分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)

分娩鎮(zhèn)痛 金標(biāo)準(zhǔn) 理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn) 分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧母體胎兒以及新生兒的安全 理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)滿(mǎn)下列條件 對(duì)母嬰影響小 易于給藥 起效快 作用可靠 滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求 避免運(yùn)動(dòng)阻滯 不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng) 產(chǎn)婦清醒 可參與和配合分娩過(guò)程 必要時(shí)可滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)的要求 1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì) ACOG 產(chǎn)痛 宮縮 產(chǎn)程 產(chǎn)力 更重要的是 ACOG 更重要的是產(chǎn)痛 產(chǎn)痛管理 整個(gè)分娩過(guò)程中 對(duì)疼痛的關(guān)注應(yīng)該是第一位的 讓產(chǎn)婦在分娩中忍受劇痛是不人道的 其他問(wèn)題 可以通過(guò)助產(chǎn) 縮宮素等手段來(lái)處理 目標(biāo) 讓產(chǎn)婦在微笑 愉悅中分娩 而不是在呻吟 痛苦 掙扎中迎接新生命的到來(lái) 分娩鎮(zhèn)痛的方法 多模式鎮(zhèn)痛 分娩鎮(zhèn)痛法鎮(zhèn)痛有效率非藥物性精神安慰法10 中國(guó) TENS25 水下分娩不確切針刺鎮(zhèn)痛不確切藥物性吸入性鎮(zhèn)痛 N2O 50 阿片類(lèi)藥物50 60 會(huì)陰神經(jīng)阻滯局限椎管內(nèi)阻滯PCEA CSEA CSA 95 發(fā)達(dá)國(guó)家 現(xiàn)狀 推薦意見(jiàn) IEI 適于產(chǎn)程短 宮縮強(qiáng) 疼痛劇烈產(chǎn)婦 1 25mgBup 10ugSF 10ml 45s內(nèi)注射CEA LD10ml 0 0625 0 125 Bup或0 1 Rop 1 2mg LF或0 25 0 5mg LSF 10 12ml hPCEA bolus8 10ml LOT30min 20ml hCSEA SASF2 5 10ug或F10 25ug 0 125 Bup2ml或0 2 Rop1 5mlCSA 追加量為L(zhǎng)D的1 2 1 3 科學(xué)評(píng)價(jià) 金標(biāo)準(zhǔn) 最大限度無(wú)痛 起效快 效果確切安全 對(duì)胎兒 新生兒無(wú)影響不影響產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)婦清醒 參與產(chǎn)程進(jìn)展 滿(mǎn)意度高沒(méi)有或最低程度的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯能轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)所需麻醉作用持續(xù)整個(gè)產(chǎn)程 技術(shù)含量高 需麻醉醫(yī)師的操作 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 3 的鎮(zhèn)痛失敗率 爭(zhēng)議 宮縮 產(chǎn)程 產(chǎn)力 分娩結(jié)局 椎管內(nèi)阻滯LD30min內(nèi)對(duì)宮縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有所影響 但不影響分娩過(guò)程 第一產(chǎn)程停滯的危險(xiǎn)因子 主要因素 PROM 初產(chǎn)婦 引產(chǎn) 35歲 次要因素 硬膜外阻滯 第4位 第二產(chǎn)程抬頭下降停滯的危險(xiǎn)因子 主要因素 初產(chǎn)婦 嬰兒體重 硬膜外鎮(zhèn)痛中國(guó)在宮口開(kāi)全常規(guī)停藥 臨床經(jīng)驗(yàn) 爭(zhēng)議 鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī) 目前 宮口開(kāi)大3cm進(jìn)入活躍期乃常規(guī) 潛伏期產(chǎn)婦已有顯著的疼痛且占第一產(chǎn)程的2 3時(shí)間 潛伏期鎮(zhèn)痛 WongCA NEJM2005ACOG2006 ASA2007Guidline 只要產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛要求即可實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛 而硬膜外阻滯通常是優(yōu)先的選擇宮口開(kāi)大 6 10cm 還需鎮(zhèn)痛嗎 關(guān)鍵 掌握好宮口大小與用藥劑量的關(guān)系 爭(zhēng)議 WalkingEpiduralAnalgesia 理論上產(chǎn)婦在分娩中采取直立體位有利于宮口的擴(kuò)張和胎兒的娩出 降低局麻藥的濃度 影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離 產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)儀 胎心宮縮監(jiān)護(hù)儀 開(kāi)放靜脈輸液等限制因素 一味片面追求WEA無(wú)實(shí)際意義 應(yīng)更關(guān)注鎮(zhèn)痛質(zhì)量及在此基礎(chǔ)上盡量不影響宮縮 產(chǎn)程和產(chǎn)力等 進(jìn)展 PCEA 產(chǎn)婦參與 按需給藥 推薦配方 0 1 羅哌卡因 2 g ml芬太尼50 100ml0 1 羅哌卡因 0 5 g ml舒芬太尼50 100ml0 075 布比卡因 2 g ml芬太尼50 100ml0 075 布比卡因 0 5 g ml舒芬太尼50 100ml參數(shù)設(shè)定 背景劑量仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一 PCA模式 PCADose6ml Locktime15min1hlimits24ml宮口開(kāi)全停泵 進(jìn)展 CSEA 起效快 鎮(zhèn)痛佳 早晚皆宜 蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物 芬太尼10 25 g舒芬太尼5 10 g布比卡因1 25 2 5mg羅哌卡因2 3mg SA給藥SF 7 5ug可能會(huì)引起子宮過(guò)度興奮和胎心率異常 國(guó)人RopMLAD2 11mg 95 CI 1 9 2 32 進(jìn)展 CSA 新思路 微導(dǎo)管 德國(guó)BRAUN Spinocath22G 內(nèi)徑27G 或24G 內(nèi)29G 鞘內(nèi)注射藥物 舒芬太尼 嗎啡優(yōu)點(diǎn) 起效快 微量給藥 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 減少對(duì)產(chǎn)程 宮縮 產(chǎn)力度影響 增強(qiáng)全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的完善率 滿(mǎn)意率和孕產(chǎn)婦的安全性缺點(diǎn) PONV PDPH FHRV 分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥 無(wú)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證無(wú)硬膜外穿刺的禁忌癥產(chǎn)婦自愿 分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 椎管內(nèi)阻滯禁忌癥 產(chǎn)程進(jìn)展異常 產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯 或有產(chǎn)科干預(yù) 體質(zhì)量 60kg或 90kg 可疑巨大胎兒 胎兒畸形 擬行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)或不能排除胎兒窘迫 產(chǎn)婦依從性差 不能準(zhǔn)確敘述治療反應(yīng) 或不愿科研 嚴(yán)重心肺 肝腎 血液等疾病 抑郁癥或使用MAOI或其他抗抑郁治療 酗酒 藥物濫用者 產(chǎn)婦申請(qǐng)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科 麻醉科評(píng)估 簽署 知情同意書(shū) 宮口開(kāi)至2 5cm入室監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征 胎心律及宮縮 面罩吸氧 開(kāi)放靜脈經(jīng)L2 3行EA操作 置管3 5cm LD注藥 調(diào)控阻滯平面為T(mén)10 完善 分娩鎮(zhèn)痛記錄單 監(jiān)測(cè)評(píng)估 VAS 改良Bromage評(píng)分 血藥濃度 Apgar評(píng)分 血?dú)夥治?NBNA宮口開(kāi)全停止EA 第四產(chǎn)程需要時(shí)給予LD 操作規(guī)程 EA 風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策 充分了解產(chǎn)婦全身及妊娠與骨盆情況 排除難產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)按照麻醉標(biāo)準(zhǔn)選擇產(chǎn)婦 規(guī)范操作 標(biāo)準(zhǔn)用藥兼顧母嬰安全 及時(shí)評(píng)估VAS 指導(dǎo)PCA泵操作 與助產(chǎn)師保持聯(lián)系 檢查PCA泵運(yùn)行情況 評(píng)估記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng) 及時(shí)處理有關(guān)問(wèn)題由麻醉科醫(yī)師 產(chǎn)科醫(yī)師 助產(chǎn)師共同組成APS 運(yùn)作前進(jìn)行必要的培訓(xùn) 達(dá)成共識(shí) 了解分娩鎮(zhèn)痛的方案和應(yīng)急預(yù)案 APS成員還需對(duì)產(chǎn)婦及其家屬加強(qiáng)宣教 通過(guò)分娩前訪視 發(fā)放書(shū)面材料開(kāi)展健康教育等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化醫(yī)療安全 持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量 建立臨床路徑 BD公司在無(wú)痛分娩領(lǐng)域所做的貢獻(xiàn) 協(xié)助醫(yī)院成功為無(wú)痛分娩特需服務(wù)立項(xiàng)并申報(bào)物價(jià) 協(xié)助醫(yī)院和中央電視臺(tái) 北京電視臺(tái) 北京日?qǐng)?bào) 北京晨報(bào) 精品購(gòu)物