受器對刺激的敏感性比滲透壓感受器低（循環(huán)血量或動脈血壓降低510以上才能刺激ADH釋放）,71,(3)其他因素,ADH,乙醇,ADH,惡心、疼痛、窒息、應(yīng)激刺激、低血糖、血管緊張素,某些藥物，如煙堿、嗎啡等,2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS),72,(1)血管緊張素調(diào)節(jié)尿生成的功能,間接作用：促進(jìn)ADH和醛固酮的合成和釋放,低濃度時：出球小動脈收縮GFR變化不大(出球小動脈相對入球小動脈對Ang敏感,血流量減少,但CAP壓力增高)高濃度時：入,出球小動脈收縮GFR減小(血流量明顯減少),直接作用:,近端小管重吸收Na+(刺激Na+-H+交換),73,(2)醛固酮的功能,產(chǎn)生部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、集合管的上皮細(xì)胞重吸收Na+、水，排出K+（保鈉排鉀、水鈉潴留）分泌調(diào)節(jié)：RAAS、血K+、血Na+,74,機(jī)制：醛固酮進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與胞漿受體結(jié)合激素-受體復(fù)合物進(jìn)入核內(nèi)，與核內(nèi)受體結(jié)合激發(fā)DNA轉(zhuǎn)錄，生成mRNA合成醛固酮誘導(dǎo)蛋白頂端膜鈉通道蛋白數(shù)目增加線粒體合成ATP的酶：增加ATP合成，增加供能基底側(cè)膜Na+泵增加Na+重吸收、伴Cl-和水重吸收、K+分泌,75,（3）腎素分泌的調(diào)節(jié),腎內(nèi)機(jī)制腎動脈灌注壓入球小動脈壁受牽拉的程度腎素GFR致密斑小管液Na腎素,神經(jīng)機(jī)制交感神經(jīng)興奮釋放NE（急性大失血）顆粒細(xì)胞受體腎素,體液機(jī)制腎上腺素、去甲腎上腺素、PGE2、PGI2刺激顆粒細(xì)胞釋放腎素Ang、ADH、ANP、內(nèi)皮素和NO抑制腎素釋放,76,（三）心房鈉尿肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）,產(chǎn)生部位：心房肌細(xì)胞，心房受牽拉時分泌增加作用：使血管平滑肌舒張，促腎臟排Na+、排H2O作用機(jī)制:,1）對GFR的影響血管平滑肌細(xì)胞胞質(zhì)Ca2+濃度下降，入球小動脈舒張系膜細(xì)胞舒張，Kf值增大2）對集合管的影響頂端膜鈉離子通道關(guān)閉NaCl重吸收、H2O對抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)和ADH的作用，抑制集合管重吸收水3）對其他激素的影響抑制腎素、ADH、醛固酮分泌,77,GFR,（三）尿生成調(diào)節(jié)的生理意義1.保持機(jī)體水平衡包括神經(jīng)、體液和自身調(diào)節(jié)多種機(jī)制；體液因素最重要，尤其是ADH，也包括ANP、RAS、Ald.2.保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)平衡Na+和K+的平衡：主要依賴于醛固酮，ANP和球-管平衡也有作用Ca2+的平衡：內(nèi)分泌中講3.保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡機(jī)體代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)遠(yuǎn)大于堿性物質(zhì)血液緩沖系統(tǒng)：僅起短時效應(yīng)肺通氣和肺換氣：排出揮發(fā)性酸腎通過H+、NH4+/NH3：排出固定酸,78,79,清除率,一.清除率的概念及計(jì)算方法,清除率（clearancerate,C）單位時間（一般為每分鐘）內(nèi)，兩腎能將多少毫升血漿中的某種物質(zhì)（X）完全清除，該血漿毫升數(shù)稱為該物質(zhì)的清除率。,計(jì)算方法,二、測定清除率的意義,（一）測定腎小球?yàn)V過率(GFR),1.菊粉(inulin)清除率,RIn=0,SIn=0,CIn=GFR=UInV/PIn,81,82,菊粉是一類天然植物果聚糖的混合物。廣泛應(yīng)用于乳制品、老嬰幼保健配方、飲料、休閑食品、藥品等領(lǐng)域。,2.內(nèi)生肌酐清除率,內(nèi)生肌酐清除率,=,尿肌酐濃度（mg/L）尿量（L/24h）,血漿肌酐濃度（mg/L）,不是很準(zhǔn)確，因?yàn)槟I小管和集合管能分泌、重吸收少量肌酐,83,（二）測定腎血漿流量、濾過分?jǐn)?shù)和腎血流量,C對氨基馬尿酸（PAH）、C碘銳特,血漿中某一物質(zhì)在流經(jīng)腎臟后，腎靜脈中濃度接近于零，表明經(jīng)濾過和腎小管集合管轉(zhuǎn)運(yùn)后從血漿中全部被清除。,血漿清除率腎血漿流量（RPF）,UxV=RPFPx,84,例：靜脈滴注PAH鈉鹽，維持血漿濃度1-3mg/100ml，當(dāng)血液流經(jīng)腎一次后，血漿中PAH90%被清除。故CPAH可代表有效腎血漿流量。CPAH=RPF90%,RPF=594ml/min90%=660ml/min,已知GFR為125ml/min，進(jìn)一步計(jì)算濾過分?jǐn)?shù)（FF）,FF=125ml/min660ml/min100%=19%,根據(jù)腎血漿流量和血細(xì)胞比容，計(jì)算腎血流量（RBF）。若血細(xì)胞比容為45%，腎血漿流量660ml/min,RBF=660ml/min（1-45%）=1200ml/min,85,若CPAH為594ml/min,（三）推測腎小管功能,86,通過比較GFR和C，可以推測哪些物質(zhì)可被腎小管集合管重吸收，哪些被分泌,（四）自由水清除率,自由水清除率（freewaterclearance,