腹瀉液體療法.doc

小兒腹瀉和液體療法（中南大學湘雅二醫(yī)院兒科）小兒腹瀉易感因素n 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，水代謝旺盛n 生長發(fā)育快，胃腸負擔重n 機體防御功能差胃酸、SIgAn 腸道菌群失調抗生素相關性腹瀉n 人工喂養(yǎng)小兒腹瀉機理非感染性腹瀉 腸道功能異常性腹瀉細菌上串 腸毒素性腸炎 分泌性腹瀉分泌障礙 侵襲性腸炎 滲出性腹瀉直接侵襲病毒性腸炎 滲透性腹瀉吸收障礙 小兒腹瀉機理n 非感染性腹瀉n 消化功能障礙 食物潴留，胃酸降低n 內源性感染，分解發(fā)酵食物n 有機酸，胺類刺激腸蠕動增加n 肝解毒能力不足，胺類等毒素入血，產生中毒癥狀 n 病毒性腸炎（輪狀病毒）n 小腸絨毛柱狀上皮細胞的微絨毛破壞，吸收水和電解質能力受損，腸液積聚n 雙糖酶活性不足，糖類消化不全積滯，細菌分解成有機酸（乳酸），腸腔滲透壓增高n 葡萄糖鈉偶聯(lián)轉運障礙，水電解質進一步喪失n 腸毒素性腸炎（產毒性大腸桿菌）n 分泌性腹瀉n 粘附在刷狀緣，不侵入腸粘膜n 分泌不耐熱腸毒素（ATP-cAMP)和耐熱腸毒素（GTP-cGMP)n 抑制小腸絨毛上皮細胞吸收鈉、氯和水，并促進氯的分泌，超過結腸吸收限度n 侵襲性腸炎（侵襲性大腸桿菌）n 直接侵襲小腸或結腸腸壁，產生炎癥和潰瘍等病變-膿血便n 結腸由于炎癥而不能充分吸收來自小腸液體，部分致病菌產生毒素-水樣便n 致病性大腸桿菌n 腸粘膜微絨毛破壞、萎縮、充血、水腫n 出血性大腸桿菌n 粘附于結腸，產生vero毒素，腸粘膜壞死，腸液分泌，出血性腸炎小兒腹瀉病因鑒別輪狀病毒腸炎 產毒性大腸桿菌腸炎金葡菌腸炎 偽膜性小腸結腸炎 嘔瀉關系先嘔后瀉先瀉后嘔瀉瀉大便 水樣、蛋花樣，不臭 蛋花樣，粘液，臭 海水樣，臭 黃白色偽膜 中毒癥狀 一般無 明顯 有 有 病程 3-8天 3-7天 治療 自限性 抗炎 抗炎 停抗生素 小兒腹瀉分類急性腹瀉(2月)。 輕型腹瀉 重型腹瀉 病因 多由飲食因素或腸道外因素引起 多由腸道內感染引起 起病方式 可急可緩 常急性起病 大便次數(shù) 10余次/日 10余次/日或數(shù)十次 大便形狀 黃色、稀、蛋花樣，皂塊 水樣、量多、有粘液 大便鏡檢 大量脂肪球 少量白細胞 中毒癥狀 無 有 水電解質紊亂 不明顯或僅輕度脫水 較明顯，脫水在中度以上 小兒腹瀉治療飲食治療補液治療口服補液靜脈補液藥物治療抗生素微生態(tài)治療腸粘膜保護劑避免用止瀉劑飲食治療強調繼續(xù)飲食滿足生理需要補充疾病消耗縮短腹瀉后康復時間飲食個體化調整病毒性腸炎繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏，暫停乳類喂養(yǎng)，改豆制代乳品?？诜a液適應證：ORS適用于預防脫水、輕度或中度脫水無嚴重嘔吐者。在用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適當稀釋。禁忌證：嚴重腹瀉、休克、新生兒、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥。ORS配方：1000ml水中含 氯化鈉2.6g枸櫞酸鈉2.9g枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖 13.5g WHO推薦ORS各種電解質濃度（mmol/L） 鈉75鉀 20氯65枸櫞酸根10葡萄糖75電解質滲透壓170mmol/L（1/2張），總滲透壓245mmol/L。鉀濃度0.15%，4-6h內服完。WHO倡導將20g葡萄糖改為30g米粉，稱Rice ORS。我國部分地區(qū)50g米粉。靜脈補液目的：補充血容量；糾正水、電解質、酸堿失衡；補充熱量；排泄毒素。體液總量和分布：年齡越小，液體量越多；年齡越小，間質液比例較高，交換代謝旺盛，不穩(wěn)定。 體液組成：小兒與成人相似，新生兒在出生后數(shù)日內K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低。水的交換：每日所需水量與每日熱量消耗成正比。每消耗100kCal熱量需水120-150ml。嬰兒每日水的交換量細胞外液量的1/2 成人每日水的交換量細胞外液量的1/7 適應證：中度以上的失水、酸中毒、休克。 補液原則正確判斷 脫水(程度、性質)、酸中毒、電解質紊亂 周密計劃 三補充：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量 三定：定量、定性、定速 三注意：有無循環(huán)障礙、重度酸中毒、低鉀鈣鎂 隨機應變 根據(jù)病情變化隨時調整液體量、性、速標本兼治 琰茞等滲性脫水的臨床表現(xiàn)與分度（失水 130 細胞外腹瀉、營養(yǎng)不良 循環(huán)受累 高滲性 失鈉150 細胞內 高熱、大汗、嘔瀉 脫水癥狀最重，神經系統(tǒng)體征 代謝性酸中毒分度CO2CP(mmol/L) 臨床表現(xiàn) 輕度 18-13 癥狀不明顯，僅呼吸頻率加快 中度 13-9 呼吸深促，惡心、嘔吐、煩躁，抑制 重度 9 心率慢，心縮力下降，血壓下降，心衰，室顫 臨床表現(xiàn)：腹瀉常伴代酸，往往脫水與酸中毒成正比。治療：輕、中度酸中毒無需另行糾正，重度酸中毒需補堿（先提高HCO3-5mmol/L）。由于機體的調節(jié)，多數(shù)患兒無需補足總量即可恢復，靜脈滴注24h后復查動脈血氣，再決定補給堿性液體。5%碳酸氫鈉5ml/kg，4%碳酸氫鈉6ml/kg，1.4%碳酸氫鈉20ml/kg。電解質紊亂病因臨床表現(xiàn)治療注意事項低鉀血癥久瀉、營養(yǎng)不良、中度以上脫水、低滲性脫水。血鉀3.5mmol/L神經肌肉興奮性降低、心臟、腎臟、消化改變輕度口服補鉀200-300mg/(kg.d);重度靜脈補鉀300-450mg/ (kg.d),濃度：一般0.15%-0.2%(0.3%),新生兒8h(6-8h),見尿補鉀，持續(xù)給鉀4-6d。低鈣血癥 血鈣1.87mmol/L 神經肌肉興奮性增高 10%葡萄糖酸鈣5-10ml靜滴，必要時重復 低鎂血癥 血鎂5.5mmol/L 神經肌肉興奮性降低，心電圖變化 10%葡萄糖酸鈣,靜脈推注;10%葡萄糖+胰島素,靜脈滴注;陽離子交換樹脂、排鉀利尿劑。關于液體療法的幾個概念n 張力 是指體液中不能通過半透膜的溶質量；體液中不能通過紅細胞膜的溶質顆粒產生的滲透壓。n 體液滲透壓 是指體液中所含溶質的總量，不論是否可通過半透膜n 5%碳酸氫鈉溶液 碳酸氫鈉的分子量為84，5%碳酸氫鈉中 鈉和碳酸根離子各為：510001084=595mmol/L，為高張液。靜脈補液常用液體療法溶液及配制10%葡萄糖 0.9%生理鹽水 1.4%碳酸氫鈉 張力 2:1溶液 2113:2:1溶液 3211/24:3:2溶液 3422/31:2溶液 1份2:1溶液+2份10%葡萄糖 1/3生理維持液(1/5張)：4份10%葡萄糖(80ml)1份生理鹽水(20ml)10%氯化鉀1.5ml/100ml。等張含鈉液占混合液體量的幾分之幾，混合液即為幾分之幾張。步驟(24字方針)先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，驚跳補鈣，重快輕慢，低快高慢。方案三定:定量、定性、定速三步走：擴容、補充累積損失量、維持補液階段定總量（ml/kg.24h）,此表適用于3歲，輕度 中度 重度張力 累積損失量 50 50-100100-120繼續(xù)損失量 10-3010-3010-30- 張生理需要量 60-8060-8060-80-1/5張 總量 90-120120-150150-180總量于學齡前期減少1/4，學齡期減少1/3，營養(yǎng)不良減少1/3，肺炎減少1/4。 第1天（24h）補液方案（三步走，三定 ）擴容 補充累積損失量 維持補液階段 定量20ml/kg.次(總量300ml)，包括在累積損失量中?？偭?/2 總量1/2 定性2:1溶液，重度酸中毒者以1.4%碳酸氫鈉為最佳。等滲性脫水 1/2張（3:2:1） 1/3-1/4張 低滲性脫水 2/3張（4:3:2） 高滲性脫水 1/3張（1:2）定速30-60min內，“成線不成滴”。等滲性、低滲性及中度以上脫水，累積損失量頭8h輸完，8-10ml/(kg.h)。高滲性、輕度失水，累積損失量于前12h輸完，5ml/(kg.h)。5ml/(kg.h) 第1天（24h）補液方案三步走，三定糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無需額外糾正，重度用1.4%碳酸氫鈉擴容。 補鉀：見尿補鉀，擴容后補鉀。 鈣、鎂的補充：抽搐患兒補鈣無效考慮低鎂。第2天補液方案 經過24h補液后，水電解質紊亂已基本糾正，第2天主要是補充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱能，“三定”方案與第1天相同?？偭浚荷硇枰?0-80ml/(kg.d)，異常損失量丟多少補多少。定性：1/5張。定速：兩部分液體相加于12-24h內均勻滴入。病案男，2歲，因發(fā)熱、腹瀉2天于2008年8月12日10Am入院。 2天前無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、排便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，每次量多，發(fā)熱當晚開始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同時伴有陣發(fā)性腹痛。患者去當?shù)卦\所看病，診斷為“急性腸炎”，給予“氨芐青霉素”靜脈點滴。因發(fā)熱持續(xù)不退，體溫在38-39之間波動，同時大量血水樣大便。12小時無尿，于今日轉入我院。 體查：T 38.8，R 28次/分，P 128次/分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色蒼黃，皮膚有花斑，皮膚彈性差，眼眶明顯凹陷，唇粘膜干燥，雙肺呼吸音清晰，心率120次/分，心音可，腹軟，無明顯壓痛，肝肋下1cm，脾未捫及，腸鳴音弱，雙腎壓叩痛（-），四肢冰涼，雙膝反射未引出。 實驗室檢查：大便常規(guī)：RBC 3+/HP； 血常規(guī)：WBC 6109/L，N 80，L 20。請寫出全部診斷；診斷依據(jù)；治療方案（包括第1個24h輸液方案）。 病案解答全部診斷 急性重型小兒腹瀉(大腸桿菌所致？) 重度等滲性脫水 重度代謝性酸中毒 低鉀血癥 治療方案 飲食治療：白米稀飯 抗生素治療：頭孢三代（皮試） 微生態(tài)治療：金雙歧片 腸粘膜保護劑：思密達 液體療法BW=12kg，補液總量=1800ml擴容 補充累積損失量 維持補液階段 定量240ml660ml（已減擴容量）900ml 定性2:1溶液或1.4%碳酸氫鈉1/2張（3:2:1） 1/3-1/4張 定速30-60min內，“成線不成滴