呼吸科診療規(guī)范.doc

呼吸科診療技術(shù)規(guī)范 . 目 錄第1章 痰和呼吸道分泌物標本檢查- 1 第一節(jié) 微生物學- 1第二節(jié) 痰液細胞學檢查- 6第2章 誘導痰的方法- 10第3章 胸膜腔穿刺術(shù)- 14第4章 胸腔抽氣術(shù)- 18第5章 胸腔閉式引流術(shù)- 20第6章 經(jīng)胸壁針刺胸膜活體檢查術(shù)- 24第7章 胸腔鏡檢查術(shù)- 27第8章 纖維支氣管鏡檢查術(shù)- 32第一節(jié) 常規(guī)纖維支氣管鏡檢查- 32第二節(jié) 經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)- 37第三節(jié) 經(jīng)支氣管針吸活檢- 39第9章 支氣管肺泡灌洗技術(shù)- 42第10章 肺功能測定-48第一節(jié) 肺容積-50第二節(jié) 通氣功能-54第三節(jié) 最大呼氣流量-容積曲線-59第四節(jié) 呼氣高峰流量-62第五節(jié) 氣道阻力-64第六節(jié) 肺彌散功能測定-70第七節(jié) 心肺功能運動試驗-75第八節(jié) 呼吸肌功能測定-84第11章 支氣管激發(fā)試驗-96第一節(jié) 乙酰甲膽堿、組胺吸人激發(fā)試驗-96第二節(jié) 運動激發(fā)試驗-103第12章 支氣管舒張試驗-106第13章 睡眠呼吸監(jiān)測-108第14章 動脈血氣分析-115第15章 經(jīng)胸壁針刺肺活檢-122第16章 過敏原皮膚試驗-125第17章 呼吸驟停復蘇技術(shù)-130第18章 人工氣道的建立-135第19章 常規(guī)機械通氣-139第20章 無創(chuàng)性正壓機械通氣- -144第21章 痰液體位引流-149第22章 氣溶膠療法-151 第1章 痰和呼吸道分泌物標本檢查第一節(jié) 微生物學【概述】痰標本采集方便，無創(chuàng)傷性，臨床應用廣泛，對病原學診斷具有重要價值。痰標本的正確采集、處理是臨床細菌檢驗成功的關鍵，標本采集與處理的規(guī)范化是準 確、及時向臨床提供重要的感染信息的基礎。目前咳痰標本仍是最常用、最簡單的 采樣方法，必須指導或輔助患者深咳痰，及時送檢，并通過鏡檢篩選合格標本。損 傷性釆樣技木僅在選擇病例(抗生素治療反應不佳；可疑特殊病原體感染，如寄生 蟲、痰菌陰性肺結(jié)核、混合感染或二重感染等)使用。【操作方法】咳痰標本采集要求患者在清晨用藥前留取，因為晨痰量多，且含菌量也 多。留取前刷牙，用清水漱口 3次，以除去口腔內(nèi)大部分雜猶，之后用力咳痰。咳 痰較困難者可用3%5%氯化鈉溶液霧化蒸氣吸入進行導痰,對咳嗽乏力或昏迷 患者，可用普通吸痰管經(jīng)鼻腔或口.腔吸引下呼吸道分泌物;對不能咳痰的嬰幼兒或 病重患者，如須采集痰標本做結(jié)核桿菌培養(yǎng)，可插胃管抽吸胃液標本送檢，也可留 取1224h痰液，經(jīng)漂浮濃集后檢查，以提高結(jié)核桿菌檢出率。若做細菌或真菌培 養(yǎng)，痰液必須盛于無菌容器內(nèi)送檢。觀察痰量應留取24h痰液，必要時在容器內(nèi)加 入少許防腐劑。.咽拭子采樣上呼吸道感染，可通過咽拭子獲取標本。標本采集前數(shù)小時 內(nèi)不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部。用咽拭子采集標本時應小心、認真、準 確，避免觸及舌、口腔黏膜和唾液，以防污染。如咽拭子標本發(fā)現(xiàn)致病菌，如肺炎鏈 球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，且數(shù)量較多時，.提示有該菌所 致感染存在。纖維支氣管鏡抽吸采樣以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插人纖維支氣 管鏡(纖支鏡），達到肺炎病灶引流支氣管內(nèi)，纖支鏡吸引口依次連接標本采集瓶或 試管及負壓吸引裝置，用負壓將下呼吸道分泌物經(jīng)纖支鏡吸人標本采集瓶內(nèi)送檢。 氣管切開或氣管插管患者也可用普通無菌吸痰管直接經(jīng)人工氣道插至大約葉支氣 管水平，接負壓裝置將痰液經(jīng)吸痰管吸人標本采集瓶內(nèi)。.纖支鏡直視下可淮確采集病灶部位的分泌物，但插入時纖支鏡頂端和內(nèi)孔常 受咽喉部正常菌群污染，所以纖支鏡吸引物常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果不能完全代表肺部感染 的病原體。但檢查過程中如注意規(guī)范化操作，插人纖支鏡時盡量不做上呼吸道分 泌物吸引，纖支鏡吸痰遭口咽部細菌污染機會較咳痰明顯減少。一般認為纖支鏡 吸引物定量培養(yǎng)可更有效地區(qū)分污染菌與感染菌。人工氣道是肺部感染的常見易感因素。經(jīng)人工氣道吸引下呼吸道分泌物是目 前臨床較常用的標本采集方法。但由于這些患者的氣管纖毛黏液防御機制受到損 害，大氣道常有致病菌或條件致病菌定植而不再保持無菌狀態(tài)，故建立人工氣道患 者肺部感染病原學診斷有時更為困難。通常認為吸引物定量培養(yǎng)可能區(qū)分污染菌 抑或感染菌。根據(jù)國內(nèi)診斷標準，經(jīng)人工氣道吸痰細菌濃度lX105cfu/ml可認 為是感染病原菌，而濃度25個時，不管白細胞數(shù)量如何，均可視為不合格標本。目 前,一般主張?zhí)抵苯油科忡R檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞25 個，或鱗狀上皮細胞白細胞1:2.5，可做污染相對較少的“合格”標本接種培養(yǎng)。在粒細胞缺乏者不宜用單純白細胞數(shù)作為評價指標，而應以涂片中見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞并存為合格標本指標。標本接種前處理(1)標本的洗凈：由于痰中含有正常菌群影響病原菌的檢出，采用以下方法可 以減少正常菌群。將痰液加入含有;1520ml滅菌的生理鹽水的試管中，劇烈振 蕩510s，然后用接種環(huán)將沉淀于管底的膿痰小片沾出，再放入一個試管內(nèi)，以同 樣的方法反復2次，最后將剩余的膿痰接種于培養(yǎng)基上。(2標本均質(zhì)化:痰均質(zhì)化以胰酶均質(zhì)化為多見。其方法為向痰液內(nèi)加人等量 的pH為7. 6的10%胰酶溶液，放置37C 40min，即能使痰均質(zhì)化，而對細菌培養(yǎng) 無較大影響。(3)標本消化-去污染處理法：此方法的標本用于結(jié)核桿菌培養(yǎng)。方法是將二 硫蘇糖醇與痰液等量置離心管內(nèi)，攪拌后劇烈振蕩，再靜止15min，加人無菌、濃度0.67mol/L、PH為6. 8的磷酸鹽緩沖液至離心管口12cnv處，關緊蓋，顛倒至少3 次，3 OOOr/min離心15min，保留沉淀物，用火焰通過管口，加人12ml的20g/L 牛血清清蛋白（白蛋白）溶液，以手搖混合，用此沉淀物制涂片并接種培養(yǎng)基。第二節(jié) 痰液細胞學檢查【概述】痰脫落細胞學檢查是診斷某些呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法。方法簡便，且不給病人帶來任何痛苦，可反復檢查。尤其診斷肺癌陽性率可達80%以上，其中 診斷小細胞肺癌陽性率90%、鱗癌陽性率82.2%、腺癌陽性率69.4%、未分化 癌陽性率71. 4%，診斷假陽性率1. 8%。中心型肺癌陽性率髙于周邊型肺癌，分 別為82. 9%和62. 8%。痰細胞學檢查也可作為判斷治療療效或早期復發(fā)的指 標之一。但傳統(tǒng)的痰細胞學檢查易受取材、保存、制片、染色及檢查人員素質(zhì)等 因素的影響，靈敏度僅為20%30%，因此，改進痰細胞學的檢查方法是非常重 要和必須的。【操作方法】1.痰標本采集。要求患者清晨收集肺深部咳出的痰。醫(yī)務人員必須認真指 導患者如何從肺深部咳痰，咳痰前不能吃任何東西，最好先用清水漱口 3次，以去 除口腔雜物。之后做23次深呼吸，再用力咳嗽，將肺深部的痰咳出，遺棄第1 口 痰，留第2、3、4 口痰做標本。如患者咳痰困難，可用3%5%氯化鈉溶液霧化吸 人，誘導痰液排出。目前多數(shù)醫(yī)院痰留置于干凈的玻璃器內(nèi)，或置于95%乙醇內(nèi)。留置器皿內(nèi)的痰應于12h內(nèi)送化驗室。如不能及時送檢，則必須保存在4C冰 箱內(nèi)。涂片要由有經(jīng)驗的技術(shù)員進行，選擇帶血絲的痰或灰白色痰塊涂片，涂片要 均勻，并立即置于固定液內(nèi)，再用巴氏或蘇木素和伊紅（hematoxylin and eosin, HE)染色。置于乙醇的痰標本可送病理科，進行石蠟包埋后染色。痰液收集方法已有很快進展，1963年Saccomanno建立了保存痰液的方法，已被廣泛應用于臨床及肺癌篩查中。2000年協(xié)和醫(yī)院對Saccomanno法進行 了相應改良，加人了解黏劑，使細胞學檢查陽性率有明顯提高。但長期保存有 17. 7%標本受損。我院痰儲存固定常用50%乙醇和2%多聚乙醇的混合液。每個收集管內(nèi)置 固定液20ml，可留取78 口痰，便于進行多項目檢查。已留痰的收集管立即保 存于4C冰箱。解黏處理這一步非常重要，否則將收集不到純脫落細胞，進行細 胞形態(tài)及痰基因分析，目前解黏處理常用美國PROMEGA公司生產(chǎn)的DTT (DL-Dithiothreitol)，工作濃度為5%，DTT可打斷黏蛋白之間的二硫鍵連接，而 不損傷細胞。20世紀90年代中期發(fā)展的液基細胞學與計算機輔助細胞學診斷系統(tǒng)（CCT) 的應用，可使痰細胞學檢出的陽性率達97.1%。液基細胞學包括薄層細胞學檢測 系統(tǒng)(TCT)和自動細胞學檢測系統(tǒng)（LCT)，均已獲美國FDA批準，應用于臨床。 可將痰標本中的黏液、血液和炎性細胞分離，收集痰脫落細胞制成薄片，用于細胞 學檢測，使痰的采集、制片、染色等步驟實現(xiàn)標準化和自動化,并應用計算機技術(shù)， 對痰涂片給予分析，提髙了精確度。留取痰次數(shù)。一般認為送檢46次，據(jù)報道1、2、3、4次的陽性率分別為 47. 2%.72. 7%,84. 5%,91. 5%。當晚期中心型肺癌支氣管完全阻塞或合并氣道 感染時，腫物表面有多量壞死物及膿痂，痰細胞學往往呈陰性，待抗炎、化學治療或 放療后，氣道稍通暢，繼續(xù)不斷多次留痰，有可能得到細胞學陽性診斷。痰檢肺癌相關基因的分子生物學。目前痰脫落細胞分子生物學檢查有廣 闊的發(fā)展前途，北京協(xié)和醫(yī)院已進行免疫標記技術(shù)在肺癌篩查中應用研究。不均一核糖蛋白（heterogeneousnucleal ribonucleoprotein, hnRNP) A2/ B1:是一種RNA結(jié)合蛋白，在肺癌組織中表達增高，痰脫落細胞陽性者表達為 57%。肺癌高危人群監(jiān)測中已證實，痰脫落細胞呈鱗狀化生和不典型增生時有 hnRNPAJB,表達。國外報道肺癌病人在臨床確診前2年收集的痰標本中已有 hnRNPAJB,陽性表現(xiàn)。痰P53基因突變測定：應用聚合酶鏈反應（polymerasechain reaction, PCR)-單鏈多肽性（single-strand comformation polymorphism，SSCP)-銀染肺癌痰 檢出率55. 5%，診斷靈敏度55. 56%，特異性98. 25%。并有1例患者于臨床診斷肺癌前1年，痰脫落細胞P53點突變已呈陽性；變性高壓液相色譜法（denaturing high performanle liquid chromatography，DHPLC)可檢測痰細胞 Rb2/P13。及 P53突 變，兩者結(jié)合特異性100%，靈敏度51. 43%。 第2章 誘導痰的方法【概述】誘導痰的方法是通過吸人霧化高滲鹽水誘導痰液生成，并進一步分析痰液中 細胞成分和上清液可溶性介質(zhì)，以研究哮喘氣道炎癥性質(zhì)及程度的非侵襲性方法。 目前主要用于哮喘的氣道炎癥機制的研究，但對氣道疾病的診斷和鑒別診斷、藥物 療效觀察及其機制探討也有意義?！具m應證】哮喘與其他呼吸道疾病的鑒別診斷。了解哮喘患者及其他呼吸系疾病氣道炎癥的特點。研究氣道炎癥性疾病加重的原因。預期糖皮質(zhì)激素的療效。哮喘患者痰中嗜酸性粒細胞增多可能是激素治 療效果滿意的預示，在臨床工作中有應用價值。.評價藥物對氣道炎癥的作用。通過觀察藥物治療前后誘導痰中細胞組分 及炎癥介質(zhì)、分子生物學、免疫學改變，可以幫助我們研究藥物的作用機制?！窘勺C】Is 用力呼氣量（forced expiratory voluine in one secondFEVi)20%的閉合性氣胸；雖然氣胸量不到20%，但患者呼吸困難癥狀明 顯，或經(jīng)休息和觀察氣胸延遲吸收，均可考慮抽氣減壓。張力性氣胸和幵放性氣胸 也應積極抽氣減壓?！緳]作方法】部位應在積氣最多處，通常無胸膜粘連時多在鎖骨中線第2、3前肋間， 也可在腋中線34肋間。抽氣方法常規(guī)消毒、鋪洞巾，在0.2%利多卡因局麻下進行。氣胸箱抽氣：可觀察抽氣前后胸膜壓力，又可記錄抽氣量，多適于閉合性氣 胸的治療。簡易法:用50100ml注射器及普通針頭進行抽氣。一般初次抽氣量少于.1 000ml，然后測壓和觀察5lOrnin。如果閉合性氣胸， 觀察期間，胸腔壓力不再增加；開放性氣胸即抽氣后壓力不變或胸腔內(nèi)壓降低后又 很快恢復到零位水平，并隨呼吸上下波動。開放性氣胸或張力性氣胸，胸腔抽氣術(shù) 效果不佳，可行胸腔閉式引流術(shù)?！静l(fā)癥】麻醉意外患者對麻醉藥過敏可出現(xiàn)休克甚至心臟停搏。復張性肺水腫患者肺復張后出現(xiàn)呼吸困難，兩肺大量水泡音，酷似左心 衰癥狀。損傷性血氣胸繼發(fā)感染【并發(fā)癥的預防】做好患者思想工作，解除思想顧慮，取得患者配合。向家屬說明胸腔抽氣術(shù)的意義及可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得家屬同意。詢問藥物過敏史。術(shù)前測血壓、脈搏?；颊卟扇∈孢m體位。嚴格消毒措施。做好并發(fā)癥處理的準備。 第5章 胸腔閉式引流術(shù)【概述】胸腔閉式引流術(shù)是胸膜疾病常用的治療措施。.通過水封瓶虹吸作用，使胸膜 腔內(nèi)氣體或液體及時引流排出，避免外界空氣和液體進入胸腔，從而維持胸膜腔內(nèi) 負壓，促進肺膨脹，并有利于控制胸膜腔感染，預防胸膜粘連?！具m應證】自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液，經(jīng)反復穿刺抽吸療效不佳者。支氣管胸膜瘺，食管吻合口瘺，食管破裂者。胸腔積血較多，難以通過穿刺抽吸解除者。膿胸積液量較多且黏稠者，或早期膿胸，胸膜、縱隔尚未固定者。開放性胸外傷、開胸術(shù)后或胸腔鏡術(shù)后須常規(guī)引流者?！窘勺C】非胸腔內(nèi)積氣、積液，如肺大泡、肺囊腫等禁用。【操作方法】.體位依病情輕重，患者可釆取坐位或半坐位，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢抬高抱 頭或置于胸前。切口部位依病變部位和引流物性質(zhì)決定切口部位。一般情況下，引流氣 體時，切口宜選擇在鎖骨中線第2肋間；引流膿胸、血胸、乳糜胸等積液液體時，切 口常選擇腋中線或腋后線68肋間；如系包裹性胸腔積液，應借助X線或超聲檢 查，確定切口部位和引流管人路。消毒、麻醉切口部位周圍15cm范圍常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。局部浸潤麻 醉，并將針尖刺人胸腔試抽，以確定有無積液、氣體等。插管方法可選用肋間切開插管法、套管針插管法、肋骨切除插管法。肋間切開插管法:沿肋間或皮紋方向切開皮膚2. 03. Ocm，在肋骨上緣處 用中彎血管鉗鈍性分離肋間組織，用鉗尖刺人胸膜腔內(nèi)，撐開血管鉗，擴大創(chuàng)口。 用血管鉗夾住引流插管末端，再用另一血管鉗縱行夾持引流管前端，經(jīng)切口插人胸腔內(nèi)，引流管進入胸膜腔的長度以側(cè)孔進人胸膜腔0.51.0cm為宜。將引流管末端與盛有液體的水封瓶相連接，松開末端血管鉗，囑患者咳嗽或做深呼吸運動， 可見氣體或液體自引流管內(nèi)流出，玻璃管內(nèi)液體隨呼吸上下運動。如上述現(xiàn)象不 出現(xiàn)，應重新調(diào)整胸膜腔內(nèi)引流管位置。切口縫合12針，用引流管旁縫合皮膚 的兩根縫線將引流管固定在胸壁上。 套管針插管法:局麻處切開皮膚約2cm，緊貼肋骨上緣處，用持續(xù)的力量轉(zhuǎn) 動套管針，使之逐漸刺人胸壁，進胸膜腔時有突破感。先將引流管末端用血管鉗夾 住，拔出針芯，迅速將引流管自側(cè)壁插人套管腔，送人胸腔內(nèi)預定深度，緩慢退出套 管針套管，注意勿將引流管一并退出?？p合皮膚并固定引流管，末端連接水封瓶。肋骨切除插管法:在手術(shù)室進行，可插人較粗的引流管，適用于膿液黏稠的 膿胸患者。手術(shù)切除一段肋骨，長約4cm。術(shù)中切開膿腔，吸出膿液，手指伸人膿 腔，剝離黏連，以利引流。【注意事項】 分離肋間組織時，血管鉗要緊貼肋骨上緣，避免損傷肋間血管和神經(jīng)。引流管側(cè)孔不能太淺，否則易脫出引起開放性氣胸或皮下氣腫。留置在胸膜腔內(nèi)的引流管長度一般應控制在5cm左右，不宜插人過深?？p皮膚固定線時，進針要深，直到肌層，關閉肌肉與皮下之間的間隙，皮膚 縫合不宜太嚴密。水封瓶內(nèi)玻璃管下段在水平面下23cm為宜，如果過深，胸內(nèi)氣體不易逸 出一引流開始時須控制放出氣體、k體的速度，特別是對于肺壓縮嚴重且萎陷 時間長者，以防止發(fā)生復張后肺水腫。注意觀察引流瓶中氣液面的波動情況，經(jīng)常擠捏引流管，不要使之受壓、扭 曲，確保引流管通暢。移動患者或患者行走時，要用血管鉗夾住近端引流管，防止水封瓶的液體 倒流人胸腔或引流管脫落。拔除引流管時，要囑患者深吸氣后屏氣，用凡士林紗布蓋住引流口，迅速拔 管，壓緊紗布避免空氣進入胸腔。【并發(fā)癥】麻藥過敏，嚴重時可引起休克。胸膜反應，嚴重時可引起休克。切口感染，并可導致胸腔感染。出血，并可能導致血胸。 第6章 經(jīng)胸壁針刺胸膜活體檢查術(shù)【概述】胸膜活體檢查術(shù)（pleura biopsy)簡稱胸膜活檢，是原因不明的胸膜疾患有用 的檢查手段。方法有經(jīng)胸壁針刺胸膜活檢、經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢和開胸胸膜活檢3 種，以前者最常用。【適應證】各種原因不明的胸膜病變合并胸腔積液患者均為此項檢查的適應證。胸膜穿刺活檢可獲得小片胸膜組織，以使進行病理組織學和微生物學檢查，對 滲出性胸腔積液的病因診斷意義甚大。胸腔積液的常見原因為結(jié)核性胸膜炎和各 種胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤，通過胸膜活檢可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫病變或明確腫瘤性質(zhì)。 胸膜間皮瘤有時也可通過胸膜活檢而得到確診。結(jié)締組織病所致胸腔積液患者， 通過胸膜活檢可能發(fā)現(xiàn)相應的改變。淀粉樣變患者胸膜活檢也可發(fā)現(xiàn)特異改變。對于惡性腫瘤和感染性疾病，胸腔穿刺聯(lián)合進行胸膜活檢，診斷價值明顯優(yōu)于 單獨胸腔穿刺抽液檢查。胸膜增厚明顯而病因不明時，即使無胸腔積液，也可考慮做胸膜活檢。漏出性胸腔積液，如已確診為心.力衰竭、肝硬化和腎功能不全等引起者，因胸 膜無特異性病變，不須行胸膜活檢?！窘勺C】嚴重出血傾向，尚未有效糾正者。已確診為膿胸或穿刺部位皮膚有化膿性感染者。肺動脈高壓、心肺功能不全者為胸膜穿刺活檢的相對禁忌證。對肺大泡、胸膜 下泡及肺囊腫合并胸膜疾患患者，選擇穿刺部位時應避開上述病變?！静僮鞣椒ā炕颊唧w位、穿刺部位、局部消毒、麻醉過程同胸膜腔穿刺術(shù)。本檢查可與胸 膜腔穿刺術(shù)合并進行，先活檢，后抽液。包裹性積液活檢部位可根據(jù)X線胸片、胸 部CT和B型超聲檢查結(jié)果確定，并予以標記。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用的是改良的Cope針。將套管連同穿刺針刺人胸膜腔 后，拔出穿刺針，用拇指堵住套管針的外孔，接上50ml注射器，并抽出胸腔積液，供實驗室檢查用。移開注射器，放開拇指，迅速插人鈍頭鉤針。將整個針從垂直位 變成與胸壁呈45的位置。將套管連同鈍頭鉤針緩慢后退，遇阻力時即表示已達 壁層胸膜，此時稍用力，將鉤針緊緊鉤住胸膜并固定，然后將套管推人1cm左右，使壁層胸膜切人在套管內(nèi)，然后將鉤針拉出，即可獲得活檢標本。同時用拇指堵住 外套管口，防止進氣。為提高活檢陽性率，可分別在類似時鐘3、6、9點處各重復操 作12次，以獲得足夠的標本送檢。12點處可不取材，以免損傷肋間血管和神 經(jīng)。胸膜為白色組織，通常先漂浮在標本瓶的表面，稍后再緩慢下沉。如果取出組 織為紅色則可能為骨骼肌組織，應重復再取。將切取的組織塊放人10%甲醛或95%乙醇中固定送檢?！咀⒁馐马棥空J真仔細操作，減少套管針漏氣。胸腔積液量大，胸腔壓力高的患者，活檢后要注意加壓包扎或延長壓迫時 間，以避免胸液外漏。其他注意事項同胸膜腔穿刺術(shù)?！静l(fā)癥】同胸膜腔穿刺術(shù)。第7章 胸腔鏡檢查術(shù)【概述】世紀60年代后期，胸腔鏡檢查在診斷原因不明的胸腔積液方面的重要作 用已引起臨床醫(yī)師重視，使得這一技術(shù)得到不斷的發(fā)展和完善。我國于20世紀 80年代應用此項檢查技術(shù)，現(xiàn)已比較普及。胸腔鏡檢查具有下列優(yōu)點：觀察視 野讀晰，可在直視下觀察病變的形態(tài)、部位和大??；可在直視下進行各種活檢操 作，取材大，組織學檢查陽性率高；操作較簡便；安全，并發(fā)癥少，.患者易于接受?！具m應證】未明原因的胸腔積液。良惡性胸膜疾病。胸膜粘連術(shù)：惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸、復發(fā)性非惡性胸腔積液。彌漫性肺病的活體組織檢查?！窘勺C】絕對禁忌證缺乏胸膜間隙。終末期肺纖維化伴蜂窩肺。須持續(xù)通氣支持的呼吸衰竭。肺動脈高壓。不能糾正的出血性疾患。相對禁忌證一般狀況差。發(fā)熱。頑固性咳嗽。心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定。低氧血癥?！静僮鞣椒ā啃g(shù)前準備術(shù)前應向患者及家屬說明檢查的目的、必要性和安全性，并簽 署手術(shù)同意單，以取得患者的良好配合。實驗室檢查常規(guī)拍攝胸片，必要時拍CT和側(cè)臥位胸片；血氣分析；肺功能；-血常規(guī)(包括凝血指標）；心電圖。建立人工氣胸器械多種內(nèi)鏡可用于胸膜腔檢查，一般可分為硬質(zhì)直管式胸腔鏡和可曲 性軟式胸腔鏡。任何可消毒并能通過患者肋間隙的內(nèi)鏡如支氣管鏡、腹腔鏡、縱隔 鏡等都可用作胸膜腔檢查。通常采用的胸腔鏡是硬質(zhì)胸腔鏡，有單穿刺硬式胸腔 鏡和雙穿刺硬式胸腔鏡兩種，其優(yōu)點是視野較廣，可取得較大的活組織標本，易于 止血、清除液體，診斷準確率高。對于無胸腔鏡的單位，選擇纖維支氣管鏡進行胸 膜腔檢查也是一種簡便、有效的方法。穿刺點的選擇選擇腋中線第4或第5肋間進人可全面觀察胸腔。自發(fā) 性氣胸時，選擇第3或第4肋間可全面觀察肺尖。轉(zhuǎn)移癌或胸膜間皮瘤多見于肋 脊角和膈肌表面，在第5或第6肋間進人可直接觀察這些病變。胸膜粘連時，需最 大胸腔空間允許手術(shù)操作并能觀察胸膜病變，可根據(jù)X線選擇穿刺進鏡點。胸膜 活檢時一般通過單個開口即可全面觀察胸膜，同時經(jīng)胸腔鏡的活檢孔行胸膜活檢。 必要時可做2個開口，一個用于胸腔鏡觀察,一個用于活檢或手術(shù)操作。檢查步驟患者取健側(cè)臥位，選定穿刺點，2%利多卡因局麻，切開皮膚，套 管針沿肋骨上緣垂直進人胸膜腔，拔出針芯，插人胸腔鏡。吸引管吸出胸液，全面 觀察胸膜腔。如有蜘蛛網(wǎng)樣的粘連影響觀察，可予機械分離。仔細觀察病灶的形 態(tài)和分布，判定病灶的部位、分布、大小、質(zhì)地、顏色、表面情況、有無血管擴張或搏 動，以及病灶有無融合、基底部的大小、活動度和與周圍組織的關系，并在直視下根 據(jù)病變進行胸膜活檢和（或)肺活檢及某些治療。術(shù)畢拔出胸腔鏡和套管放置胸 腔引流管并縫合皮膚。輔助操作肉眼觀察雖有一定的特征，但最后確診還有賴于取得組織學根 據(jù)?？砂慈庋鬯^察到的病變情況采取標本和進行治療。胸膜活檢技術(shù):胸膜活檢前，當肋骨和肋間隙在鏡下不能辨認時，可應用鈍 頭探子識別?；顧z應在肋骨面取材。當胸膜較厚時，活檢較簡單，損傷肋間動脈的 危險性亦很小。如果胸膜較薄，活檢應頂著肋骨進行。一般對可疑病變?nèi)?6塊活檢標本，必須獲取足量的組織，以便臨床診斷和研究。當懷疑惡性腫瘤，而內(nèi)鏡 下又無特異性發(fā)現(xiàn)時，應適當增加活檢標本的數(shù)目。纖維素樣結(jié)節(jié)可掩蓋惡性病 變，應用活檢鉗將纖維素樣物質(zhì)去除，在病變底部或在病變周邊部接近正常胸膜處 取活檢。肺活檢技術(shù):術(shù)者一手操作內(nèi)鏡，一手拿凝結(jié)活檢鉗，助手固定套管?；顧z 鉗應與肺表面垂直，然后接觸標本。夾住肺組織12s后，將其拉肉5mm的套管。 當活檢鉗被拉進套管的遠端時，短促釋放電流（約1s)，切斷組織塊。取下標本后， 活檢部位變白，稍回縮。禁止在肺裂上取活檢，因為此處可能有大的縱隔和肺裂靜 脈。應避開肺大泡和蜂窩肺氣腔，因為術(shù)后有長期漏氣的危險。一般每次取58 塊活檢標本，正常的肺區(qū)和疑有病變的肺區(qū)都應取材。在病變外圍、大體看上去正 常的組織可也得到有用的診斷標本，而在疑有病變的部位只見到非特異性纖維化 改變，這種情況亦不少見?；坌啬ふ尺B術(shù)：首選的胸膜粘連方法是向胸腔內(nèi)吹入滑石粉。全面清 除胸腔積液，并將粘連解除后，通過胸腔鏡的工作孔向胸腔內(nèi)吹入46g的無菌醫(yī) 用滑石粉。直視下確保滑石粉均勻地分布在所有的胸膜表面。須小心避免滑石粉 磨損胸腔鏡的玻璃鏡頭。.術(shù)后處理術(shù)后應密切觀察患者神志、生命體征的變化以及有無皮下氣腫 等并發(fā)癥。術(shù)后3d常規(guī)使用抗生素預防感染。術(shù)后胸腔引流管的護理:術(shù)后須放置胸腔引流管，位置和放置時間根據(jù)指征有 所不同。在診斷性手術(shù)，當只做胸膜活檢時，胸腔引流管可能只需幾個小時。手術(shù) 結(jié)束時，將一胸腔引流管置于胸腔鏡的切口中。如果肺已完全復張，且無漏氣，胸 腔引流管可在術(shù)后24h內(nèi)拔出；如果有漏氣，直到漏氣停止再拔出。在進行胸膜粘連術(shù)時，須做第2個切口，將胸腔引流管置于盡可能低的一個肋 間隙。插入胸腔引流管前，在管子上剪多個孔，以便引流整個胸腔。胸膜粘連術(shù) 后，直到液體引流量少于150ml，沒有漏氣后才能拔出引流管，一般需36d?！静l(fā)癥】.持續(xù)漏氣。皮下氣腫。術(shù)后發(fā)熱。大出血。 第8章 纖維支氣管鏡檢查術(shù)【概述】纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查是胸科重要的診斷和治療技術(shù)，已經(jīng)廣泛運用。第一節(jié) 常規(guī)纖維支氣管鏡檢查【適應證】1.診斷方面不明原因的痰中帶血或咯血。不明原因的肺不張、阻塞性肺炎。反復發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎。不明原因的干咳或局限性哮鳴音。不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹。胸部影像學表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或塊狀陰影，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。原因不明的胸腔積液。痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性。肺部感染須經(jīng)防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)分離鑒定病原菌。診斷不清的肺部彌漫性病變。須做支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)和經(jīng)支氣管淋巴腺活檢檢查者。懷疑氣管-食管瘺者。觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷。選擇性支氣管、肺泡造影。.肺癌必要的分期輔助檢查。氣管切開或氣管插管置導管后懷疑氣管狹窄。氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟化。胸部外傷懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。取除氣管支氣管內(nèi)異物。對少量出血患者可試行局部止血。幫助建立人工氣道。治療支氣管內(nèi)腫瘤。治療支氣管內(nèi)良性狹窄。放置氣道內(nèi)支架。去除氣管支氣管內(nèi)異常分泌物(痰栓、膿栓、血塊等）。,.對肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物。對支氣管擴張重度感染或肺化膿癥膿腔的灌洗治療?！窘勺C】大量咯血，通常應在咯血停止后2周后進行。嚴重心、肺功能障礙。,.嚴重心律失常。不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙。嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定型心絞痛或心電圖有明顯心肌缺血、心肌 損傷表現(xiàn)。已診斷主動脈瘤，有破裂危險者?！静僮鞣椒ā坷w支鏡消毒2%的防銹戊二醛裝人足夠長度的容器內(nèi)，將纖支鏡放人容 器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。術(shù)前檢查詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。拍攝X線胸片，正側(cè)位片，必要時拍常規(guī)斷層片或CT片，以確定病變部位。凝血機制和血小板計數(shù)等檢查。對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。心電圖檢查。.人類免疫缺陷病毒（HIV)抗體檢查。患者準備向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的方 法等，同時應了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。術(shù)前禁食6h。根據(jù)需要在術(shù)前30min可用少許鎮(zhèn)靜藥和膽堿能受體阻斷藥，如地西泮 和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮(zhèn)咳藥物。有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導管給氧下進行檢查。必要時進行心電監(jiān)視。麻醉用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導下利多卡因在氣管內(nèi)麻 醉，總量一般不超過2%利多卡因15ml(300mg)。體位多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。插入途徑一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插人。直視觀察應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管， 然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查。活檢在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表 性的組織。刷檢對可疑部位刷檢送細胞學檢查，同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌， 尚可用保護性標本刷（PSB)獲取標本做細菌培養(yǎng)。灌洗液培養(yǎng)標本可注生理鹽水20ml后經(jīng)負壓吸出送細菌培養(yǎng)、結(jié)核桿 菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)等。治療根據(jù)患者具體情況和疾病不同而做相應治療。如膿腔沖洗+注 藥，氣管良性腫瘤和肺癌患者做局部注藥，以及激光、微波治療及放置內(nèi)支架等治 療。術(shù)后術(shù)后患者應安靜休息，一般應在23h之后才可進食飲水，以免導 致誤吸。應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。對疑有結(jié)核或腫瘤者術(shù)后 可連續(xù)幾日進行痰細胞學