（醫(yī)學(xué)課件）骨肉瘤診治進(jìn)展及規(guī)范

骨肉瘤的診治進(jìn)展 1 本課內(nèi)容 骨肉瘤定義流行病學(xué)病理 組織學(xué)分類骨腫瘤的亞型診斷與治療隨訪7預(yù)后 2 一 定義 骨肉瘤 osteosarcoma 是又稱成骨肉瘤 是源于間葉組織的惡性腫瘤 以能產(chǎn)生骨樣組織的梭形基質(zhì)細(xì)胞為特征 雖然在腫瘤中也可以見到纖維或軟骨組織 或兩種都有 但只要見到肉瘤基質(zhì)細(xì)胞直接產(chǎn)生的骨樣組織 其腫瘤的性質(zhì)則為骨肉瘤 3 二 流行病學(xué) 1 發(fā)病率人類的惡性腫瘤中 骨肉瘤的發(fā)病率僅0 2 每年每1000000人中大約2 3例 在原發(fā)骨腫瘤中 骨肉瘤發(fā)病率居第二位 僅次于漿細(xì)胞骨髓瘤 是最常見的惡性骨腫瘤 但就腫瘤總體而言 仍是一種不太常見的腫瘤 2 性別和年齡大多數(shù)發(fā)生于10 20歲 占45 7 男性多于女性 男女之比為2 1 其它各年齡組有報(bào)道但占少數(shù) 4 三 病理 大體檢查 1 骨肉瘤內(nèi)纖維組織 軟骨 骨組織所占比例不同 因而標(biāo)本致密程度不等 一般腫瘤體積較大 直徑可達(dá)8 10cm 腫瘤可呈粉紅色 灰白色似 魚肉狀 改變 或灰至藍(lán)色改變 腫瘤斷面常有黃至黃白色的鈣化灶及壞死組織 骨肉瘤一般富含血管 常可見到腫瘤組織中呈紫紅色的出血區(qū) 黃色干燥壞死區(qū)及囊腔 5 三 病理 大體檢查 2 腫瘤組織?？纱┩腹瞧べ|(zhì) 少數(shù)時(shí)候腫瘤組織可被骨膜很好的包容 但大多數(shù)情況下 骨膜常被侵犯 并可侵潤肌肉 大多數(shù)情況下腫瘤最外層質(zhì)地較軟 容易切開 為腫瘤的 發(fā)展核心 術(shù)中切取這部分標(biāo)本做冷凍活體組織檢查最適宜 6 三 病理 1 大體檢查 3 骨肉瘤大多數(shù)發(fā)生于兒童和青少年 骨骺尚未鈣化 骨骺板可作為一個(gè)屏障阻止腫瘤向骨骺部分侵襲 然而 近來研究表明 骨肉瘤常直接侵犯骨骺板 但一般不會(huì)穿破軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié) 骨肉瘤一般只有一個(gè)主體腫瘤 但在25 的病例中可以發(fā)現(xiàn)有腫瘤的 跳躍 區(qū)存在 7 三 病理 顯微鏡檢查骨肉瘤主要診斷依據(jù)是肉瘤性的基質(zhì)組織 以及由它直接轉(zhuǎn)變而形成的骨樣組織及骨小梁 骨肉瘤含有多形性基質(zhì)成分 如梭形的成纖維細(xì)胞 大量的圓形或卵圓形的骨母細(xì)胞 奇特形狀的多核腫瘤細(xì)胞 總之 多形性是其主要特征 主要由以下兩種 8 三 病理 2 顯微鏡檢查 1 腫瘤性骨樣組織及骨小梁類型有很大差異 典型表現(xiàn)是在惡性基質(zhì)細(xì)胞中產(chǎn)生嗜酸性透明狀物質(zhì) 成為簿帶狀 易與膠原纖維混淆 2 腫瘤性軟骨某些骨肉瘤 尤其是生長很快的 可有多寡不等的軟骨形成 可能誤診為軟骨肉瘤 鑒別要點(diǎn) 骨肉瘤可直接自腫瘤的基質(zhì)中產(chǎn)生腫瘤性骨樣組織或骨小梁 這在軟骨肉瘤中不存在 9 三 病理 組織學(xué)分類 骨肉瘤是多細(xì)胞成分的腫瘤 是源自原始間充質(zhì)細(xì)胞 由于分化方向不同而有多類型細(xì)胞出現(xiàn) 骨肉瘤的主要成分是腫瘤性成骨細(xì)胞及腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨 此外還可有腫瘤性軟骨組織和纖維組織 因?yàn)樵奸g充質(zhì)細(xì)胞分化不同 按其主要組織成分和有否血腔形成 組織學(xué)分五種類型 10 三 病理 組織學(xué)分類 1 骨母細(xì)胞型 以異型性骨母細(xì)胞為主要成分 瘤骨形成多 溶骨性病變較少 2 軟骨母細(xì)胞型 瘤組織中一半以上為軟骨肉瘤樣結(jié)構(gòu) 也可見到軟骨內(nèi)化骨過程 但必須具有異形梭形腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性類骨及腫瘤骨 這是診斷此型也是區(qū)別于軟骨肉瘤的重要依據(jù) 11 三 病理 組織學(xué)分類 3 纖維母細(xì)胞型 瘤組織一半以上呈纖維肉瘤樣結(jié)構(gòu) 不同于惡性纖維細(xì)胞者 可見到少量瘤骨形成 4 混合型 由骨母細(xì)胞型與軟骨母或纖維母兩種成分的混合 5 血管擴(kuò)張型 腫瘤由多個(gè)較大血腔及間隔內(nèi)有少量實(shí)性腫瘤組織構(gòu)成 12 四 骨肉瘤的亞型 1993年WHO提出新的骨腫瘤組織學(xué)分類 其中骨肉瘤可分 普通中心性1 中心性 髓性 血管擴(kuò)張性骨內(nèi)高度分化 又分髓內(nèi)及皮質(zhì)內(nèi) 圓形細(xì)胞 13 四 骨肉瘤的亞型 骨旁 皮質(zhì)旁 可分去分化骨旁肉瘤2 表面性骨膜型高度惡性表面骨肉瘤除了大家熟悉的普通中心性這型典型骨肉瘤外 其他類型可稱為亞型 均較少見 下面分別扼要地討論各種亞型的特點(diǎn) 14 血管擴(kuò)張性骨肉瘤 1 病理上腫瘤間有多量大小不等 互相連接的血腔或擴(kuò)張血管腔 腔壁由瘤細(xì)胞被覆 腔內(nèi) 血竇 含有血液或壞死瘤組織 只有少量為實(shí)質(zhì)性瘤組織 其惡性程度高 預(yù)后不良 2 X線 溶骨性破壞 部分為膨脹 囊性改變 邊界可清楚 一般無硬化 常累及骨骺線及關(guān)節(jié)軟骨 向軟組織擴(kuò)展形成腫塊 有骨膜反應(yīng) 此病常誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 3 MRI 由于腫瘤內(nèi)為流動(dòng)緩慢的血液 T1 T2呈高信號(hào) 15 16 17 高分化皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤 起源于哈伏氏管間充質(zhì)細(xì)胞 低度惡性 好發(fā)于脛骨 病灶在皮質(zhì)內(nèi) 局部皮質(zhì)增厚 密度高 內(nèi)可見橢圓形不規(guī)則透亮區(qū) 酷似骨樣骨瘤 腫瘤一般不侵犯髓腔及軟組織 此型早期才能診斷 晚期病變累及髓腔及引起骨膜反應(yīng) 進(jìn)展緩慢 局部有疼痛癥狀 18 19 高分化髓內(nèi)骨肉瘤 病變?cè)谒鑳?nèi) 主要為纖維組織或骨組織 分化好 以硬化為主 有時(shí)硬化與溶骨混合存在 病灶無清楚界限 骨皮質(zhì)內(nèi)緣可有侵蝕現(xiàn)象 20 圓形細(xì)胞骨肉瘤 組織學(xué)上具有骨肉瘤和Ewing肉瘤兩者特征 主要由小圓形細(xì)胞構(gòu)成 惡性度高 瘤細(xì)胞可直接形成類骨及骨質(zhì) 而Ewing肉瘤不能 在組化和免疫組化方面二者亦不同 Ewing肉瘤含豐富的糖原 對(duì)S 100蛋白的抗體呈陽性反應(yīng) 而圓形細(xì)胞肉瘤則呈陰性 此瘤多見于30歲以上 好發(fā)于長骨干骺部 向骨干蔓延 可達(dá)1 2 破壞范圍大 皮質(zhì) 髓腔廣泛受累 邊模糊 可有巨大骨旁軟組織包塊及骨膜反應(yīng) 與骨破壞程度不相稱 21 22 23 骨旁 皮質(zhì)旁 骨肉瘤 發(fā)生于骨外表面 來自骨膜附近結(jié)締組織或皮質(zhì)表面成骨性結(jié)締組織 高分化 是骨肉瘤預(yù)后最好的一型 多見于30歲后 好發(fā)于股骨下端后方 生長緩慢 癥狀輕微 有報(bào)告病程可長達(dá)30年 X線 腫瘤附著于皮質(zhì)表面 寬基底 與皮質(zhì)大部有透亮線 骨膜 相隔 瘤體密度高 呈分葉或須狀團(tuán)塊 邊界清楚 沿骨干生長 有包圍骨干生長傾向 晚期侵犯骨皮質(zhì)甚至髓腔 邊界變模糊 且密度不均 24 25 26 去分化骨旁骨肉瘤 所謂去分化 dediferentied 即在原來較成熟分化好的組織出現(xiàn)間變明顯的組織結(jié)構(gòu) 向原始方向分化 顯示從低度惡性轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨葠盒缘哪[瘤 惡化主要發(fā)生在結(jié)締組織部分 多因反復(fù)不徹底手術(shù)刺激 復(fù)發(fā)演變而來 發(fā)展快 癥狀明顯 這發(fā)生在皮質(zhì)旁 亦可以說是皮質(zhì)旁骨肉瘤的一種亞型 此型診斷 X線雖有些特點(diǎn) 但主要靠病理 X線 與前者相同 去分化后 均勻致密腫瘤深部區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)疏松 邊緣不清之破壞區(qū) 并累及皮質(zhì) 髓腔 很少有骨膜隆起改變 27 28 還有 骨膜型骨肉瘤高度惡性表面骨肉瘤骨外骨肉瘤多發(fā)骨肉瘤 29 五 骨肉瘤診療流程 擬診骨肉瘤病例 骨腫瘤科門診 繼續(xù)隨診 體檢 血生化檢查 影像學(xué)及骨掃描等檢查 活檢病理學(xué)檢查 確定診斷 排除診斷 術(shù)前化療 化療效果評(píng)估 30 五 骨肉瘤診療流程 化療效果好 可切除 化療效果差 腫瘤繼續(xù)生長 保肢手術(shù) 截肢手術(shù) 術(shù)后化療 沿用術(shù)前化療方案 術(shù)后化療 加用二線化療方案 隨訪 復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移 手術(shù)局部切除或截肢 手術(shù)切除或放療 改用二線化療方案或放療 31 診斷規(guī)范 一 診斷依據(jù) 二 診斷 三 骨肉瘤的分類和分期 四 鑒別診斷 32 診斷依據(jù) 1 危險(xiǎn)因素2 癥狀3 體征4 輔助檢查 33 1 危險(xiǎn)因素 骨肉瘤發(fā)病高峰年齡為15 25歲 男女比例1 5 1 環(huán)境污染 生活習(xí)慣和飲食等沒有明顯的相關(guān)性 創(chuàng)傷不能引起骨肉瘤 但有的患者是因?yàn)閯?chuàng)傷而發(fā)現(xiàn)了骨肉瘤 身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的發(fā)病率高 可能與青春期增長速度過快有關(guān) 中年后發(fā)生骨肉瘤與畸形性骨炎 Paget病 有關(guān) 放射性損傷可能繼發(fā)骨肉瘤 纖維結(jié)構(gòu)不良可能惡變?yōu)楣侨饬?Li Fraumeni綜合征 遺傳性p53基因突變 和遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 RB基因突變 易繼發(fā)骨肉瘤 34 2 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于長管狀骨干骺端 好發(fā)部位依次為股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端 其次為肱骨近端 三部位發(fā)病比率位4 2 1 再次為股骨近端 股骨干和骨盆 余部位少見 骨肉瘤發(fā)生于長骨干骺端 可以延伸到骨骺 尤其當(dāng)骨骺閉合后 但原發(fā)于骨骺者少見 35 2 臨床表現(xiàn) 疼痛和腫脹為常見的臨床表現(xiàn) 癥狀基本上持續(xù)超過幾周或幾個(gè)月 骨肉瘤最常見的臨床表現(xiàn)是疼痛和腫塊 疼痛可放射至臨近關(guān)節(jié) 初期疼痛多為間斷性隱痛 隨病情發(fā)展疼痛逐漸加重 多發(fā)展為持續(xù)性疼痛 休息 制動(dòng)或者一般止痛藥無法緩解 在后期或腫瘤生長迅速時(shí)往往有發(fā)熱 全身不適 體重減輕 貧血及進(jìn)行性消瘦 常伴有肺部轉(zhuǎn)移 36 3 體征 體格檢查可能發(fā)現(xiàn)局限腫塊 有壓痛 運(yùn)動(dòng)受限 局部發(fā)熱和毛細(xì)血管擴(kuò)張及聽診上的血管雜音 在病情進(jìn)展期 常見到局部炎癥表現(xiàn)和靜脈曲張 病理性骨折發(fā)生在5 10 的病人中 多見于以溶骨性病變?yōu)橹鞯墓侨饬?腫瘤突然的增大要懷疑繼發(fā)的改變 如囊內(nèi)出血 37 3 體征 骨骺雖是骨肉瘤進(jìn)入骺端的屏障 但極少數(shù)病例中 腫瘤侵及或穿透骨骺 出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液 有些病例可經(jīng)骨骺穿入關(guān)節(jié) 腫瘤晚期可有局部淋巴結(jié)腫大 一般為吸收所致的淋巴結(jié)炎 個(gè)別見于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或受侵 早期一般狀態(tài)較好 消瘦 精神萎靡及貧血常在出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移以后發(fā)生 38 4 輔助檢查 1 血液檢查 2 影像學(xué)檢查 3 組織學(xué)診斷 39 1 血液檢查 堿性磷酸酶 早期 分化較好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可以正常 瘤體較大 出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則高達(dá)2600U L 大劑量化療及術(shù)后 大部分病人AKP可以下降 復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移可再度升高 血沉檢查 瘤體較大 分化差 已轉(zhuǎn)移的骨肉瘤病人血沉快 可以作為動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo) 但不十分敏感 乳酸脫氫酶 LDH 中度至大幅度的升高 與腫瘤的活動(dòng)性有關(guān) 40 2 影像學(xué)檢查 X線表現(xiàn) 放射性核素掃描 CT檢查 磁共振成像 血管造影 41 X線檢查 大多數(shù)病例X線表現(xiàn)為成骨及溶骨的混合性骨破壞 當(dāng)腫瘤穿破皮質(zhì) 侵入到軟組織內(nèi)形成最具特征的骨膜反應(yīng) 如垂直于骨膜呈放射樣平行排列的針狀骨膜反應(yīng) 即怒發(fā)沖冠征 或排列成由骨膜上一點(diǎn)向外放射 即日光放射征 或Codman三角 是骨膜被腫瘤反復(fù)頂起 骨膜反應(yīng)性成骨 骨膜中斷形成 42 骨肉瘤X線 股骨骨肉瘤 成骨型 股骨下段髓腔內(nèi)毛玻璃樣密度增高 局部有大量腫瘤骨呈絮片放射狀伸入軟組織腫塊中 其上方鄰近之骨膜新骨呈三角形 袖口狀 上圖脛骨骨肉瘤 溶骨型 脛骨上端偏內(nèi)側(cè)骨松質(zhì)蟲蝕狀骨破壞 局部骨皮質(zhì)消失 43 計(jì)算機(jī)斷層掃描 CT CT 平掃加增強(qiáng)掃描 可以更清晰地顯示腫瘤骨的病變范圍 軟組織侵襲情況及腫瘤與主要血管的關(guān)系 是外科手術(shù)界限制定的重要依據(jù)之一 胸部CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其它明顯的肺部病變 44 MRI 在觀察骨肉瘤軟組織侵襲范圍方面 起到積極的作用還是顯示髓腔內(nèi)浸潤范圍的最好方法 在保肢手術(shù)中 對(duì)瘤骨擴(kuò)大切除長度定位有關(guān)鍵的指導(dǎo)作用 45 骨掃描 骨肉瘤在同位素骨掃描上表現(xiàn)為放射性濃聚 濃聚范圍往往大于實(shí)際病變 在骨肉瘤的定性或定位診斷方面 起到一定的參考作用 對(duì)腫瘤有無其它骨的轉(zhuǎn)移 是否存在多發(fā)病變以及有無跳躍灶的判斷很有幫助 46 血管造影 可以了解腫瘤的血管豐富程度 判斷腫瘤的血管來源化療前后血管造影的對(duì)比可以作為評(píng)價(jià)化療效果的重要指標(biāo)可發(fā)現(xiàn)血管是否被腫瘤推壓移位或被腫瘤包繞 為判斷切除腫瘤時(shí)是否需要切除血管并做修復(fù)的準(zhǔn)備 47 組織學(xué)診斷 穿刺或切開活檢 組織病理學(xué)是骨肉瘤的確診依據(jù) 在治療開始前 應(yīng)獲得病理學(xué)診斷 病理學(xué)診斷的關(guān)鍵有賴于腫瘤基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的骨樣基質(zhì) 嗜酸性透明物質(zhì) 的存在 48 二 診斷 骨肉瘤的診斷依靠病史 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等臨床資料基本可以得以確立 骨肉瘤的確診依據(jù)是組織病理學(xué)檢查結(jié)果 診斷有困難 應(yīng)行臨床 影響和病理三結(jié)合來確定 49 三 骨肉瘤的分類和分期 骨肉瘤的分類 參照WHO2002年骨腫瘤分類骨肉瘤的分期 骨肉瘤的外科分期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照骨和軟組織惡性腫瘤的1980年Enneking分期 50 骨肉瘤的分類 骨肉瘤普通型軟骨母細(xì)胞型纖維母細(xì)胞型骨母細(xì)胞型血管擴(kuò)張小圓細(xì)胞型低度惡性中央型繼發(fā)性骨旁性骨膜性表面高度惡性 51 骨肉瘤的分期 Enneking分期 I期是低度惡性腫瘤II期是高度惡性腫瘤I II期腫瘤在根據(jù)解剖間室分為間室內(nèi) A 和間室外 B 發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例都屬于III期 52 骨肉瘤Enneking外科分期標(biāo)準(zhǔn) 分期分級(jí)部位轉(zhuǎn)移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1 2T1 2M1 53 四 鑒別診斷 慢性骨髓炎尤文肉瘤骨巨細(xì)胞瘤疲勞骨折 54 鑒別診斷 慢性骨髓炎 慢性骨髓炎發(fā)病隱匿 病人主訴為輕至中度骨痛 無全身癥狀 很少有功能障礙 X線表現(xiàn)為干骺端髓腔內(nèi)斑片狀 蟲蝕樣骨破壞和層狀蔥皮樣的骨膜反應(yīng) 骨髓炎的骨破壞同時(shí)有骨質(zhì)增生 骨破壞與修復(fù)性 反應(yīng)性增生同時(shí)存在 骨破壞廣泛后則多有死骨出現(xiàn) 死骨是診斷骨髓炎的特殊征象 骨髓炎的破壞有想骨骺蔓延的傾向 骨髓炎的病程進(jìn)展后軟組織腫脹可逐漸消退 無軟組織包塊出現(xiàn) 活檢有助于診斷 55 鑒別診斷 尤文肉瘤 常發(fā)生于長骨和骨盆 經(jīng)常侵犯骨干 骨膜反應(yīng)可呈蔥皮樣改變 但增生的骨膜中多可見到不規(guī)則的骨破壞 臨近軟組織也往往有瘤組織侵入 CT和MRI可清楚顯示 臨床上多疼痛劇烈 伴有發(fā)熱 白細(xì)胞輕度升高 56 鑒別診斷 骨巨細(xì)胞瘤 骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)年齡為20 40歲 常見于長骨骨端 偏心的圓形或橢圓形溶骨性破壞 逐漸向四周膨脹性發(fā)展 但以橫向發(fā)展更明顯 腫瘤膨脹改變明顯后受侵骨皮質(zhì)變薄 骨外膜在皮質(zhì)外有新生骨形成 形成薄的骨包殼 包殼可呈分頁狀 多房狀 則X線平片表現(xiàn)為多房樣 包繞溶骨性破壞密度減低區(qū) 其內(nèi)不見鈣化或骨化致密影 57 鑒別診斷 疲勞骨折 疲勞骨折多見于新兵和各種運(yùn)動(dòng)員 發(fā)病部位以跖趾骨多見 其次為脛骨 主要表現(xiàn)為局部隱痛或鈍痛 負(fù)重行走后加重 休息后好轉(zhuǎn) 查體見局部壓痛 有時(shí)有局部軟組織腫脹 少數(shù)病人可觸及硬塊 X線表現(xiàn)為局限性大量平行骨膜反應(yīng) 骨痂及大量骨髓內(nèi)生骨痂 MRI可發(fā)現(xiàn)骨折縫 58 治療規(guī)范 一 治療原則 二 術(shù)前化療 三 手術(shù)治療 四 術(shù)后化療 五 骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的治療 六 放射治療 59 一 治療原則 骨肉瘤的治療以大劑量個(gè)體化新輔助化療和手術(shù)為主 目前 在新輔助化療和正確的手術(shù)方案的基礎(chǔ)上 5年無瘤生存率為50 70 手術(shù)的方案應(yīng)根據(jù)術(shù)前化療的效果及腫瘤的外科分期而定 此外 還要參考病人 家庭的意愿 病人的年齡 心理狀態(tài) 腫瘤的部位 大小 軟組織 神經(jīng)血管束的情況 可預(yù)見的術(shù)后功能等 60 二 術(shù)前化療 II III期骨肉瘤的化療應(yīng)該在骨腫瘤?？七M(jìn)行 并由具有足夠經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤專家或在其指導(dǎo)下施行 推薦藥物 阿霉素 順鉑 大劑量甲氨蝶呤和異環(huán)磷酰胺 給藥方式 序貫用藥和聯(lián)合用藥 靜脈或動(dòng)靜脈聯(lián)合給藥 甲氨蝶呤和異環(huán)磷酰胺不適合動(dòng)脈給藥 用藥時(shí)間 1 2周期 1 2個(gè)月 化療的療效評(píng)價(jià)參照臨床 影像和術(shù)后Huvos化療壞死率分級(jí) 61 間歇大劑量化療的優(yōu)點(diǎn) 抗腫瘤藥物對(duì)癌細(xì)胞的作用是按一級(jí)動(dòng)力學(xué)原理進(jìn)行的 即藥物殺死細(xì)胞只與藥物的濃度有關(guān) 與細(xì)胞多少無關(guān) 有利于殺死大量腫瘤細(xì)胞 有利于根治 有利于保存骨髓中造血干細(xì)胞有利于保護(hù)免疫力大劑量化療藥物濃度高通過物理作用是藥物由細(xì)胞外進(jìn)入胞內(nèi) 化療藥物擴(kuò)散可到血運(yùn)差的實(shí)體瘤中 能透過生理屏障 62 常用化療藥物及配伍 甲氨蝶呤及亞葉酸鈣解救多柔比星 阿霉素 是一種細(xì)胞毒性抗生素 對(duì)多種肉瘤及癌均有緩解作用 順鉑是無機(jī)鉑化合物 能阻止細(xì)胞的絲狀分裂 被認(rèn)為是一種新的治療骨肉瘤有效藥物 大劑量化療常采用聯(lián)合用藥 常用的有環(huán)磷酰胺 長春新堿 博萊霉素等 63 骨肉瘤的大劑量化療 1972年 Jaffe報(bào)告了大劑量甲氨蝶呤及亞葉酸鈣解救治療骨肉瘤的方案以來 不僅使骨肉瘤的無瘤生存率顯著提高 而且能控制轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)展 64 用藥后反應(yīng) 大劑量化療后會(huì)出現(xiàn)胃腸到反應(yīng) 如惡心 嘔吐 骨髓抑制 肝功能損害 心肌損害 感染 潰瘍等不良反應(yīng) 應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn) 積極治療 骨肉瘤對(duì)化療反應(yīng)好的突出表現(xiàn)是疼痛減輕 其次是腫塊縮小 X線上腫瘤的軟組織包塊部分縮小 骨質(zhì)部分可見骨膜反應(yīng)增加 髓內(nèi)病變可見腫瘤出現(xiàn)鈣化或骨化 65 Huvos化療壞死率分級(jí) 腫瘤壞死率評(píng)估 Huvos方法 I II級(jí)為差 III IV級(jí)為好I級(jí) 幾乎未見化療所致的腫瘤壞死II級(jí) 化療輕度有效 腫瘤組織壞死率 50 尚存有活的腫瘤組織III級(jí) 化療部分有效 腫瘤組織壞死率 90 部分組織切片上可見殘留的存活的腫瘤組織IV級(jí) 所有組織切片未見活的腫瘤組織 66 三 手術(shù)治療 手術(shù)治療原則 手術(shù)切除是骨肉瘤的主要治療手段 分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù) 現(xiàn)在90 以上的肢體骨肉瘤患者可成功保肢 保肢術(shù) 患者的生存率并未下降 局部復(fù)發(fā)率為5 10 與截肢治療的生存率 局部復(fù)發(fā)率相同 骨肉瘤廣泛性切除術(shù)為在腫瘤周圍正常肌肉和軟組織內(nèi)切除 截骨在MRI確定的髓腔內(nèi)腫瘤侵犯范圍上3 5cm 腫瘤切除各外科邊界均為陰性 67 三 手術(shù)治療 保肢手術(shù)的適應(yīng)癥 四肢和部分中軸骨的腫瘤 軟組織內(nèi)的侵犯中等程度 主要神經(jīng)血管束未被侵犯 腫瘤能獲得最佳邊界切除 無轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移灶可以治愈 病人一般情況良好 無感染征象 能積極配合治療 68 三 手術(shù)治療 保肢手術(shù)的禁忌癥 瘤體巨大 分化極差 軟組織條件不好的復(fù)發(fā)瘤 腫瘤周圍的主要神經(jīng)血管受到腫瘤的侵犯以截肢為宜 69 三 手術(shù)治療 保肢手術(shù)的重建方法 瘤骨骨殼滅活再植術(shù)異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)人工假體置換術(shù) 最常用 關(guān)節(jié)融合術(shù) 70 四 術(shù)后化療 1 藥物選擇術(shù)前化療敏感 維持術(shù)前化療藥物種類和劑量強(qiáng)度 術(shù)前化療不敏感 加大劑量強(qiáng)度或加用二線藥物 如紫杉醇 VP 16 VEGF拮抗劑等 2 給藥方式序貫用藥和聯(lián)合用藥3 用藥時(shí)間5 6個(gè)月 4 5周期 保證化療劑量強(qiáng)度 71 五 骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的治療 肺轉(zhuǎn)移灶治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn) 早期治療 應(yīng)行改變化療方案 增大藥物劑量或嘗試新的藥物積極手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶 72 六 放射治療 目前已不屬于原發(fā)骨肉瘤的常規(guī)治療之一 不能單獨(dú)作為大多數(shù)骨肉瘤的首要選擇 在某些特殊的病變區(qū) 如頭面部或脊柱 或保肢術(shù)后復(fù)發(fā) 患者拒絕截肢或無法再次手術(shù)的部位 僅作為局部姑息治療的一種方法 73 隨訪 所有接受治療的患者都應(yīng)進(jìn)行隨訪 目標(biāo)包括 監(jiān)測(cè)骨肉瘤復(fù)發(fā) 肺或其他部位轉(zhuǎn)移 指導(dǎo)保肢術(shù)后肢體功能鍛煉 評(píng)估全身狀態(tài) 為患者和家屬提供心理支持等 74 隨訪 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次 2 5年內(nèi)每6月監(jiān)測(cè)一次 5 10年內(nèi)每年監(jiān)測(cè)一次 監(jiān)測(cè)應(yīng)包括體檢 局部X線 胸部CT 全身骨掃描等 每次隨診時(shí)都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估和功能評(píng)分 復(fù)發(fā)患者應(yīng)該再次進(jìn)行化療 廣泛切除或截肢 無法手術(shù)者可考慮局部姑息放療 75 預(yù)后因素 傳統(tǒng)的治療方法 截肢 放療 效果差 5年生存率不超過20 一般在截肢術(shù)后1 2年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移 以1年者最多 2年以后 10 15 甚至5年后 2 5 發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少 然而 近年來由于新的化療方法的應(yīng)用 使骨肉瘤5年生存率超過50 因此 最重要的預(yù)后因素是對(duì)手術(shù)前化療的反應(yīng)如何 化療后腫瘤細(xì)胞壞死率越高 其預(yù)后越好 76 肝纖四項(xiàng) 肝纖四項(xiàng)即肝纖維化四項(xiàng)檢查 該檢查主要用來檢查診斷慢性肝病患者病情發(fā)展?fàn)顩r和治療效果 衡量炎癥活動(dòng)度 纖維化程度的重要依據(jù) 肝纖四項(xiàng)主要包括 PCIII III型前膠原 IV C IV型膠原 LN 層粘連蛋白 HA 透明質(zhì)酸酶 77 PCIII III型前膠原 PCIII與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān) 但無特異性 其它器官纖維化時(shí) PCIII也升高 血清PC 水平反映肝纖維合成狀況和炎癥活動(dòng)性 早期即顯著升高 而陳舊性肝硬化和部分晚期肝硬變 肝萎縮患者血清PC 不一定增高 78 IV C IV型膠原 在肝纖維化時(shí)出現(xiàn)最早 適合于肝纖維化的早期診斷 能反映肝纖維化程度 隨著慢遷肝 慢活肝 肝硬化 肝癌病程演病 C膠原在血清含量逐步升高 對(duì)重癥肝炎和酒精性肝炎也顯高值 在與基底膜相關(guān)疾病可出現(xiàn) C水平的異常 如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 中晚期糖尿病 硬皮病等 79 LN 層粘連蛋白 反映肝纖維化 LN與纖維化程度和門脈高壓正相關(guān) 纖維化后期升高尤為顯著 與腫瘤