護(hù)理工作流程.doc

護(hù)理工作流程一、患者身份識(shí)別流程無法進(jìn)行身份確認(rèn)的無名患者由兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對(duì)患者信息，填寫為無名氏，同時(shí)注明患者性別、年齡段及其他相關(guān)信息。如同時(shí)存在兩名或兩名以上者，應(yīng)按序號(hào)依次排列意識(shí)清醒可以進(jìn)行身份確認(rèn)的患者轉(zhuǎn)科時(shí)無PDA，同上述方法再次核對(duì)；有則用PDA掃描腕帶識(shí)別身份為患者實(shí)施標(biāo)本采集、給藥、輸血、特殊飲食及診療活動(dòng)打印身份條碼，并貼于試管、輸液瓶及其他執(zhí)行單上有家屬陪伴者轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)用PDA掃描腕帶識(shí)別身份由患者或其近親屬陳述患者姓名、床號(hào)等 . 二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士復(fù)述一次醫(yī)生認(rèn)可兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)用藥執(zhí)行用藥、保留藥瓶用后醫(yī)生護(hù)士核對(duì)準(zhǔn)確記錄搶救結(jié)束醫(yī)生及執(zhí)行護(hù)士依據(jù)記錄及空藥瓶補(bǔ)下醫(yī)囑三、圍手術(shù)期患者護(hù)理流程擇期手術(shù)患者入院安排床位，通知醫(yī)師查體責(zé)任護(hù)士入院宣教對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估、住院評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理保證充足睡眠術(shù)前檢查宣教及術(shù)前訓(xùn)練疾病相關(guān)知識(shí)宣教胃腸道準(zhǔn)備：禁飲食其他術(shù)前準(zhǔn)備，備皮、配血、藥物過敏試驗(yàn)術(shù)前針、導(dǎo)尿等責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士、家屬共同核對(duì)交接保持正確體位及呼吸道通暢，吸氧觀察傷口滲血、滲液情況各種引流管的護(hù)理做好疼痛術(shù)后評(píng)估做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量進(jìn)行健康教育如飲食、術(shù)后肢體活動(dòng)，防止術(shù)后并發(fā)癥觀察病情，評(píng)價(jià)護(hù)理效果做好出院指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)幫助患者攜帶物品，并送出病區(qū)床單位終末處理做好出院回訪術(shù)后護(hù)理檢測(cè)生命體征病情觀察四、醫(yī)囑核對(duì)與處理流程醫(yī)師錄入醫(yī)囑值班護(hù)士閱讀無誤后模糊不清、有疑問的醫(yī)囑與醫(yī)師溝通核對(duì)無誤后審核打印各種執(zhí)行單通知各班次護(hù)士執(zhí)行五、觀察用藥與治療反應(yīng)流程遵醫(yī)囑用藥/治療出現(xiàn)非預(yù)期反應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師/值班醫(yī)師采集病人生命體征、觀察病情遵醫(yī)囑采取處理報(bào)告護(hù)士長不良事件上報(bào)/藥品不良反應(yīng)上報(bào)繼續(xù)觀察、做好記錄六、輸血反應(yīng)處理流程立即停止輸血更換輸血器改換生理鹽水報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑給藥嚴(yán)密觀察并做好記錄必要時(shí)醫(yī)生填寫“患者輸血（不良）反應(yīng)回報(bào)單”，上報(bào)輸血科填寫醫(yī)療質(zhì)量事件上報(bào)表，上報(bào)質(zhì)控科懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)保留血袋及余血上報(bào)輸血科七、輸血過程質(zhì)量監(jiān)控流程核對(duì)醫(yī)囑檢查血液質(zhì)量兩人核對(duì)輸血有關(guān)信息確認(rèn)患者身份詢問輸血史及血型建立靜脈通道雙人核對(duì)發(fā)血單、血制品及交叉配血試驗(yàn)核對(duì)者與發(fā)血單及輸血觀察記錄單上簽名更換血制品，調(diào)節(jié)滴速記錄輸血開始時(shí)間觀察有無輸血反應(yīng)，調(diào)節(jié)滴速按時(shí)觀察輸血情況，填寫在輸血觀察記錄單上輸血結(jié)束后，用生理鹽水沖管血袋送輸血科保存記錄輸血結(jié)束時(shí)間八、跌倒/墜床報(bào)告處理流程住院患者評(píng)估做健康宣教不存在危險(xiǎn)因素加強(qiáng)觀察發(fā)生墜床跌倒時(shí)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施存在危險(xiǎn)因素護(hù)士立即判斷并通知醫(yī)師根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)醫(yī)師體格檢查，進(jìn)行傷殘?jiān)u定和制定治療方案不可搬動(dòng)患者可搬動(dòng)患者安置在病床或平車上繼續(xù)搶救和處理就地?fù)尵群吞幚碜o(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀察和心理護(hù)理護(hù)理部每季度組織護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根本原因分析，持續(xù)改進(jìn) 護(hù)士長組織科室護(hù)理人員討論，分析原因制定改進(jìn)措施2448h內(nèi)填寫醫(yī)療質(zhì)量事件報(bào)告表上報(bào)質(zhì)控科做好交接班，據(jù)實(shí)記錄事件經(jīng)過九、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理流程住院患者評(píng)估院內(nèi)發(fā)生的壓瘡全身皮膚完好壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者懸掛警示牌及時(shí)評(píng)估，填寫評(píng)估單采取壓瘡預(yù)防措施做好記錄，跟蹤督導(dǎo)查看具體情況，給出意見和指導(dǎo)方案護(hù)理部組織人員到病房查看班班交接，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄積極采取措施，進(jìn)行壓瘡正確換藥手術(shù)過程中發(fā)生的壓瘡院外帶入壓瘡懸掛警示牌科室內(nèi)網(wǎng)上或紙質(zhì)版上報(bào)醫(yī)院住院患者壓瘡上報(bào)表 科室在24-48h內(nèi)以醫(yī)療質(zhì)量事件上報(bào)程序上報(bào)質(zhì)控科記錄評(píng)估單上十、病房患者轉(zhuǎn)科交接流程醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑值班護(hù)士辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)責(zé)任護(hù)士做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備安全轉(zhuǎn)運(yùn)身份確認(rèn)進(jìn)行交接妥善安置記錄通知轉(zhuǎn)入科室做好接收準(zhǔn)備通知責(zé)任護(hù)士做好患者轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備通知退藥、注銷各項(xiàng)治療單信息，整理轉(zhuǎn)科病歷辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)通知患者家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備評(píng)估患者一般情況、生命體征、特殊用藥，管路通暢情況等攜帶病歷、藥品，必要時(shí)備急救物品填寫轉(zhuǎn)科交接單選擇安全轉(zhuǎn)運(yùn)工具并妥善搬運(yùn)患者妥善固定各種管道，并保持患者呼吸道通暢密切觀察病情變化，并做好應(yīng)急處理雙方護(hù)士采用至少兩種身份識(shí)別方法確認(rèn)患者身份雙方護(hù)士詳細(xì)交接患者病情、生命體征、用藥、管路及皮膚等情況，交接病歷、所帶物品及藥品等雙方護(hù)士護(hù)送患者至病房，并協(xié)助取合適臥位轉(zhuǎn)入科護(hù)士審核確認(rèn)轉(zhuǎn)科交接單并簽字十一、佩戴腕帶工作流程評(píng)估患者打印或書寫腕帶信息查對(duì)腕帶信息做好解釋佩戴腕帶指導(dǎo)注意事項(xiàng)評(píng)估患者腕部皮膚情況及腕部周徑可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”，患者信息需清晰、準(zhǔn)確手填“腕帶”，根據(jù)病歷用藍(lán)色圓珠筆書寫患者“腕帶”信息，所列項(xiàng)目填寫齊全。雙人核對(duì)病歷與“腕帶”信息查對(duì)患者與“腕帶