ata分化型甲癌指南解讀-davidcooper-中文

醫(yī)學(xué)課件 1 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診療指南 ATA修訂版 DavidS Cooper M D TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南專家組主席 醫(yī)學(xué)課件 2 臨床實(shí)踐指南 指南的地位有系統(tǒng)制定的指導(dǎo)性聲明 用于指引和協(xié)助臨床醫(yī)生和病人針對(duì)具體的臨床情況作出適當(dāng)診療決定 InstituteofMedicine 1990 制定指南的原因?yàn)獒t(yī)生提供診療建議提供更一致 有效和可實(shí)施的健康管理改善診療措施的質(zhì)量和患者的預(yù)后確立該學(xué)術(shù)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)地位 醫(yī)學(xué)課件 3 醫(yī)學(xué)課件 4 結(jié)節(jié)的評(píng)估 甲狀腺切除術(shù) T4治療與監(jiān)測(cè) 131I消融 甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)的管理指南2009修訂版 結(jié)節(jié)的超聲特征 細(xì)針穿刺活檢手術(shù)的范圍 預(yù)防性頸淋巴清掃術(shù)病人的選擇rhTSH準(zhǔn)備TSH抑制Tg 超聲監(jiān)測(cè)晚期的甲狀腺癌 醫(yī)學(xué)課件 5 證據(jù)等級(jí) 改編自USPSTF分類 醫(yī)學(xué)課件 6 專家意見(jiàn)在該指南中所占的百分比 醫(yī)學(xué)課件 7 分化型甲狀腺癌的外科手術(shù)治療患者1 40歲女性 甲狀腺左葉1 4cm的結(jié)節(jié)活檢 符合甲狀腺乳頭狀癌針對(duì)這位病人應(yīng)該如何選擇手術(shù)方式 是否需要行 預(yù)防性 中央?yún)^(qū) VI區(qū) 頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 醫(yī)學(xué)課件 8 甲狀腺癌中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)語(yǔ)及手術(shù)分類的共識(shí) 制定該共識(shí)的專家組成員 GregoryRandolph DavidTerris RalphTufano SallyCarty Quan YangDuh andRobertUdelsman 醫(yī)學(xué)課件 9 甲狀腺癌中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù)語(yǔ)及手術(shù)分類的共識(shí) 治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 意味著有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 術(shù)前 術(shù)中發(fā)現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn) 臨床分期N1a 預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 臨床或影像學(xué)均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床分期N0 兩者的區(qū)別非常重要 因?yàn)榕R床可檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與顯微鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所造成的影響是不一樣的 預(yù)防性清掃術(shù)是選擇性清掃術(shù)的同義詞 醫(yī)學(xué)課件 10 分化型甲狀腺癌的外科手術(shù)方式 舊版建議26對(duì)大多數(shù)的甲狀腺癌患者 首選術(shù)式是甲狀腺全切或近全切 對(duì)不伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的體積小 低風(fēng)險(xiǎn) 孤立的甲狀腺乳頭狀癌 單獨(dú)甲狀腺葉切除術(shù)可能已經(jīng)足夠 推薦級(jí)別A新版建議26除非有手術(shù)禁忌癥 對(duì)大于1厘米的甲狀腺癌應(yīng)該首選甲狀腺全切或近全切 甲狀腺患側(cè)葉切除術(shù)對(duì)于直徑 1厘米 低風(fēng)險(xiǎn) 單病灶且無(wú)頭頸部放射線暴露史或無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的甲狀腺乳頭狀癌可能已經(jīng)足夠 推薦級(jí)別A 醫(yī)學(xué)課件 11 分化型甲狀腺癌的甲狀腺全切術(shù)HayISurgery2019 醫(yī)學(xué)課件 12 乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍影響生存率Bilimoriaetal AnnSurg2019 兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率 兩種術(shù)式的生存率 全國(guó)腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)的52 173名患者隨訪中位時(shí)間 70個(gè)月43 277為甲狀腺全切術(shù) 83 8946為甲狀腺葉切除術(shù) 17 醫(yī)學(xué)課件 13 乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍影響復(fù)發(fā)率Bilimoriaetal AnnSurg2019 Adjustedforage race nodalstatus distantmetastases RAIRx socioeconomicstatus Hospitalvolume yearofdx P 04 P 04 P 04 HazardRatio 醫(yī)學(xué)課件 14 乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍影響生存率Bilimoriaetal AnnSurg2019 Adjustedforage race nodalstatus distantmetastases RAIRx socioeconomicstatus Hospitalvolume yearofdx P 009 P 04 P 04 HazardRatio 醫(yī)學(xué)課件 15 分化型甲狀腺癌的手術(shù) 中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃 舊版建議27對(duì)甲狀腺乳頭狀癌和可疑的嗜酸細(xì)胞癌患者應(yīng)考慮中央?yún)^(qū) VI區(qū) 頸淋巴清掃術(shù) 不伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺全切術(shù)或近全切術(shù) 可能適用于濾泡狀癌 也可以用于乳頭狀癌和嗜酸細(xì)胞癌 但術(shù)后需給予放射性碘治療 推薦級(jí)別B 醫(yī)學(xué)課件 16 分化型甲狀腺癌的手術(shù) 中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃 新版建議27對(duì)累及中央或外側(cè)頸淋巴結(jié)的患者 進(jìn)行治療性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) VI區(qū) 的同時(shí)應(yīng)行甲狀腺全切術(shù) 以全面清除病灶 推薦級(jí)別B建議27b對(duì)沒(méi)有累及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的乳頭狀甲狀腺癌 特別對(duì)晚期原發(fā)腫瘤 T3或T4期 可選擇預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃 同側(cè)或雙側(cè) 術(shù) 對(duì)于體積小 非侵襲性 臨床上不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀甲狀腺癌和大多數(shù)濾泡癌 可選擇單純甲狀腺全切或近全切術(shù) 而不進(jìn)行預(yù)防性中央頸淋巴清掃術(shù) 推薦級(jí)別B 醫(yī)學(xué)課件 17 乳頭狀甲狀腺癌中進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃術(shù) 優(yōu)勢(shì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高 高達(dá)50 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更常出現(xiàn)Tg水平不升高 Sywaketal 2019 缺點(diǎn)與減少?gòu)?fù)發(fā)率或增加生存率無(wú)明確的關(guān)聯(lián)永久甲狀旁腺功能低下及喉返神經(jīng)損傷的比率增加罕見(jiàn)并發(fā)癥 出血 乳糜漏 氣管損傷 氣胸 醫(yī)學(xué)課件 18 乳頭狀甲狀腺癌 PTC 的淋巴結(jié)清掃Bardetetal EurJEndocrinol2019 PTC患者545人1組 無(wú)清掃2 組 雙側(cè) 2 3 4 6區(qū)清掃3組 其他清掃方式 MacroscopicLNDisease NomacroscopicLNDisease 醫(yī)學(xué)課件 19 伴或不伴中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃的術(shù)式的手術(shù)并發(fā)癥情況FritzeandDoherty2019 醫(yī)學(xué)課件 20 殘余組織放射性碘消融患者2 19歲男性 右葉甲狀腺有直徑1厘米結(jié)節(jié)活檢為 可疑乳頭狀甲狀腺癌 行甲狀腺全切術(shù) 單病灶為1 4厘米濾泡型乳頭狀癌是否應(yīng)該接受放射性碘消融殘余組織 醫(yī)學(xué)課件 21 殘余組織放射性碘消融 舊版建議32放射性碘消融推薦使用于以下患者 III和IV期 AJCC第6版 表2 患者 全部45歲以下的II期患者及大多數(shù)45歲或以上的II期患者 部分I期患者 特別是多灶病變 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 侵犯甲狀腺外組織 侵犯血管和 或更具侵襲性的組織學(xué)改變 推薦級(jí)別B 醫(yī)學(xué)課件 22 腫瘤分期乳頭狀或?yàn)V泡癌45歲以下45歲以上StageIAnyTAnyNM0T1N0M0StageIIAnyTAnyNM1T2N0M0StageIIIT3N0M0T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0StageIVATaAnyNM0StageIVBT4bAnyNM0StageIVCAnyTAnyNM1 T1 2cm T22 1 4cm T3 4cm 醫(yī)學(xué)課件 23 殘余組織放射性碘消融 新版建議32a放射性碘消融推薦應(yīng)用于以下患者 伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 累及甲狀腺外組織 原位腫瘤大于4厘米 無(wú)論是否伴有其他風(fēng)險(xiǎn) 建議32b對(duì)腫瘤直徑1 4厘米 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)的患者 放射性碘消融推薦應(yīng)用于 伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或者伴其他的危險(xiǎn)因素 綜合年齡 腫瘤大小 淋巴結(jié)狀態(tài)以及腫瘤組織學(xué)特點(diǎn)提示中到高度的復(fù)發(fā)率或死亡率者 推薦級(jí)別C令人擔(dān)憂的組織學(xué)亞型 如高細(xì)胞 柱狀細(xì)胞 島狀細(xì)胞 實(shí)質(zhì)變異型以及低分化的甲狀腺癌細(xì)胞 甲狀腺內(nèi)血管侵犯肉眼可見(jiàn)或鏡下的多發(fā)癌灶 醫(yī)學(xué)課件 24 傾向于碘消融 對(duì)于I期患者的放射性碘消融 0 100 醫(yī)學(xué)課件 25 醫(yī)學(xué)課件 26 醫(yī)學(xué)課件 27 低風(fēng)險(xiǎn) 腫瘤的放射性碘治療 由于數(shù)據(jù)結(jié)果沖突或不足 我們不能建議或反對(duì)RAI消融 但是 對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)人群 RAI消融是有益的 醫(yī)學(xué)課件 28 低風(fēng)險(xiǎn) 腫瘤的放射性碘治療 由于數(shù)據(jù)結(jié)果沖突或不足 我們不能建議或反對(duì)RAI消融 但是 對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)人群 RAI消融是有益的 醫(yī)學(xué)課件 29 殘余組織放射性碘消融 新版建議32c放射性碘消融不建議用于下列情況 直徑小于10毫米 組織學(xué)特點(diǎn)良好 單病灶 無(wú)包膜外侵犯或淋巴結(jié)累及 推薦級(jí)別D 醫(yī)學(xué)課件 30 殘余組織放射性碘消融患者2 19歲男性 右葉甲狀腺有直徑1厘米結(jié)節(jié)活檢為 可疑乳頭狀甲狀腺癌 行甲狀腺全切術(shù) 單病灶的1 4厘米濾泡型乳頭狀癌是否應(yīng)該接受放射性碘消融殘余組織 否 醫(yī)學(xué)課件 31 多病灶微小乳頭狀癌患者3 60歲的女性 多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術(shù)手術(shù)標(biāo)本病理 多個(gè)1 4cm的腺瘤樣結(jié)節(jié)在病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)4個(gè)直徑分別為2 2 3和6mm的乳頭狀癌是否需要行放射性碘消融 醫(yī)學(xué)課件 32 殘余組織放射性碘消融 新版建議32d放射性碘消融不建議使用于不伴其他高危因素 且所有病灶直徑均小于1cm的多灶性甲狀腺癌 建議強(qiáng)度 E 醫(yī)學(xué)課件 33 多發(fā)微小乳頭狀癌患者3 60歲的女性 多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術(shù)手術(shù)病理 多個(gè)1 4cm的腺瘤樣結(jié)節(jié)在病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)4個(gè)直徑分別為2 2 3和6mm的乳頭狀癌是否需要行放射性碘消融 否 醫(yī)學(xué)課件 34 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南 促甲狀腺激素抑制療法的作用舊版建議40建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌患者 血清TSH水平應(yīng)該抑制至低于0 1mU l 對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者 血TSH應(yīng)保持在正常值下限或略低于正常值下限 0 1 0 5mU l 建議級(jí)別 B新版建議40 相同的建議適用于未接受放射碘消融的低風(fēng)險(xiǎn)患者 即 血清TSH0 1 0 5mU l 建議級(jí)別 B 醫(yī)學(xué)課件 35 0 010 10 51 010 血清TSHmU l 甲狀腺癌中的TSH 初始治療目標(biāo) 高危低危 醫(yī)學(xué)課件 36 分化型甲狀腺癌的隨訪患者4 49歲女性 單病灶乳頭狀甲狀腺癌 行甲狀腺全切術(shù)她曾接受重組人TSH輔助下的殘余腫瘤組織放射碘消融治療一年后 重組人TSH刺激后的甲狀腺球蛋白檢測(cè)呈陰性何時(shí)應(yīng)再次進(jìn)行重組人TSH刺激后的復(fù)查 醫(yī)學(xué)課件 37 治愈 的標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)接受甲狀腺全切或近全切術(shù)及消融治療的患者 治愈 須符合以下所有標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)腫瘤的臨床證據(jù)無(wú)腫瘤的影像學(xué)證據(jù) 初始治療后全身掃描未現(xiàn)甲狀腺床外攝取 診斷性掃描或頸部超聲陰性 在無(wú)其他抗體干擾 TSH抑制及刺激的情況下均未能檢測(cè)出血清甲狀腺球蛋白 醫(yī)學(xué)課件 38 分化型甲狀腺癌的隨訪 舊版建議45對(duì)已接受殘余腫瘤組織放射性碘消融治療 并在治療后6個(gè)月時(shí)頸部超聲陰性 TSH抑制下Tg陰性的低風(fēng)險(xiǎn)患者 應(yīng)在治療后12個(gè)月時(shí) 停用甲狀腺素或應(yīng)用rhTSH 檢測(cè)TSH刺激后的血清甲狀腺球蛋白水平 以再次確認(rèn)有無(wú)腫瘤殘留或復(fù)發(fā) 然而 對(duì)于上述檢測(cè)結(jié)果均為陰性的患者 是否需要及何時(shí)需要再次進(jìn)行rhTSH刺激試驗(yàn) 則尚無(wú)定論 建議級(jí)別A 醫(yī)學(xué)課件 39 分化型甲狀腺癌的隨訪 新版建議45b已接受消融治療 頸部超聲陰性及TSH刺激后甲狀腺球蛋白陰性的低風(fēng)險(xiǎn)組患者 最初可每年進(jìn)行臨床復(fù)診和TSH抑制下的甲狀腺球蛋白檢測(cè) 建議級(jí)別B 醫(yī)學(xué)課件 40 分化型甲狀腺癌患者4 49歲女性 單病灶乳頭狀甲狀腺癌 行甲狀腺全切術(shù)接受殘余腫瘤組織碘消融及rhTSH治療1年后rhTSH刺激后甲狀腺球蛋白檢測(cè)陰性 何時(shí)應(yīng)再次行rhTSH刺激試驗(yàn) 該患者血清TSH應(yīng)該保持在什么水平 不需要再進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn) 醫(yī)學(xué)課件 41 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南 分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期管理長(zhǎng)期TSH抑制 建議49對(duì)于腫瘤持續(xù)存在的患者 如無(wú)禁忌癥 血清TSH水平應(yīng)維持在0 1mU l以下 推薦級(jí)別B建議50對(duì)臨床治愈但仍有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者 其血清TSH水平應(yīng)保持在0 1 0 5mU l 維持5 10年 推薦級(jí)別C建議51對(duì)臨床治愈 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者 血清TSH水平可維持在正常低限 0 3 2mU L 推薦級(jí)別C 醫(yī)學(xué)課件 42 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南 分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期管理長(zhǎng)期TSH抑制 新版建議49d對(duì)未接受放射性碘消融治療 臨床無(wú)病生存 血清甲狀腺球蛋白陰性 頸部超聲陰性的患者 血清TSH水平控制目標(biāo)可提升至正常范圍的下限 0 3 2mU L 推薦級(jí)別C 醫(yī)學(xué)課件 43 0 010 10 51 010 血清TSHmU l 甲狀腺癌長(zhǎng)期的TSH水平 醫(yī)學(xué)課件 44 國(guó)家甲狀腺癌治療合作研究組 NTCTCSG Jonklaasetal 2019 美國(guó)和加拿大的13個(gè)研究中心參與自1987年以來(lái)共有4 047名甲狀腺癌患者登記病人在各個(gè)機(jī)構(gòu)接受常規(guī)診療 無(wú)事先設(shè)計(jì)好的流程或者策略 醫(yī)學(xué)課件 45 甲狀腺素抑制治療的隊(duì)列Jonklaasetal 2019 納入隊(duì)列研究的標(biāo)準(zhǔn) 至少記錄有50 的TSH值1548名患者平均每名患者有4個(gè)TSH值該隊(duì)列的臨床特征與整體隊(duì)列基本相同 醫(yī)學(xué)課件 46 對(duì)2期患者單因素分析 整體生存率 TSHundetectable subnormal TSHnormal elevated Jonklaasetal 2019 醫(yī)學(xué)課件 47 對(duì)3 4期患者的單因素分析 整體生存率 TSHundetectable subnormal TSHsubnormal elevated Jonklaasetal 2019 醫(yī)學(xué)課件 48 Hovensetal 2019 MedianTSH0 4 MedianTSH2 醫(yī)學(xué)課件 49 L T4治療的17000例患者11 000例為正常TSH1 000例為被抑制的TSH3 700例為低TSH2 000例為高TSH隨訪 4 5年86 女性 平均年齡62歲 醫(yī)學(xué)課件 50 L T4治療患者的心血管事件住院率及死亡率Flynnetal 2009 HighTSH SuppressedTSH 0 03mU l 醫(yī)學(xué)課件 51 L T4治療患者的骨折相關(guān)住院率及死亡率Flynnetal 2009 HighTSH SuppressedTSH 0 03mU l 醫(yī)學(xué)課件 52 癌癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) T4的風(fēng)險(xiǎn) 高 低 TSH0 1 0 5 TSH0 5 2 TSH 0 1 測(cè)不出 TSH0 5 2 甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高 低 醫(yī)學(xué)課件 53 低風(fēng)險(xiǎn) 初始治療 ATA和ETA血清TSH0 1 0 5mIU L 高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)病 隨訪 ATA 5至10年血清TSH0 1 0 5mIU L ETA 3至5年血清TSH 0 1mIU L 血清TSHmIU L 0 1 0 5 1 0 2 0 ETA ATA ATA ETA 高風(fēng)險(xiǎn) 初始治療 ATA和ETA 血清TSH 0 1mIU L 低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)病 隨訪 ATA 血清TSH0 3 2mIU L ETA 血清TSH0 5 1mIU L ATA ETA ATA ETA 醫(yī)學(xué)課件 54 分化型甲狀腺癌的隨訪患者4 49歲女性 單病灶乳頭狀甲狀腺癌 行甲狀腺全切術(shù)接受殘余腫瘤組織碘消融及rhTSH治療1年后rhTSH刺激后甲狀腺球蛋白檢測(cè)陰性何時(shí)應(yīng)再次行刺激測(cè)試 她適合什么血清TSH水平 0 3 2mU L應(yīng)多常進(jìn)行超聲檢查 醫(yī)學(xué)課件 55 分化型甲狀腺癌的隨訪 舊版建議48在手術(shù)后6至12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行頸部超聲 評(píng)價(jià)甲狀腺和中央及雙側(cè)頸淋巴結(jié)情況 3 5年間根據(jù)疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和甲狀腺球蛋白水平至少每年查1次 建議強(qiáng)度B 醫(yī)學(xué)課件 56 分化型甲狀腺癌的隨訪 新版建議48a在手術(shù)后6至12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行頸部超聲評(píng)價(jià)甲狀腺和中央及雙側(cè)頸淋巴結(jié) 然后根據(jù)疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和甲狀腺球蛋白狀態(tài)進(jìn)行周期性復(fù)查 建議強(qiáng)度B 醫(yī)學(xué)課件 57 甲狀腺癌術(shù)后10年的典型隨訪模式 無(wú)病生存 低風(fēng)險(xiǎn)患者 12345678910 年 隨訪 TSH FT4 Tg 隨訪 TSH FT4 TgandUS 醫(yī)學(xué)課件 58 分化型甲狀腺癌的隨訪患者5 女性 52歲 三年前因多病灶的乳頭狀甲狀腺癌行甲狀腺全切術(shù) 最大的病灶位于甲狀腺右葉 為1 7厘米 3 6的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性 甲狀腺全切和放射性碘消融治療后一年 TSH抑制下甲狀腺球蛋白0 9mU ml rhTSH刺激后升至22 頸部超聲提示一個(gè)可疑的6毫米的第IV區(qū)淋巴結(jié)下一步怎么做 醫(yī)學(xué)課件 59 分化型甲狀腺癌的隨訪 舊版 新版建議48b如果當(dāng)陽(yáng)性檢查結(jié)果會(huì)改變治療方案時(shí) 對(duì)超聲中發(fā)現(xiàn)的最小徑線大于5 8毫米的可疑淋巴結(jié) 應(yīng)進(jìn)行穿刺活檢并檢測(cè)穿刺針沖洗液的Tg水平 推薦強(qiáng)度A建議48c如可疑淋巴結(jié)的最大橫徑小于5 8毫米 可不行活檢 但要定期隨訪 如果有增大或威脅關(guān)鍵結(jié)構(gòu)時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù) 推薦強(qiáng)度C 醫(yī)學(xué)課件 60 晚期分化型甲狀腺癌的治療 患者6 70歲女性 4年前因大小為4厘米伴有柱狀結(jié)構(gòu)的乳頭狀癌行甲狀腺全切術(shù)和殘余組織放射性碘消融過(guò)去2年其血清甲狀腺球蛋白上升至10 300NG ML且胸部CT顯示多個(gè)進(jìn)行性增大的2 3厘米肺部結(jié)節(jié)停用L T4后予200mCi放射性碘 治療后掃描顯示沒(méi)有吸收PET CT掃描顯示肺部部分結(jié)節(jié)攝取FDG 胸骨的病灶和左肺葉的2個(gè)病灶 下一步應(yīng)做什么 醫(yī)學(xué)課件 61 PET掃描的地位 舊版建議80若經(jīng)驗(yàn)性放射性碘劑量 100 200mCi 不能明確病灶的部位 可考慮18FDGPET掃描 尤其是針對(duì)那些非刺激狀態(tài)下的Tg水平大于10 20ng ml的患者 以定位那些可能需要進(jìn)一步治療或密切觀察的轉(zhuǎn)移病灶 建議強(qiáng)度B 醫(yī)學(xué)課件 62 PET掃描 ATA2009指南 R48d18FDGPET對(duì)Tg陽(yáng)性和RAI陰性患者的病灶定位作用已得到證實(shí) 除此之外 PET也可應(yīng)用于 1 低分化型甲狀腺癌和侵襲性嗜酸細(xì)胞癌的初步分期 尤其是那些有疾病存在的影像學(xué)證據(jù)或血清甲狀腺球蛋白 Tg 水平升高的患者 2 預(yù)測(cè)哪些有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生疾病迅速進(jìn)展和腫瘤死亡的風(fēng)險(xiǎn)最大 3 評(píng)估系統(tǒng)或局部治療轉(zhuǎn)移性或局部侵襲性腫瘤的效果 建議強(qiáng)度C 醫(yī)學(xué)課件 63 18F FDGPET CT檢查真陽(yáng)性結(jié)果與Tg水平Shammasetal JNuclMed48 221 226 醫(yī)學(xué)課件 64 血清甲狀腺球蛋白和影像學(xué)ATA2009年指南 甲狀腺球蛋白上升 在停用甲狀腺素后 10ng ml或應(yīng)用rhTSH后 5 考慮手術(shù) 陽(yáng)性 陰性 考慮經(jīng)驗(yàn)性放射性碘治療 醫(yī)學(xué)課件 65 Tg陽(yáng)性 影像學(xué)陰性患者的經(jīng)驗(yàn)性RAI治療 建議75在血清甲狀腺球蛋白 Tg 水平增高 停用T4后Tg達(dá)到或者高于10ng mL或rhTSH刺激后達(dá)到或高于5ng mL 但影像學(xué)檢查未能顯示腫瘤的潛在來(lái)源 可考慮經(jīng)驗(yàn)性放射性碘治療 100 200mCi 若治療后掃描為陰性 則不需要行進(jìn)一步放射性碘治療 推薦強(qiáng)度C 醫(yī)學(xué)課件 66 對(duì)轉(zhuǎn)移病灶的rhTSH輔助下治療 建議53目前沒(méi)有足夠證據(jù)推薦對(duì)所有有轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者進(jìn)行rhTSH輔助下的放射性碘治療 建議強(qiáng)度D 醫(yī)學(xué)課件 67 Pacini F etal JClinEndocrinolMetab2019 86 4092 4097 Tg陽(yáng)性患者的經(jīng)驗(yàn)性放射碘治療 醫(yī)學(xué)課件 68 Pacini F etal JClinEndocrinolMe