主動脈病變的CTA診斷2018住培

CTA技術(shù)在主動脈病變中的應(yīng)用 銀川市第一人民醫(yī)院放射科姜榮興 2 一直以來 主動脈血管造影被稱為診斷主動脈病變的 金標(biāo)準(zhǔn) 但由于其創(chuàng)傷性和較高的費(fèi)用 目前就主動脈病變的診斷而言 已較少應(yīng)用 相反 隨著多層螺旋CT MDCT 的快速發(fā)展 由于其創(chuàng)傷小 費(fèi)用低 而且掃描速度快 圖象分辨率高 使其迅速成為首選檢查手段 3 Content 4 Scanningtechnique 5 Reconstruction 1 VR volumerendering 2 MIP maximumintensityprojection 3 CPR curved plannerreformtion 6 7 主動脈瘤 aorticaneurysm 主動脈某部的病理性擴(kuò)張稱為主動脈瘤 30 50 或 1 3 或直徑 5cm 8 病因及發(fā)病機(jī)制主動脈瘤病因可分為動脈粥樣硬化性 感染性 創(chuàng)傷性 先天性 梅毒性及特發(fā)性等 其中以動脈粥樣硬化性主動脈瘤最為常見 主要是動脈中層彈力纖維斷裂壞死 失去原有的堅韌彈性 形成局部的薄弱區(qū) 受主動脈腔內(nèi)高壓血流沖擊向外膨凸形成動脈瘤 9 真性動脈瘤可發(fā)生于主動脈的任何部位 動脈瘤以后得性多見 中老年人多為動脈粥樣硬化性 少見于感染性 青少年以先天性為主 真性動脈瘤是主動脈壁的延續(xù) 瘤壁仍是三層結(jié)構(gòu) case1 Case2 12 應(yīng)注意的幾個問題 主動脈瘤是發(fā)展的 每年約增大2mm 直徑 6cm的 邊緣不整齊的 有滲漏的 近期有破裂可能 診斷無困難 但應(yīng)準(zhǔn)確描述部位 范圍 受累分支血管 以指導(dǎo)手術(shù)方案 真性動脈瘤 AA 是主動脈壁的延續(xù) 瘤壁仍是三層結(jié)構(gòu) 而假性動脈瘤 PD 沒有真正的血管壁結(jié)構(gòu) 僅為出血穿破血管外壁形成的血腫 機(jī)化后形成瘤壁 14 讀片要點(diǎn) 15 影像科醫(yī)生閱讀腹主動脈CTA診斷腹主動脈瘤時 需要注意三大方面 1 瘤頸 Aorticneck 2 瘤體 Aorticaneurysm 3 髂動脈 iliacartery 1 瘤頸 16 1 瘤頸長度 這是最重要的徑線 當(dāng)動脈瘤體上緣距離腎動脈水平下緣 1 5cm時 較易進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù) 17 2 瘤頸角度 是指腎動脈水平上方的主動脈與下方的主動脈的夾角 150 時表示較平直 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)易進(jìn)行 18 3 瘤頸的粥樣硬化情況 當(dāng)鈣化斑塊及粥樣斑塊 50 時 為重度粥樣硬化 25 50 為中度 25 為輕度 2 瘤體 19 1 動脈瘤角度 AorticAneurysmAngle 此角度越小 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)越困難 20 2 動脈瘤分支血管 AneurysmBranchVessels 包括副腎動脈 腰動脈 腸系膜下動脈 仔細(xì)評估是否有側(cè)枝血管 如 有重要的副腎動脈 可行副腎動脈開窗術(shù) 如累及腸系膜下動脈 覆膜支架蓋住腸系膜下動脈前 應(yīng)預(yù)先評估及處理腸系膜上動脈 防止腸缺血壞死 21 圖16開窗支架 多分支支架 髂動脈分支支架 22 3 髂動脈的評估 左圖 右側(cè)髂總動脈瘤 雙側(cè)髂內(nèi)動脈正常 擬于右側(cè)植入的支架可以蓋住髂內(nèi)動脈開口 盆腔由左側(cè)髂內(nèi)動脈供血 右圖 左側(cè)髂總動脈瘤 右側(cè)髂內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞 擬于植入的支架不能蓋住左側(cè)髂內(nèi)動脈 以防止盆腔喪失血供 3 髂總動脈受累情況的評估 左圖中支架覆蓋了雙側(cè)髂總動脈 而右圖中支架延伸至右側(cè)髂外動脈 并且覆蓋了右側(cè)髂內(nèi)動脈 但左側(cè)髂內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)建立 不會引起盆腔缺血癥狀 23 主動脈瘤的術(shù)后評估 24 25 26 27 Case3 男 50歲 主動脈腔內(nèi)支架修補(bǔ)術(shù)后2年 復(fù)查CTA 支架近端內(nèi)漏 28 29 IMA返流入主動脈 腰動脈返流入主動脈瘤體 30 III型內(nèi)漏 支架破裂 血液從支架內(nèi)流出 31 32 33 總結(jié) 影像科醫(yī)生閱片時 注意術(shù)前評估5要素 部位 大小 主動脈頸 Aorticneck 動脈瘤體 Aorticaneurysm 動脈瘤下方的髂動脈 Iliacartery 閱讀腔內(nèi)成形術(shù)后CT時 需要注意觀察有無內(nèi)漏 Endoleaks 外滲 34 35 指主動脈壁破裂出血 形成主動脈壁外的血腫 多為外傷所致 也可為醫(yī)源性損傷動脈壁 局部愈合不良所形成 假性動脈瘤 36 Case4 女性 歲CT顯示主動脈根部左肺動脈以下層面可見不規(guī)則類圓占位性病變 向下延續(xù)至主動脈根部左后方 瘤體外圍殼形不規(guī)則鈣化 37 38 主動脈夾層 aorticdissection 各種病因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維病變 血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi) 導(dǎo)致中膜撕裂 剝離形成雙腔主動脈 40 Debackey分型 Stanford分型 型破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn) 病變只累及降主動脈 稱甲型 同時累及腹主動脈者稱為乙型 型破口位于升主動脈 病變僅累及升主動脈 型破口位于升主動脈 病變累及升 降和 或腹主動脈 B型夾層不累及升主動脈 相當(dāng)于Debackey 型 A型夾層累及升主動脈 相當(dāng)于Debackey 型 一份合格的影像學(xué)報告應(yīng)包括的內(nèi)容 41 42 型夾層 43 Case5 男性49歲胸骨后不適8h 44 Case6 A型夾層累及冠狀竇 DECT FLASH掃描模式 Pitch 3 0 45 46 Case7 男性 50歲 腹痛伴高熱8天 肝臟增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)腹主動脈夾層 47 48 Case8 魯某 男 52 AD診斷的三個注意 注意分型注意破口 出口和入口 注意重要臟器的血供 49 50 51 Case9 夾層支架術(shù)后 可見少量內(nèi)漏 遠(yuǎn)端腹主動脈夾層復(fù)發(fā) 52 53 近來又提出了 急性主動脈綜合癥 AAS 的概念 以取代 不典型夾層 的概念 主要是指形成機(jī)制和病變形態(tài)表現(xiàn)均不典型的夾層動脈瘤 當(dāng)內(nèi)膜有破口或潰瘍時 導(dǎo)致血液滲入主動脈中層 但其遠(yuǎn)端未與主動脈腔溝通 另一種情況是主動脈滋養(yǎng)血管破裂 在主動脈壁內(nèi)形成血腫者 54 AAS acuteaorticsyndrome 1 aorticdissection AD 2 intramuralhematoma IMH 3 penetratingatheroscleroticulcer PAU 病理學(xué)基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制 55 1 AD是主動脈內(nèi)膜撕裂 血液進(jìn)入并蓄積于主動脈中膜 使中膜發(fā)生分離 撕裂的內(nèi)膜向腔內(nèi)移位形成內(nèi)膜片 并將主動脈管腔分隔為真腔和假腔 2 IMH的沒有內(nèi)膜的破裂 是主動脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂出血而在中膜內(nèi)形成血腫 不與主動脈腔相通 3 PAU指動脈粥樣硬化斑塊潰爛 其潰瘍穿透內(nèi)膜進(jìn)入中膜 血液可進(jìn)入血管壁形成IMH 甚至進(jìn)展為AD或造成主動脈破裂 CASE10 IMH 56 57 Case11 男 62歲持續(xù)后背腰痛16hCT顯示降主動脈可見壁內(nèi)血腫形成 無明確內(nèi)膜片 58 CASE12 PAU 59 case13 PAU合并IMH 62 63 大動脈炎 64 又稱無脈癥 閉塞性增生性主動脈炎 是一種多發(fā)于年輕女性 慢性硬化性全層動脈炎 并以受累血管全層顯著的纖維化及中層致密的炎性細(xì)胞浸潤為特征 早期僅表現(xiàn)為動脈壁的增厚 晚期可造成管腔狹窄 閉塞及動脈瘤形成 65 Case14 女性 24歲 顯示降主動脈 腹主動脈上中段及分支頭臂動脈 腹腔干 腸系膜上動脈管腔狹窄 部分層