職工健康狀況調(diào)查表

在職員工身體健康狀況調(diào)查表(無(wú)記名)說(shuō)明： 為了更好的了解我院在職員工身體狀況，此次通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式，我們將為您提供健身、營(yíng)養(yǎng)及生活方式的合理化建議，以此進(jìn)一步提高您的健康水平和生活質(zhì)量，愉快的投入到教科研工作中。請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)。個(gè)人基本情況調(diào)查 1性別：男 女 2屬別：教科研一線 行政崗人員（含后勤管理）3年齡： （1）21-30歲 （2）31-40歲 （3）41-50歲 （4）51-60歲 （二）職工既往慢性病患病情況調(diào)查 4您是否患有下列“三高”病癥？【多選】 高血壓 糖尿病 血脂異常 同時(shí)患2項(xiàng)以上 否 5您是否曾被診斷為下列心臟類(lèi)疾??？ 冠心病 腦卒中（中風(fēng)） 心律失常 風(fēng)濕性心臟病 同時(shí)患2項(xiàng)以上 否 6您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾??？【多選】 頸椎病 慢性骨關(guān)節(jié)病 骨質(zhì)疏松 慢性胃炎 胃潰瘍 病毒性肝炎 白內(nèi)障 青光眼 外周血管病 甲狀腺疾病 慢性腎臟疾病 肺結(jié)核 哮喘 痔瘡 前列腺增生 惡性腫瘤(請(qǐng)?jiān)斒? _ 其它（請(qǐng)寫(xiě)出）_無(wú) 7您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它特殊疾??？請(qǐng)注明：_ 8.過(guò)敏性疾病 A 您被醫(yī)生診斷過(guò)以下的疾病嗎？ 支氣管哮喘 眼部過(guò)敏癥 藥物過(guò)敏 過(guò)敏性皮炎 慢性支氣管炎 食物過(guò)敏 過(guò)敏性鼻炎 以上疾病均沒(méi)患過(guò) B您對(duì)什么食物過(guò)敏嗎？沒(méi)有 有（請(qǐng)?jiān)斒觯 C您有對(duì)什么藥物過(guò)敏嗎？1 有 有（請(qǐng)?jiān)斒觯 D您知道自己對(duì)什么其他物質(zhì)過(guò)敏嗎？1 有 有（請(qǐng)?jiān)斒觯 E您一年中什么時(shí)間過(guò)敏？ 春 夏 秋 冬 不定季 常年 季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí) 無(wú) F您的家族中過(guò)敏性疾病史嗎？沒(méi)有 有 9婦科疾病【已婚女性填寫(xiě)】 A您是否患過(guò)婦科疾病？【多選】 無(wú) 陰道炎 宮頸炎 宮外孕 附件炎 卵巢腫瘤 子宮肌瘤 其它（請(qǐng)?jiān)斒觯 B您近兩年來(lái)是否接受過(guò)婦女病普查？是 否 C您是否患過(guò)乳腺疾病？【多選】 無(wú) 乳腺增生 乳腺纖維瘤 乳腺囊腫 乳腺癌 其它（請(qǐng)?jiān)斒觯 C您多長(zhǎng)時(shí)間做一次乳腺自查？從不做 不定期查 每月定期查 D乳腺自查的方法從哪里學(xué)會(huì)的？ 還不會(huì)自查 大醫(yī)院醫(yī)生 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生 其它醫(yī)生 宣傳材料 電視、電臺(tái) 其它（請(qǐng)?jiān)斒觯 （三）健康相關(guān)行為 10關(guān)于吸煙 A您吸煙嗎？經(jīng)常吸 偶爾吸 從不吸 (回答此項(xiàng)直接跳到第11題) B您一天可以吸多少煙？每天半包 每天一包 每天兩包以上 不一定 C您的吸煙原因？【多選】工作應(yīng)酬 周?chē)硕嘉鼰?，?xí)慣成自然 吸煙有益健康 D未來(lái)幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣？ 增加吸煙頻次和數(shù)量 維持現(xiàn)狀 視身體狀況而定 適當(dāng)控制，減少吸煙頻次 打算戒煙 11關(guān)于飲酒 A 您飲酒嗎？飲酒 偶爾 滴酒不沾B您通常的飲酒頻次？每天2-3次 每天1次 每周3-5次 每周1-2次 每月1次 C您的飲酒原因？【多選】工作應(yīng)酬多，不得不喝 朋友聚會(huì)多，聯(lián)絡(luò)感情 小酒怡情 喝酒有益健康 D未來(lái)幾年您的飲酒情況會(huì)怎樣？增加飲酒頻次和飲用量 維持現(xiàn)狀 視身體狀況而定 適當(dāng)控制，減少飲酒量 打算戒酒 E 您喜歡飲酒類(lèi)型？ 白酒 紅酒 啤酒 12關(guān)于睡眠 A您每天晚上幾點(diǎn)就寢？9點(diǎn)之前 10點(diǎn)左右 11點(diǎn)左右 12點(diǎn)后 B睡眠狀況：良好 一般 差 很差 C熬夜的原因？【多選】 工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班 習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí) 上網(wǎng)聊天或打游戲 家庭生活習(xí)慣 天生“夜貓子”，晚上有精神 從不熬夜 D您是否服用過(guò)安眠類(lèi)藥物？ 從未服用過(guò) 累計(jì)服用過(guò)3次以下安眠類(lèi)藥物 累計(jì)服用過(guò)3次以上，每月服用少于等于3次 每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日服用 每日服用E每日睡眠時(shí)間共有： 少于6小時(shí) 6-8小時(shí) 8-10小時(shí) 超過(guò)10小時(shí) 13關(guān)于飲食 A您平均每周有幾天吃早餐？基本不吃 1-2天 3-4天 5-6天 每天都吃 B您每日的食鹽習(xí)慣？ 喜清淡 口味適中 口味偏重 口味很重 C您日常使用油脂的習(xí)慣？ 喜清淡少油食物 食油量適中 喜油量偏大的食物 食油量較大 D您經(jīng)常吃下列哪種食品？（經(jīng)常指每月4次及以上） 油炸 紅燒 腌制 甜食 動(dòng)物內(nèi)臟 都基本不吃 (四)體育鍛煉1.您的身高是（cm）：2.您的體重是（kg）：3.您認(rèn)為體育鍛煉重要嗎？（ ）A.重要 B.無(wú)所謂 C.沒(méi)有用4.你是否參加體育鍛煉嗎? （若選擇否，直接跳到第15題）( ) A.經(jīng)常 B.偶爾 C.基本不 5.請(qǐng)問(wèn)你參加體育鍛煉的目的是什么?(多選)( ) A.增強(qiáng)體質(zhì)B.減壓時(shí)做的放松活動(dòng) C.愛(ài)好 D.減肥 E.被別人逼的 F.其他_ 6. 是否給自己制定了鍛煉計(jì)劃?( ) A.有 2.有,但很少遵守 C.沒(méi)有 7.參加體育鍛煉所持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)度? ( ) A:01小時(shí) B:12小時(shí) C: 2小時(shí)以上 8.你喜歡在什么時(shí)間參加體育鍛煉?( ) A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 9.你通常參加什么體育鍛煉?(多選) ( ) A.籃球 B.羽毛球 C.足球 D.游泳 E.登山 F.跑步 G.跳舞 H.太極拳 I.散步 J.乒乓 K.做操 L.騎自行車(chē) M.其他_ 10.你經(jīng)常在什么地方進(jìn)行體育鍛煉?( ) A.學(xué)校操場(chǎng) B.公園 C.家里 D.戶外球場(chǎng) E.不固定 11.運(yùn)動(dòng)時(shí)你通常? ( ) A.獨(dú)自一個(gè)人 B.與朋友一起 C.喜歡人多，但不一定是朋友 12.體育鍛煉的效果怎么樣? ( ) A.效果很好 B.效果一般 C.沒(méi)什么效果 13. 你不經(jīng)常參加體育鍛煉的原因是什么?（多選）第6題不是選C的不用答 ( ) A.沒(méi)時(shí)間 B.沒(méi)興趣 C.體育鍛煉太累 D.身體某處缺陷 E.工作太忙 F.沒(méi)有適合運(yùn)動(dòng)的場(chǎng)所 G.其他_14您對(duì)自己的身體健康狀況滿意嗎？（ ）A.滿意 B.一般 C.不滿意15您對(duì)自己目前體育鍛煉的狀況滿意嗎？A. 滿意 B.缺乏鍛煉 C. 很不滿意 16，您認(rèn)為缺乏體育鍛煉會(huì)影響今后的生活和工作嗎？A.一定