病歷書寫規(guī)范2014年版(2014年3月)ppt課件.ppt

病歷書寫基本規(guī)范山西省兒童醫(yī)院婦幼保健院李蘭花 1 第一章基本要求 2 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和 包括門 急 診病歷和住院病歷 第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 治療等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料 并進(jìn)行歸納 分析 整理形成醫(yī)療活動記錄的行為 第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 規(guī)范 3 第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水 第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點正確 4 第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時間 修改人簽名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 如 慢性 一頁改動超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個以上則重新書寫 5 第八條病歷應(yīng)當(dāng)有醫(yī)務(wù)人員簽名 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱 修改并簽名 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷 6 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 7 第二章門 急 診病歷書寫內(nèi)容及要求 8 第一條門 急 診病歷內(nèi)容包括門 急 診病歷首頁 門 急 診手冊封面 病歷記錄 化驗單 檢驗報告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 第二條門 急 診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名 性別 出生年月日 民族 婚姻狀況 職業(yè) 工作單位 住址 藥物過敏史等項目 年齡必須寫實足年齡 嬰幼兒寫日 月齡 必要時 嬰幼兒要注明體重 不得用 成年 兒童 字樣 9 第三條門 急 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間 科別 主訴 現(xiàn)病史 既往史 陽性體征 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間 科別 主訴 病史 必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果 診斷 治療處理意見和醫(yī)師簽名等 每次診療完畢做出初步診斷 暫不能明確診斷的 應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議 初步診斷 醫(yī)師簽名寫于右下角 法定傳染病應(yīng)及時 準(zhǔn)確填寫疫情報告卡 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 10 第四條門 急 診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成 第五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施 記錄簡明扼要 搶救危重患者時 應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄 11 第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求 12 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁 入院記錄 病程記錄 手術(shù)同意書 麻醉同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查 特殊治療 同意書 病危 重 通知書 醫(yī)囑單 輔助檢查報告單 體溫單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 病理資料等 首頁 入院記錄是指患者入院后 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診 查體 輔助檢查獲得有關(guān)資料 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄 可分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時內(nèi)入出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 13 入院記錄 再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成 14 入院記錄的要求及內(nèi)容 一 患者一般情況包括姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況 出生地 職業(yè) 入院時間 記錄時間 病史陳述者 二 主訴是指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間 記錄應(yīng)簡明扼要 字?jǐn)?shù)一般不超過20個字 原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴 主訴多于一項時 應(yīng)按發(fā)生時間的先后順序先后列出 但一般不超過3個 如 發(fā)熱4天 皮疹1天 15 三 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生 演變 診療等方面的詳細(xì)情況 應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫 內(nèi)容包括發(fā)病情況 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果 睡眠和飲食等一般情況的變化 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等 16 1 發(fā)病情況 記錄發(fā)病的時間 地點 起病緩急前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因 2 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 程度 緩解或加劇因素 以及演變發(fā)展情況 3 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 17 4 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果 對患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱需加引號 以示區(qū)別 5 發(fā)病以來一般情況 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 18 四 既往史是指患者過去的健康和疾病情況 內(nèi)容包括既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況 19 五 個人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史 1 個人史 記錄出生地及長期居留地 生活習(xí)慣及有無煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 有無冶游史 兒科病歷須記錄出生史 喂養(yǎng)史 預(yù)防接種史和生長發(fā)育史 20 2 婚育史 月經(jīng)史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時間 或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)及生育等情況 生育史記錄方式如下 足月產(chǎn)次數(shù) 早產(chǎn)次數(shù) 流產(chǎn)次數(shù) 現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下 初潮年齡絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期 經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 21 3 家族史 父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無與患者類似疾病 有無家族遺傳傾向的疾病 家族遺傳傾向的疾病如 高血壓 冠心病 肥胖 哮喘 痛風(fēng) 糖尿病 腫瘤 癲癇 先天發(fā)育異常 運動障礙及精神病等 如直系家屬有死亡者 應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因 22 六 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官 頸部 胸部 胸廓 肺部心臟 血管 腹部 肝 脾等 直腸肛門 外生殖器 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng)等 23 七 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 八 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查 應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 24 九 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況 綜合分析所作出的診斷 如初步診斷為多項時 應(yīng)當(dāng)主次分明 對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 十 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 25 疾病診斷填寫要求 本科疾病放在前 其它科疾病放在后 主要疾病放在前 次要疾病放在后 原發(fā)疾病放在前 并發(fā) 繼發(fā) 疾病放在后 急性疾病放在前 慢性疾病放在后 損傷中毒性疾病放在前 非此類疾病放在后 傳染性疾病放在前 非傳染性疾病放在后 26 再次或多次入院記錄 是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄 要求及內(nèi)容基本同入院記錄 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié) 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 既往史 個人史 家族史的書要求同入院記錄 不能寫為 同第一次入院記錄 27 患者入院不足24小時出院的 可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間 出院時間 主訴 入院情況 重點寫為何入院 入院診斷 診療經(jīng)過 出院情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 如已寫了入院記錄者 可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑 28 患者入院不足24小時死亡的 可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間 死亡時間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名等 但首次病程記錄 搶救記錄 死亡病例討論記錄仍需書寫 29 病程記錄是指繼入院記錄之后 對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級醫(yī)師查房意見 會診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等 30 病程記錄的要求及內(nèi)容 一 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計劃等 1 病例特點 應(yīng)當(dāng)在對病史 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析 歸納和整理后寫出本病例特征 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 31 2 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 根據(jù)病例特點 提出初步診斷和診斷依據(jù) 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析 并對下一步診治措施進(jìn)行分析 有些診斷明確 鑒別診斷可以略述 但不能寫 勿需鑒別 字眼 由住院醫(yī)師書寫 如屬急癥入院 則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫 3 診療計劃 提出具體的檢查及治療措施安排 32 二 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 連續(xù)性記錄 由經(jīng)治醫(yī)師書寫 也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 33 書寫日常病程記錄時 首先標(biāo)明記錄時間 另起一行記錄具體內(nèi)容 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄 每天至少1次 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 對病重患者 至少2天記錄一次病程記錄 對病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次病程記錄 對病情穩(wěn)定的慢性患者 至少5天一次病程記錄 會診當(dāng)天 侵入性操作的當(dāng)天和次日 病人出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄 34 日常病程記錄的主要內(nèi)容 1 病情的變化情況 包括患者情緒 飲食 睡眠 大小便等基本情況 癥狀 體征的變化 分析以生的原因 有無并發(fā)癥及可能原因 2 三級醫(yī)師查房記錄 3 對原診斷的修改入新診斷的確定 并簡要說明診斷依據(jù) 4 各種檢查結(jié)果的記錄 分析及臨床意義 35 5 記錄各種診療操作的詳細(xì)過程 6 記錄各科會診意見及本科采取的建議 7 定期分析病情 如屬長期住院病例 應(yīng)每月作一次階段小結(jié) 8 行政領(lǐng)導(dǎo)的意見 向患者或家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字 同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名 36 三 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情 診斷 鑒別診斷 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成 37 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 對病情的分析和診療意見等 三天一次主治醫(yī)師查房 七天一次副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房 每周必須有一次副高以上醫(yī)師 或科主任 查房 術(shù)前須有主刀查房記錄 急診手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診 入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求 術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次 38 四 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 應(yīng)有主持人 記錄者雙簽名 39 五 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 緊急情況除外 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期 轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入科室 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃 醫(yī)師簽名等 轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出時間應(yīng)一致 可緊接病程記錄書寫 不另起頁 40 六 階段小結(jié)是指患者住院時間較長 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié) 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期 小結(jié)日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計劃 醫(yī)師簽名等 交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 在橫格居中位置標(biāo)明 階段小結(jié) 小標(biāo)題 41 七 搶救記錄是指患者病情危重 采取搶救措施時作的記錄 因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記 并加以注明 內(nèi)容包括病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等 記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 42 八 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷 治療性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的記錄 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 內(nèi)容包括操作名稱 操作時間 操作步驟 結(jié)果及患者一般情況 記錄過程是否順利 有無不良反應(yīng) 術(shù)后注意事項及是否向患者說明 操作醫(yī)師簽名 43 九 會診記錄 含會診意見 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 會診記錄應(yīng)另頁書寫 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄 申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況 申請會診的理由和目的 申請會診醫(yī)師簽名等 44 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場 并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 會診記錄內(nèi)容包括會診意見 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會診時間及會診醫(yī)師簽名等 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 45 十 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié) 內(nèi)容包括簡要病情 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 在病程橫行適中位置標(biāo)明 術(shù)前小結(jié) 46 十一 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大 手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下 對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征 手術(shù)方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 討論日期 記錄者的簽名等 47 十二 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁 也可在病程中記錄 內(nèi)容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號 患者一般情況 簡要病史 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果 擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式 麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題 術(shù)前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 48 十三 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 內(nèi)容包括患者一般情況 術(shù)前特殊情況 麻醉前用藥 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)方式及日期 麻醉方式 麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間 麻醉期間用藥名稱 方式及劑量 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 手術(shù)起止時間 麻醉醫(yī)師簽名等 每一項目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床?未用 不能有空項 49 十四 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成 特殊情況下由第一助手書寫時 應(yīng)有手術(shù)者簽名 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 內(nèi)容包括一般項目 患者姓名 性別 科別 病房 床位號 住院病歷號或病案號 手術(shù)日期 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)者及助手姓名 麻醉方法 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 50 十五 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方 在麻醉實施前 手術(shù)開始前和病人離室前 共同對病人身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 麻醉及手術(shù)風(fēng)險 手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄 輸血的病人還應(yīng)對血型 用血量進(jìn)行核對 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對 確認(rèn)并簽字 51 十六 手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液 器械 敷料等的記錄 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成 手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 內(nèi)容包括患者姓名 住院病歷號 或病案號 手術(shù)日期 手術(shù)名稱 術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對 巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等 52 十七 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄 內(nèi)容包括手術(shù)時間 術(shù)中診斷 麻醉方式 手術(shù)方式 手術(shù)簡要經(jīng)過 術(shù)后處理措施 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等 在病程橫行適中位置標(biāo)明 術(shù)后首次病程記錄 53 十八 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié) 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容主要包括入院日期 出院日期 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 54 十九 病重 病危 患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 病危 患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 病重 病危 患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫 內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 記錄日期和時間 出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護(hù)理措施和效果 護(hù)士簽名等 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 55 手術(shù)同意書是指手術(shù)前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷 手術(shù)名稱 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 手術(shù)風(fēng)險 患者簽署意見并簽名 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等 56 麻醉同意書是指麻醉前 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 病案號 科別 術(shù)前診斷 擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式 患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測 麻醉風(fēng)險 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 患者簽署意見并簽名 麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 57 輸血治療知情同意書是指輸血前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 病案號 診斷 輸血指征 擬輸血成份 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果 患者簽署意見并簽名 醫(yī)師簽名并填寫日期 如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治療輸血前簽署輸血治療知情同意書 并注明以后輸血時不再簽署輸血治療同意書 58 特殊檢查 特殊治療同意書是指在實施特殊檢查 特殊治療前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查 特殊治療的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意檢查 治療的醫(yī)學(xué)文書 患者簽名 醫(yī)師簽名等 59 特殊檢查 特殊治療是指具有下列情形之一的診斷 治療活動 1 有一定危險性 可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 2 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤 可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療 3 臨床試驗性檢查和治療 4 可能對患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 60 必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查 治療項目 1 手術(shù) 2 注射 穴位注射 硬化劑注射 球旁注射 羊膜腔注射 鞘內(nèi)注射 瘤體注射等 3 各種內(nèi)鏡檢查 4 活檢 5 穿刺 6 超聲 普通X線引導(dǎo)下經(jīng)皮組織 器官穿刺 7 各種造影 支架置入 8 氣管插管 切開等 61 允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查 治療項目 1 常規(guī)肌肉注射 2 周圍淺靜脈穿刺 3 腹腔穿刺 4 陰道鏡檢查 5 肌電圖 6 尿動力學(xué)檢查 插尿管 7 外周淺靜脈切開 8 間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查 9 直接 間接喉鏡檢查 10 表淺點狀痣激光治療 62 病危 重 通知書是指因患者病情危 重時 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情 并由患方簽名的醫(yī)療文書 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 目前診斷及病情危重情況 患方簽名 醫(yī)師簽名并填寫日期 一式兩份 一份交患方保存 另一份歸病歷中保存 63 醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù) 讓患者自己選擇確定作為患者病情 醫(yī)療措施 醫(yī)療風(fēng)險等被告知者 并簽署各項醫(yī)療活動同意書 對入院每個清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知 由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書 授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人 不具備完全民事行為能力的兒童 精神病患者 因病無法授權(quán)如昏迷患者 可以不寫告知書授權(quán)書 患者文盲不會寫字 可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在告知書上 并由患者按紅色手印方可生效 被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬 代理人或關(guān)系人 64 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 頁碼 起始日期和時間 長期醫(yī)囑內(nèi)容 停止日期和時間 醫(yī)師簽名 執(zhí)行時間 執(zhí)行護(hù)士簽名 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間 臨時醫(yī)囑內(nèi)容 醫(yī)師簽名 執(zhí)行時間 執(zhí)行護(hù)士簽名等 65 醫(yī)囑內(nèi)容及起始 停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫 醫(yī)囑