井大病理生理十二病例分析題.docx

病理生理學案例復習題分析一個病例的基本思路：拿到一個病例，怎樣分析？我想我們應著重關注以下幾個方面： 一、病人的主訴癥狀 一般可從癥狀發(fā)展變化情況找到病因。注意病人所表述的癥狀有什么特點，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主訴咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾??；主訴心慌、呼吸急促多與右心衰有關；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多見于肝硬化食道靜脈曲張或胃潰瘍出血。當然，還有很多，將來大家學了診斷課和臨床課后會了解更多?，F(xiàn)在只要有一個初步的認識就可以了。 二、體征和實驗室檢查結果 醫(yī)生對病人做物理檢查所得出的體征及實驗室化驗結果，是診斷疾病的重要依據(jù)。比如：肺部叩診濁音或聽診有羅音，是肺部炎癥病變所特有的；心臟聽診有吹風樣雜音是心臟瓣膜關閉不全所特有的；血壓很低，說明有休克的存在；實驗室檢查WBC增高說明有感染；凝血時間延長說明有凝血功能障礙，提示有DIC的存在等等。 三、病史 主要了解過去的疾病史，是否是舊病復發(fā)，起病的緩急以及治療過程中疾病的演變過程，從治療過程中捕獲有關疾病的診斷信息。 四、將癥狀、體征、病史與所學病理生理學知識結合起來分析 這是至關重要的，是我們討論病例正確與否的關鍵。比如：病人為什么咳嗽、胸痛？說明肺部有感染性炎癥；為什么會咳鐵銹色痰？是因為大葉性肺炎時，毛細血管通透性增加，紅細胞滲出后被破壞所致；病人心慌是因為心輸出量不足，心臟代償，心率過快所致等等。我們要仔細分析討論相應癥狀體征出現(xiàn)的病理生理學基礎，并分析它們之間的相互影響。這么講，還是比較抽象，下面我們來看看具體的病例。病例一患者，男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2，血壓110/80mmHg，汗少，皮膚粘膜干燥。實驗室檢查：血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，尿比重1.020，其余化驗檢查基本正常。立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等 。2天后除體溫、尿量恢復和口不渴外，反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭食、肌肉軟弱無力，腸鳴音減弱、腹壁反射消失。淺表靜脈攻陷，脈博110次/分，血壓75/50mmHg，血Na+120mol/L，血漿滲透壓255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重（尿相對密度）1.010，尿鈉8mmol/L。思考題：1.患者在治療前和治療后發(fā)生了何種水、電解質代謝紊亂？為什么？2.解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理學基礎。解題思路：1.治療前發(fā)生的是高滲性脫水理由：（1）病因分析：患者嘔吐、腹瀉4天可導致大量消化液的丟失，消化液為等滲性液體，因伴有發(fā)熱，患者經(jīng)皮膚、呼吸道丟失水分增多，最終導致失水多于失鈉；（2）主訴：患者治療前有口渴、尿少（16 mmol/L。糖尿病時，酮體中的固定酸增加，其H+被緩HCO3-緩沖，其酸根增高，這部分酸根均屬于未測定的陰離子，因此AG值增大，而Cl-正常。2. 血氣分析：pH 7.13，PaCO2 30mmHg，AB 9.9 mmol/L，SB 10.9 mmol/L，BE 18.0 mmol/L，AG35 mmol/L。 患者糖尿病，酸性酮體產(chǎn)生過多，導致HCO3-消耗性下降，pH下降，PaCO2代償性AB500單位。pH7.3，PaO2 81mmHg，PaCO2 46mmHg，HCO3-16mmol/L ,血K+6.6mmol/L，尿蛋白（+），尿比重1.025。心電圖顯示：異位節(jié)律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X線顯示兩肺紋理增粗，可見模糊不清的片狀陰影，心臟向兩側擴大，肺動脈段突出。 入院后經(jīng)強心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有改善。但于次日晚10時，患者病情突然加重，胸痛，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。體溫38，血壓46/14mmHg。立即進行搶救，6小時后，患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑及點狀出血，惡心，嘔吐，吐出多量咖啡樣液體，搶救無效死亡。思考題：1.該患者發(fā)生心力衰竭的原因是什么？2.該患者是何種類型的心力衰竭？3.哪些是心力衰竭的代償反應？4.該患者發(fā)生心力衰竭的主要機制有哪些？5.在本案例中哪些是心力衰竭的臨床表現(xiàn)？6.如何解釋患者下列表現(xiàn)：患者不能平臥；雙下肢水腫；發(fā)紺；頸靜脈怒張；肝、脾腫大；咳粉紅色泡沫樣炎等。解題思路1.病因：風濕性心臟導致瓣膜病變引起心臟負荷過重。 患者23年前曾患風濕性心臟病，心尖部可聞及明顯收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。2. 該患者病史16年，反復發(fā)作屬于慢性心力衰竭；由左心衰竭發(fā)發(fā)展到全心衰竭；是一種低輸出量性心力衰竭。3.代償反應：（1）心臟代償：I、心率加快：脈博116次/分，心率120次/分；II、心臟擴張：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴大；III、心肌肥厚：心電圖顯示左右心室肥厚，X線顯示心臟向兩側擴大。病例五患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識不清，體溫36.3，脈博143次/分，呼吸36次/分，血壓82/68mmHg?？诖桨l(fā)紺，四肢冰冷。全身燒傷面積達70%，多為II度燒傷。診斷：特重度燒傷總面積55%，其中淺II度18%，深II度20%，III度17%；休克。經(jīng)過清創(chuàng)、補液等急診處理后，轉入燒傷科。4小時后患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，2天后患者出現(xiàn)水樣腹瀉，并柏油樣便3次，伴有腹脹。查血常規(guī)：紅細胞2.811012/L，Hb 71g/L。大便潛血試驗+。電子內鏡檢查：在胃底前后壁、十二指腸有多發(fā)性潰瘍出血灶，呈斑點狀，大小不等，表面有活動性出血。給予止血、輸血等治療。4天后患者面色轉紅潤，創(chuàng)面較干燥。查血常規(guī)：紅細胞、紅細胞比容、血紅蛋白均接近正常。大便潛血試驗+。傷后7天腹脹消失?；颊叻裾J有任何胃部疾病的病史。思考題：1. 患者屬于何種應激狀態(tài)？2. 患者為何發(fā)生胃、十二指腸潰瘍？病例六患者，女性，因精神不振、嗜睡1月，嘔吐、尿少、面部水腫2周而入院?；颊哂?0年前因感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感，未曾治療。4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴，眼瞼、面部、下肢水腫，尿中有蛋白、紅細胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、無力。上述癥狀日漸加重，曾于1年前前往醫(yī)院檢查，診斷為“慢性腎盂腎炎”、“腎功能不全”。治療好轉出院。近2周來病情加重，活動后心慌、氣短，伴惡心嘔吐、精神不振、嗜睡，來院就診。 體格檢查：患者極度衰弱，精神萎靡，反應遲鈍，但意識清楚。面部重度水腫，皮膚、粘膜未見出血點。體溫37.5，脈博96次/分，血壓150/115mmHg，心界向左擴大，心前區(qū)可聞及III級吹風樣收縮期雜音。肺（），肝輕度腫大，有觸痛。雙側腎區(qū)有叩擊痛。 實驗室檢查：紅細胞2.551012/L，Hb 73g/L，WBC 9.31012/L，紅細胞比容22%，非蛋白氮（NPN）191.3 mmol/L，肌酐1387.9mol/L，磷3.07 mmol/L，X線顯示全身骨質脫鈣。血K+5.0 mmol/L，血Cl- 78mmol/L，血Na+ 117mmol/L。入院后，雖然經(jīng)積極治療，但效果不佳，且病情繼續(xù)惡化，曾多次發(fā)生牙齦及鼻出血。在住院第26天時，血壓升至250/130mmHg，非蛋白氮202.7 mmol/L，肌酐1405.11mol/L，并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作，隨后進入昏迷狀態(tài)，于住院第32天死亡。思考題：1.討論該患者發(fā)生慢性腎功能衰竭的原因和發(fā)展經(jīng)過。2.該患者有哪些主要的臨床表現(xiàn)？其發(fā)生機制是什么？病例七患者，女性，因精神不振、嗜睡1月，嘔吐、尿少、面部水腫2周而入院?；颊哂?0年前因感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感，未曾治療。4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴，眼瞼、面部、下肢水腫，尿中有蛋白、紅細胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、無力。上述癥狀日漸加重，曾于1年前前往醫(yī)院檢查，診斷為“慢性腎盂腎炎”、“腎功能不全”。治療好轉出院。近2周來病情加重，活動后心慌、氣短，伴惡心嘔吐、精神不振、嗜睡，來院就診。 體格檢查：患者極度衰弱，精神萎靡，反應遲鈍，但意識清楚。面部重度水腫，皮膚、粘膜未見出血點。體溫37.5，脈博96次/分，血壓150/115mmHg，心界向左擴大，心前區(qū)可聞及III級吹風樣收縮期雜音。肺（），肝輕度腫大，有觸痛。雙側腎區(qū)有叩擊痛。 實驗室檢查：紅細胞2.551012/L，Hb 73g/L，WBC 9.31012/L，紅細胞比容22%，非蛋白氮（NPN）191.3 mmol/L，肌酐1387.9mol/L，磷3.07 mmol/L，X線顯示全身骨質脫鈣。血K+5.0 mmol/L，血Cl- 78mmol/L，血Na+ 117mmol/L。入院后，雖然經(jīng)積極治療，但效果不佳，且病情繼續(xù)惡化，曾多次發(fā)生牙齦及鼻出血。在住院第26天時，血壓升至250/130mmHg，非蛋白氮202.7 mmol/L，肌酐1405.11mol/L，并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作，隨后進入昏迷狀態(tài)，于住院第32天死亡。思考題：1.討論該患者發(fā)生慢性腎功能衰竭的原因和發(fā)展經(jīng)過。2.該患者有哪些主要的臨床表現(xiàn)？其發(fā)生機制是什么？病例八患者，男性，77歲，咳嗽，痰多，喘憋加重伴發(fā)熱3天入院?；颊?0年前開始反復發(fā)作咳嗽、咳痰并有時伴喘憋，上述癥狀逐年加重。本次于入院前3天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳膿痰、喘憋加重并且夜間不能平臥，來院就診。體格檢查：口唇、指尖部皮膚出現(xiàn)發(fā)紺。體溫38.9，脈博120次/分，呼吸28次/分。胸廓略呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗可聞及大量痰鳴音，右下肺呼吸音低。實驗室檢查：動脈血氣分析結果：pH7.14，PaO2 42mmHg，PaCO2 80mmHg。思考題：該患者屬于何種類型缺氧？請簡述其血氧變化特點。病例九患者，男性，16歲，學生，由母親陪同就診。自訴：精神緊張，睡不著覺，一拿到試卷就一片空白等。從其母親處了解到患者從小學習自覺，成績優(yōu)良。上了重點中學后，學習更加刻苦，希望考上重點大學。為了取得好成績，患者放棄了很多業(yè)余愛好。隨著高考考期臨近，出現(xiàn)了緊張、失眠、消瘦、易怒、喜歡獨處等反常行為。心理醫(yī)生和他溝通后，調整了學習目標，并且合理地調配學習和休息、娛樂時間。半年后癥狀逐漸消失。思考題：患者為何會出現(xiàn)上述表現(xiàn)？簡述其神經(jīng)內分泌變化機制。病例十患者，男，32歲，因車禍致右腿發(fā)生嚴重擠壓傷而急診入院。體格檢查：患者神志清楚，表情淡漠，血壓65/40mmHg，脈博106次/分，呼吸25次/分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開始向遠端腫脹。膀胱導尿導出250ml。立即靜脈補液和甘露醇治療，血壓升至110/70mmHg，但仍無尿。入院急查血K+5.4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。再查血K+8.6mmol/L。決定立即行截肢手術。入院72小時，病人排尿