特發(fā)性間質(zhì)性肺炎新分類(lèi)

2012年特發(fā)性間質(zhì)性肺炎國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容 新標(biāo)準(zhǔn)中IIP分類(lèi)的主要修訂內(nèi)容2002年以來(lái)關(guān)于IIP的主要研究進(jìn)展IIP的主要鑒別診斷2002年以來(lái)各種類(lèi)型IIP的研究進(jìn)展疾病的臨床行為分類(lèi)生物標(biāo)志物 已知原因的DPLD 如藥物所致 膠原血管疾病 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 IIP 肉芽腫所致DPLD 如結(jié)節(jié)病 其他類(lèi)型的DPLD 如淋巴管平滑肌肌瘤病 組織細(xì)胞增生癥 特發(fā)性肺纖維化 IPF UIP 除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病 RBILD 隱原性機(jī)化性肺炎 COP 脫屑型間質(zhì)性肺炎 DIP 急性間質(zhì)性肺炎 AIP 非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 LIP 彌漫性肺間質(zhì)疾病 DPLD ATS ERSstatement AJRCCM2002 165 277 2012年ATS ERS新修訂的IIP的分類(lèi) 多學(xué)科診斷 主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化 IPF 特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 呼吸性細(xì)支氣管炎并間質(zhì)性肺病 RB ILD 脫屑型間質(zhì)性肺炎 DIP 隱源性機(jī)化性肺炎 COP 急性間質(zhì)性肺炎 AIP 罕見(jiàn)的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性淋巴細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎 LIP 特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 PPFE 不可分類(lèi)的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 未能分類(lèi)的IIP 約占IIP的10 30 主要包括以下情況 1 臨床 影像 病理學(xué)資料不全 不足以確定類(lèi)型 2 臨床 影像 病理存在明顯不一致的情況 經(jīng)治療后 某些間質(zhì)性肺炎的影像和病理學(xué)發(fā)生巨大變化時(shí) 如某些活檢確診的DIP患者接受糖皮質(zhì)激素治療后 影像學(xué)遺留類(lèi)似NSIP的表現(xiàn) 新的類(lèi)型或已知類(lèi)型的特殊變異 難以用2002年IIP指南的分型進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí) 如患者以機(jī)化性肺炎的表現(xiàn)為主 但同時(shí)存在肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn) 同一個(gè)患者多次高分辨率CT和 或 病理學(xué)表現(xiàn)不一致 從而難以確定其具體類(lèi)型 修訂后IIP分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的主要更新 1 提出對(duì)于IPF患者 不再使用隱源性致纖維化性肺泡炎的稱(chēng)謂 IPF是這類(lèi)疾病的唯一的臨床診斷用語(yǔ) 2 確定NSIP是一種獨(dú)立的疾病 而不再作為 臨時(shí)性 的診斷 3 將IIP分為主要IIP 罕見(jiàn)IIP和未能分類(lèi)的IIP 4 定義了2種罕見(jiàn)的病理類(lèi)型 急性纖維素性機(jī)化性肺炎 AFOP 和細(xì)支氣管中心性間質(zhì)性肺炎 5 主要IIP分為慢性致纖維化性間質(zhì)性肺炎 吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺炎和急性 亞急性間質(zhì)性肺炎 6 新增了以IIP疾病行為特征為標(biāo)準(zhǔn)的臨床分類(lèi) 7 總結(jié)了IIP的分子生物學(xué)和基因?qū)W的研究成果 新分類(lèi)方案與2002年IIP專(zhuān)家共識(shí)的區(qū)別 1 重申特發(fā)性NSIP iNSIP 是一種獨(dú)立的IIP類(lèi)型 2 收集了更多的吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病的信息 如肺氣腫合并肺纖維化 CEPF 3 認(rèn)為IPF的自然病程多種多樣 可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期穩(wěn)定 緩慢進(jìn)展或快速進(jìn)展 且病程中可出現(xiàn)急性加重 4 對(duì)慢性間質(zhì)性肺疾病的 急性加重 有了較明確的定義和描述 5 首次明確提出部分IIP患者的病理表現(xiàn)難以歸入現(xiàn)有的IIP類(lèi)型 不能分類(lèi)的原因主要是病理表現(xiàn)為混合類(lèi)型 6 提出了IIP的臨床分類(lèi) 尤其是對(duì)于沒(méi)有肺組織病理支持和胸部高分辨率CT不符合某一典型的IIP影像學(xué)表現(xiàn)時(shí) 7 提出了一種新的IIP類(lèi)型 特發(fā)性胸膜肺彈性纖維增生癥 8 某些分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因?qū)W研究結(jié)果可能對(duì)IIP的分類(lèi)和診斷有一定作用 內(nèi)容 新標(biāo)準(zhǔn)中IIP分類(lèi)的主要修訂內(nèi)容2002年以來(lái)關(guān)于IIP的主要研究進(jìn)展IIP的主要鑒別診斷2002年以來(lái)各種類(lèi)型IIP的研究進(jìn)展疾病的臨床行為分類(lèi)生物標(biāo)志物 2002年以來(lái)關(guān)于IIP的主要研究進(jìn)展 多學(xué)科討論的診斷方法多學(xué)科包括呼吸科醫(yī)生 放射科醫(yī)生 必要時(shí)還需要有病理科醫(yī)生多學(xué)科討論時(shí)必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn) 職業(yè)暴露史 吸煙史 合并癥 肺功能以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等臨床資料和影像學(xué)資料 通過(guò)結(jié)合臨床和影像資料可更好地決定哪些部位的活檢更有意義 哪些患者不需要進(jìn)行肺活檢 若病理科醫(yī)生出具了某些病理診斷 如NSIP或機(jī)化性肺炎 OP 則臨床醫(yī)生需要進(jìn)一步去尋找一些潛在的因素 如是否存在過(guò)敏性肺泡炎 HP 膠原血管病以及某些藥物導(dǎo)致的肺損傷等 放射科醫(yī)師 間質(zhì)性肺炎的診斷模式 CRP 病理科醫(yī)師 診斷 呼吸內(nèi)科醫(yī)師 風(fēng)濕科醫(yī)師 呼喚多學(xué)科合作 內(nèi)容 新標(biāo)準(zhǔn)中IIP分類(lèi)的主要修訂內(nèi)容2002年以來(lái)關(guān)于IIP的主要研究進(jìn)展IIP的主要鑒別診斷2002年以來(lái)各種類(lèi)型IIP的研究進(jìn)展疾病的臨床行為分類(lèi)生物標(biāo)志物 過(guò)敏性肺炎 HP HP診斷標(biāo)準(zhǔn) 特異性抗原接觸 運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難 肺吸氣末爆裂音 淋巴細(xì)胞肺泡炎 BAL 支持HP診斷的依據(jù) 反復(fù)發(fā)熱 胸部X線(xiàn)顯示浸潤(rùn)性陰影 DLco減少 農(nóng)民肺沉淀抗體 肺活檢證實(shí)有肉芽腫形成 一般不要求 脫離致病環(huán)境后病情減輕 若HRCT表現(xiàn)為小葉中心型的小結(jié)節(jié)影 馬賽克樣的空氣潴留征以及病變以上肺分布為著等 則更傾向于HP的診斷 若病理表現(xiàn)為病變沿小氣道中心分布 不典型的肉芽腫 則提示HP 膠原血管病 CVD CVD是某些病理類(lèi)型的間質(zhì)性肺炎的常見(jiàn)病因 如NSIP 綜合臨床表現(xiàn) 血清學(xué)檢查 胸部HRCT及病理學(xué)檢查可能有助于鑒別IIP和CVD相關(guān)性ILD CVD ILD 對(duì)IPF的診斷評(píng)估需要安排血清學(xué)檢查輔助鑒別診斷排除CVD 大部分NSIP患者有某些傾向于CVD的表現(xiàn) 但又不足以診斷某一明確的CVD 這種情況下 仍應(yīng)考慮屬于IIP范疇 即診斷為NSIP 家族性間質(zhì)性肺炎 FIP 約2 20 的IIP病例可同時(shí)發(fā)生于同一家族的不同成員 約20 的FIP的發(fā)生與TPC 1 SFTPA 1 TERT 15 和TERC 1 等端粒酶基因位點(diǎn)突變相關(guān) 約80 的FIP患者的家系圖表現(xiàn)為垂直傳遞 提示該疾病可能與某一常染色體顯性遺傳相關(guān) 多種類(lèi)型并存 部分患者具有多種類(lèi)型的放射學(xué)和 或 病理學(xué)表現(xiàn) 同一塊活檢組織或同一患者不同部位的肺活檢組織可能存在多種類(lèi)型的病理表現(xiàn) 同一患者的HRCT類(lèi)型和肺活檢病理類(lèi)型不一致 許多吸煙者可能同時(shí)存在多種HRCT表現(xiàn)類(lèi)型和肺活檢組織學(xué)類(lèi)型 如可能同時(shí)存在PLCH RB DIP CPFE等 內(nèi)容 新標(biāo)準(zhǔn)中IIP分類(lèi)的主要修訂內(nèi)容2002年以來(lái)關(guān)于IIP的主要研究進(jìn)展IIP的主要鑒別診斷2002年以來(lái)各種類(lèi)型IIP的研究進(jìn)展疾病的臨床行為分類(lèi)生物標(biāo)志物 慢性致纖維化性IIPs 特發(fā)性肺纖維化 IPF 2011年發(fā)表了關(guān)于IPF診斷和處理的循證指南 HRCT是IPF診斷路徑中的一個(gè)基本組成部分 1 病變主要位于胸膜下及肺基底部 2 網(wǎng)狀影 3 蜂窩影 伴或不伴牽引性支氣管擴(kuò)張 4 無(wú)不符合UIP型的任何一項(xiàng) 包括 病變主要分布于上 中肺 病變主要沿血管支氣管束分布 廣泛的磨玻璃影 范圍超過(guò)網(wǎng)狀影 豐富的微結(jié)節(jié)影 兩側(cè) 以上葉分布為主 散在的囊狀影 多發(fā) 雙側(cè) 遠(yuǎn)離蜂窩肺區(qū)域 彌漫性馬賽克征 空氣潴留 雙側(cè) 三個(gè)肺葉或更多肺葉受累 支氣管肺段 肺葉實(shí)變 IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 除外導(dǎo)致ILD的其他已知病因 2 在HRCT表現(xiàn)為UIP型時(shí)不必進(jìn)行外科肺活檢 3 對(duì)于已接受外科肺活檢的患者 則需要符合特定的HRCT表現(xiàn)和肺部組織病理學(xué)表現(xiàn)的組合時(shí)才能診斷IPF 肺活檢病理表現(xiàn)為UIP型 而HRCT為非典型的UIP表現(xiàn)時(shí) 如廣泛的磨玻璃影 結(jié)節(jié)影或馬賽克征 通過(guò)多學(xué)科討論 仍有部分病例診斷為IPF HRCT結(jié)合組織學(xué)表現(xiàn)診斷IPF 2008年ATS工作組制定了NSIP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 專(zhuān)家組認(rèn)為iNSIP是IIP的一個(gè)亞型 NSIP的病理表現(xiàn)除了見(jiàn)于IIP中外 還可以出現(xiàn)在CVD ILD 藥物性肺損傷 HP以及一些家族性肺纖維化中 最常見(jiàn)的HRCT異常表現(xiàn)為雙肺磨玻璃影 75 的NSIP患者會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則網(wǎng)格影伴牽拉性支氣管擴(kuò)張 NSIP患者的肺組織學(xué)表現(xiàn)為不同程度的間質(zhì)炎癥和纖維化 上述病變?cè)诜蝺?nèi)分布呈現(xiàn)均一性 非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 分為 細(xì)胞型 纖維化型及混合型以磨玻璃樣變或片狀實(shí)變?yōu)橹鞫春喜恳灾夤軘U(kuò)張時(shí) 相當(dāng)于組織學(xué)的 活動(dòng)性 或 細(xì)胞性 病變 對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)良好 預(yù)后較好以不規(guī)則線(xiàn)狀 網(wǎng)狀影和蜂窩樣變?yōu)橹鲿r(shí) 提示病變以纖維化為主 通常對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效 預(yù)后較差 圖 IPF患者 兩肺外周可見(jiàn)胸膜下網(wǎng)狀影和蜂窩影 右肺門(mén)旁可見(jiàn)磨玻璃影 左肺可見(jiàn)牽引性支氣管擴(kuò)張 箭 圖 IPF患者 HRCT顯示典型的UIP型 即病變位于胸膜下及肺基底部 可見(jiàn)網(wǎng)狀影和蜂窩影 圖 IPF患者 HRCT顯示病變位于胸膜下及肺基底部 可見(jiàn)網(wǎng)狀影 但無(wú)明顯蜂窩影 圖 NSIP患者 HRCT顯示兩下肺胸膜下磨玻璃影 小葉間隔增厚 伴牽引性支氣管擴(kuò)張 圖 NSIP患者 HRCT顯示兩下肺網(wǎng)狀影 后胸膜下相對(duì)正常 有助于與IPF相鑒別 圖 RB ILD患者 HRCT顯示兩肺磨玻璃影及小葉中心小結(jié)節(jié) 箭 NSIP的HRCT特點(diǎn) 磨玻璃樣改變 100 網(wǎng)狀陰影 30 實(shí)變 40 70 牽拉性支氣管擴(kuò)張蜂窩肺 25 雙側(cè) 對(duì)稱(chēng) 不均一基底部 周?chē)植级嘁?jiàn) 吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺炎 呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病 RB ILD RB常見(jiàn)于吸煙者的肺組織病理中 為人體對(duì)吸煙的一種生理反應(yīng) 但若在肺內(nèi)分布廣泛 且出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和肺功能異常時(shí)則為RB ILD 特征性的HRCT表現(xiàn)是磨玻璃樣影和小葉中心性結(jié)節(jié) 支氣管肺泡灌洗液中有巨噬細(xì)胞增多 且沒(méi)有明顯的淋巴細(xì)胞增多就可以臨床診斷該病 RB ILD的預(yù)后呈現(xiàn)多樣性 部分患者在戒煙后肺部病變?nèi)詴?huì)繼續(xù)進(jìn)展 ground glassopacitiesandcentrilobularnodules 脫屑型間質(zhì)性肺炎 DIP 主要見(jiàn)于40 50歲的吸煙者 但少數(shù)患者可無(wú)吸煙史 組織學(xué)特征性 遠(yuǎn)端氣腔的大量巨噬細(xì)胞聚集并彌漫受累 肺泡間隔的漿細(xì)胞浸潤(rùn)并增厚 但纖維化不明顯 HRCT特征 均可見(jiàn)磨玻璃影 主要位于肺外圍且中下肺更為多見(jiàn) 少數(shù)患者可呈灶性分布或彌漫分布 DIP對(duì)皮質(zhì)激素治療有效 預(yù)后良好 急性或亞急性IIPs 隱源性機(jī)化性肺炎 COP 亞急性起病 病程較短 中位病期 3個(gè)月 伴有不同程度的咳嗽和呼吸困難 特征性的HRCT表現(xiàn)是胸膜下 細(xì)支氣管周?chē)钠瑺罨驇顚?shí)變 病變常常呈現(xiàn)游走性 還常伴有磨玻璃樣影 反暈征 或者環(huán)礁征 病理表現(xiàn)為肺泡管和肺泡的機(jī)化 伴或不伴有細(xì)支氣管腔內(nèi)息肉狀實(shí)變 大多數(shù)的COP患者經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素可完全康復(fù) 但容易復(fù)發(fā) 急性間質(zhì)性肺炎 AIP 特發(fā)性與ARDS相似 通常數(shù)天內(nèi)發(fā)病 病因不明 通常發(fā)生在先前健康的人 病理組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷 間質(zhì)水腫 肺泡內(nèi)透明膜形成 隨后出現(xiàn)成纖維細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化 HRCT表現(xiàn)為雙肺斑片狀磨玻璃影及網(wǎng)格影 機(jī)化期可出現(xiàn)支氣管血管束的扭曲變形和牽拉性支氣管擴(kuò)張 預(yù)后差 IPF急性加重 1個(gè)月內(nèi)呼吸困難急劇惡化肺生理指標(biāo)惡化 PaO2在原有水平下降10mmHg或氧合指數(shù)10 HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)格影或蜂窩影的背景上新出現(xiàn)雙側(cè)磨玻璃影和 或 實(shí)變影 病理上多表現(xiàn)為UIP和DAD混合存在 機(jī)化和明顯的成纖維細(xì)胞灶也被視為急性加重的成分 除外感染 左心衰竭和其他可導(dǎo)致急件肺損傷的可能原因 罕見(jiàn)的IIPs 特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 LIP 特發(fā)性L(fǎng)IP很罕見(jiàn) 大多LIP是繼發(fā)性 HRCT呈磨玻璃樣改變 常出現(xiàn)網(wǎng)格狀影 部分可出現(xiàn)明顯的囊泡影 組織學(xué)表現(xiàn)為肺間質(zhì)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 預(yù)后呈多樣性 特發(fā)性胸膜肺實(shí)質(zhì)彈力纖維增生癥 PPFE PPFE的中位發(fā)病年齡是57歲 無(wú)性別差異 約半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)肺部感染 易并發(fā)氣胸 表現(xiàn)為上肺分布為主的胸膜和胸膜下肺實(shí)質(zhì)的纖維化 HRCT表現(xiàn)為胸膜下致密實(shí)變影 伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)構(gòu)扭曲變形及上肺容積減低 病理上纖維化的成分為彈力纖維并伴有肺泡內(nèi)纖維化 60 的患者病情逐漸進(jìn)展 約40 的患者最終死于該病 罕見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型目前尚不能作為IIP的新的獨(dú)立亞型 急性纖維素性和機(jī)化性肺炎 AFOP AFOP可能是臨床表現(xiàn)類(lèi)似DAD和OP的一種特殊的病理類(lèi)型 HRCT主要表現(xiàn)是雙肺基底段的滲出影 伴有部分實(shí)變 肺組織病理主要表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)纖維素的沉積及機(jī)化性肺炎 沒(méi)有透明膜形成 AFOP可以是特發(fā)性的 也可以繼發(fā)于CVD HP或藥物性肺病 氣道中心性間質(zhì)纖維化 病因不明 性質(zhì)不清 女性多見(jiàn) 以慢性咳嗽和緩慢進(jìn)展的呼吸困難為主要癥狀 肺功能顯示限制性通氣功能障礙 支氣管肺泡灌洗液有輕到中度的淋巴細(xì)胞增加 病理特點(diǎn)為以膜性及呼吸性細(xì)支氣管為中心的間質(zhì)纖維化和細(xì)支氣管上皮化生 影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影 伴氣道壁增厚以及周?chē)w維化 激素治療效果差 預(yù)后不佳 ACIF 內(nèi)容 新標(biāo)準(zhǔn)中IIP分類(lèi)的主要修訂內(nèi)容2002年以來(lái)關(guān)于IIP的主要研究進(jìn)展IIP的主要鑒別診斷2002年以來(lái)各種類(lèi)型IIP的研究進(jìn)展疾病的臨床行為分類(lèi)生物標(biāo)志物 疾病的臨床行為分類(lèi) 尤其適用于不能分類(lèi)的IIP亞型及某些lIP類(lèi)型 如NSIP 下述的5種臨床行為都可能出現(xiàn)于上述同一IIP亞型中 這種臨床行為分類(lèi)是IIP分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)補(bǔ)充 不能將其作為推遲外科肺活檢的理由 因?yàn)橥七t外科肺活檢可能增加外科手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 也可能導(dǎo)致不合理的治療 這一分類(lèi)系統(tǒng)還需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證來(lái)證實(shí)臨床相關(guān)性和實(shí)用性 臨床分類(lèi)方案 根據(jù)以下因素提出這一分類(lèi)方案 1 在IIP中 某些類(lèi)型可通過(guò)多學(xué)科討論明確該疾病的臨床行為 例如IPF 但是部分IIP亞型 如NSIP 的臨床行為多樣 2 基于肺功能和 或 HRCT來(lái)判斷疾病嚴(yán)重程度 某些重癥NSIP病例常常表現(xiàn)為進(jìn)行性進(jìn)展的不可逆性病程 3 通過(guò)HRCT和肺活檢表現(xiàn)來(lái)綜合判斷IIP病例潛在的可逆性和不可逆性臨床病程 4 這種分類(lèi)僅判斷疾病的短期臨床行為 針對(duì)每個(gè)具體的病例 應(yīng)根據(jù)病程中的病情變化及時(shí)評(píng)估疾病的臨床行為分類(lèi) IPF的治療現(xiàn)狀UIP的臨床特征和預(yù)后與其他IIP有著顯著的差異 而治療上也有差別 臨床上將UIP從NSIP和DIP等中區(qū)分開(kāi)十分必要 藥物有皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 細(xì)胞毒藥物和抗纖維化制劑等 Cycolophosphamide環(huán)磷酰胺Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate氨甲喋呤干擾素 1 ZiescheNEnglJMed1999 Perfenidone RaghuAJRCCM1999 N 乙酰半胱胺酸 IFIGENIAstudy2000 1 糖皮質(zhì)激素 潑尼松每日0 5mg kg 口服4周 然后每日0 25