燒傷病人護理查房ppt課件

1 燒傷病人護理查房 2 燒傷的定義 燒傷泛指各種熱力 光源 化學腐蝕劑 放射線等因素所致 始于皮膚 由表及里的一種損傷 狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷 3 燒傷引起的病理變化 局部 輕度毛細血管擴張 充血而致 紅腫 較重毛細血管壁損壞 血漿滲出增多 水皰 嚴重損害達皮膚全層 甚至骨骼 炭化 全身反應 血容量減少 能量不足和負氮平衡 紅細胞丟失 免疫功能降低 4 頭面頸3 3 3 雙下肢5 7 13 21 軀干部13 13 1 雙上肢5 6 7 5 燒傷深度分類 三度四分法一度燒傷二度燒傷 淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷 6 燒傷程度分類 輕度燒傷 燒傷面積9 以下中度燒傷 燒傷面積10 29 或 燒傷面積不足10 重度燒傷 燒傷總面積30 49 或 燒傷面積10 19 或 燒傷面積雖不到上述百分比 但已發(fā)生休克等并發(fā)癥 呼吸道燒傷或有較重的復合傷特重燒傷 燒傷總面積50 以上 或 燒傷面積20 以上 或已有嚴重并發(fā)癥 7 燒傷的分期 休克期36 48小時 感染期2 4周 修復期 8 簡要病史 患者陳珠元 男 80歲 因 火焰燒傷軀干 雙下肢疼痛 煩躁3小時 于2013年12月15日19時27分入住我院燒傷科 急診行雙下肢深度燒傷創(chuàng)面切開減壓術 術后轉入我科 入院情況 T 36 7 P 112次 分 R 21次 分 Bp158 97mmHg 患者煩躁 雙下肢濕冷 ?？茩z查 見軀干前后 會陰部 臀部 雙大小腿散在分布共計45 燒燙傷創(chuàng)面 其中雙下肢約30 創(chuàng)面全層皮膚燒傷毀損 呈皮革樣 可見粗大栓塞毛細血管網(wǎng) 雙踝部為環(huán)形燒傷創(chuàng)面 腫脹 雙足濕冷 末梢血運不佳 肢體余15 創(chuàng)面呈紅潤 紅白相間色混合分布 9 目前診斷 1 火焰燒傷45 軀干 雙下肢 2 燒傷休克 3 吸入性損傷 4 代謝性酸中毒 5 電解質紊亂 低鉀血癥 10 入院后給予補液抗休克 預防感染 維持水電解質平衡等治療 并急診在全麻下行雙下肢深度燒傷創(chuàng)面切開減壓術 手術順利 術中補液750ml 輸血漿600ml 出血50ml 無尿 患者高齡 燒傷面積大 病情危重 12月16日術后轉入我科 11 入科情況 體溫36 脈搏108次 分 簡易呼吸器輔助呼吸 約10次 分 血壓178 100mmHg 脈搏血氧飽和度90 全麻未醒 左側瞳孔4mm 對光反射消失 右側瞳孔3mm 對光反射存在 頸軟 雙肺呼吸音略粗 未聞及干濕性啰音 心律齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 腹平軟 無壓痛 反跳痛 肝脾肋下未觸及 移動性濁音陰 12 性 腸鳴音未聞及 軀干前后 會陰部 臀部 雙大小腿散在分布燒傷創(chuàng)面 部分創(chuàng)面全層皮膚燒傷毀損 呈皮革樣 雙足濕冷 末梢血運不佳 13 診療計劃 1 全麻未醒 無自主呼吸 立即接呼吸機輔助呼吸 P SIMV PSV PEEP PC8cmH2O PS8cmH2O PEEP5cmH2O FiO250 2 監(jiān)測血壓 脈搏血氧飽和度 血糖 3 入科后無尿 考慮休克導致腎臟灌注不足所致 需加強補液抗休克治療 合理輸注血漿 晶體及水分 積極糾正電解質紊亂 14 診療計劃 4 燒傷創(chuàng)面大 給予頭孢他啶預防感染 5 患者高齡 燒傷面積大 APACHE 評分高達37分 病情危重 治療過程中可能因休克加重 嚴重感染 臟器功能衰竭等危及生命 告病危 15 主要診療過程 入科后漸清醒 監(jiān)測中心靜脈壓變化 中心靜脈壓7 12cmH2O 16號試脫呼吸機 經氣管插管處吸氧2L min 脈搏血氧飽和度95 予拔除氣管插管 鼻導管吸氧2L min 16 護理診斷 1 皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關預期目標 創(chuàng)面得到有效處理 逐漸愈合2 體液不足與燒傷后體液大量丟失有關預期目標 血容量恢復 平穩(wěn)度過休克期3 營養(yǎng)失調 低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關預期目標 病人營養(yǎng)得到改善 體重穩(wěn)定 17 4 有感染的危險與燒傷時皮膚 組織受損 創(chuàng)面污染 免疫力下降有關預期目標 病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥5 自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關預期目標 病人認同自我 情緒穩(wěn)定6 知識缺乏預期目標 病人能了解疾病相關知識 18 7 潛在并發(fā)癥 應激性潰瘍預期目標 病人未發(fā)生應激性潰瘍的并發(fā)癥 19 呼吸道護理 創(chuàng)面護理 心理護理 補液護理 感染護理 營養(yǎng)支持護理 護理措施 20 護理措施 1 保持呼吸道通暢 1 鼓勵傷員深呼吸 用力咳嗽及咳痰 及時清理呼吸道分泌物 翻身拍背 2 吸氧 3 嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度 4 嚴格呼吸道管理及無菌技術 正確進行氣道內吸引 每次吸痰時間不宜超過15s 以防機體缺氧 率 21 2 補充液體 維持有效循環(huán) 1 一般遵醫(yī)囑用藥 遵循 先晶后膠 先鹽后糖 先快后慢的原則 2 觀察液體復蘇效果觀察指標 尿量 心率 末梢循環(huán) 精神 中心靜脈壓等 3 做好中心靜脈置管的維護 定時觀察穿刺部位皮膚 保持輸液通暢 22 3 創(chuàng)面的護理 1 定時翻身 每2h翻身一次 2 控制室溫于28c 32 濕度70 左右 3 適當約束肢體 防止無意抓傷 4 采用暴露療法 創(chuàng)面不應覆蓋任何敷料或被單 23 3 創(chuàng)面護理要點 24 4 感染的護理1 嚴格消毒隔離制度 宜設有層流裝置的單人間2 嚴密觀察病情 以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥3 做好口腔和會陰護理 防止創(chuàng)面感染4 加強各種治療性導管的護理 嚴格無菌操作 25 5 加強心理護理 1 耐心傾聽 2 耐心解釋病情及預后 3 鼓勵病人面對現(xiàn)實 樂觀對待疾病 增強生活信念 積極配合治療 26 6 營養(yǎng)支持護理 1 大面積燒傷引起組織破壞加速 體液 蛋白質和能量持續(xù)丟失 燒傷后分解代謝增強 若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補充 對治療極為不利 因此 在燒傷治療中 充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機體提供創(chuàng)面修復所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質 阻止或減少自身蛋白的分解 增加機體免疫力 促進創(chuàng)面愈合 減少并發(fā)癥 27 2 早期少量進食可促進胃腸功能的恢復 減少腸道細菌的移位 3 給予鼻飼腸內營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng) 28 7 并發(fā)癥的觀察和護理 感染 1 保持室內空氣流通 每日空氣消毒兩次 每天用84消毒液擦拭病房物表 病房備快速手消毒劑 接觸患者后均需嚴格手消毒 2 加強