職業(yè)暴露后預(yù)防.doc

職業(yè)暴露后預(yù)防職業(yè)暴露后預(yù)防是指在工作過程中意外地接觸到某種病原體，但尚不能確定是否已經(jīng)被病原體感染，也沒有發(fā)病的情況下，對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防的措施。根據(jù)暴露的病原體不同，采取的預(yù)防措施不完全一樣。暴露后預(yù)防措施包括接種疫苗，注射免疫球蛋白或抗毒素或抗體、使用針對(duì)病原體治療的藥物、隨訪觀察、心理評(píng)估和心理干預(yù)等。1、乙型肝炎病毒（HBV）：1.1暴露前預(yù)防：檢測(cè)乙肝五項(xiàng)如果沒有乙肝病毒表面抗體，無醫(yī)學(xué)禁忌癥者，未規(guī)范全程接種乙肝疫苗，建議分別于0、1、6月注射1劑乙肝疫苗。1.2暴露部位處理：（1）用肥皂水和流動(dòng)水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。（3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用70%乙醇溶液或者0.5%聚維酮碘溶液進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。1.3評(píng)估暴露源、暴露者評(píng)價(jià)暴露源：根據(jù)現(xiàn)有信息評(píng)估被傳染的風(fēng)險(xiǎn)，包括源患者的液體類型（例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)接觸類型（即經(jīng)皮傷害、經(jīng)粘膜或破損皮膚）。對(duì)已知源患者進(jìn)行乙肝病毒表面抗原病毒檢測(cè)。對(duì)于未知源患者，要評(píng)估接觸者被HBV感染的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)暴露者：通過乙肝疫苗接種史和接種反應(yīng)評(píng)估接觸者乙肝病毒感染的免疫狀況。1.4暴露后處理：（1）未接種疫苗者，應(yīng)采取注射乙肝免疫球蛋白和接種3針乙肝疫苗的措施；（2）以前接種過疫苗，已知有有效的保護(hù)性抗體者，無需處理；（3）以前接種過疫苗，已知沒有保護(hù)性抗體者，應(yīng)采取注射乙肝免疫球蛋白和接種1針（血清抗HBs抗體濃度10mIU/ml）或3針（未產(chǎn)生保護(hù)水平的抗HBs抗體）乙肝疫苗的措施；（4）如乙肝病毒感染狀況不明確者，應(yīng)采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施，同時(shí)進(jìn)行乙肝病毒血清檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果確認(rèn)是否接種第2、第3針乙肝疫苗。2、丙型肝炎病毒2.1暴露前預(yù)防：無HCV疫苗，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2.2傷口處理：同乙肝病毒。2.3評(píng)估暴露源、暴露者。同乙肝病毒，不同的是檢測(cè)暴露源的HCV感染狀態(tài)，如HCV抗體、核酸（HCVRNA）。2.4暴露后處理：如果暴露源為明確的HCV現(xiàn)癥感染者（HCVRNA陽性），建議暴露后： 立即檢測(cè)HCV RNA（建議采用高靈敏度試劑），并在第4周、第12周和24周時(shí)復(fù)查； 立即行抗-HCV檢測(cè)； 立即檢測(cè)血清氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT和AST），并在第4周和第12周時(shí)復(fù)查。大多數(shù)患者在暴露后2-6個(gè)月之間發(fā)生血清轉(zhuǎn)化，而血清中的HCVRNA在暴露后數(shù)日至8周內(nèi)可檢測(cè)到，如果暴露后24周時(shí)檢測(cè)抗HCV抗體和HCV RNA均為陰性，則可認(rèn)定本次暴露沒有發(fā)生HCV感染。如果暴露后24周內(nèi)任何時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)抗HCV抗體或HCVRNA陽性（本底檢測(cè)陰性），則考慮為急性HCV感染。如HCV RNA陽性，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均可采取抗病毒治療。抗病毒治療根據(jù)基因分型選用口服抗丙肝病毒藥物（無干擾素方案）或干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療（具體用藥方案和劑量參考“丙型肝炎防治指南2015年更新版”）。對(duì)急性HCV感染，HCV抗體陰性且HCVRNA為低載量者（小于10+5IU/ml），如果肝功能正常，可觀察2-3個(gè)月，再檢測(cè)病毒載量，如果HCVRNA仍然陽性，開展抗病毒治療。3、艾滋病病毒(HIV)3.1暴露類型的風(fēng)險(xiǎn)暴露于艾滋病毒感染者的體液，感染艾滋病毒的風(fēng)險(xiǎn)很低。1985年至2013年，美國(guó)向CDC報(bào)告因職業(yè)獲得的艾滋病病感染確診病例58例，可能病例150例。從 2000年至2012年僅有一例確診病例。在引入抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）之前，職業(yè)暴露艾滋病毒感染源后血清轉(zhuǎn)化的前瞻性研究結(jié)果如下： 經(jīng)皮暴露6135例，發(fā)生HIV傳播20例（0.33）； 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)粘膜暴露1143次，僅一例發(fā)生艾滋病毒感染（0.09）； 2712例發(fā)生完整皮膚暴露，沒有一例發(fā)生感染。隨后的監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，針刺傷發(fā)生HIV血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為0.36，另一項(xiàng)薈萃分析為0.23。因此，職業(yè)粘膜暴露艾滋病毒的感染風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為0.03。3.2 處理原則發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，通常應(yīng)遵循如下原則：及時(shí)處理原則、報(bào)告原則、保密原則和知情同意原則。3.3 暴露部位的處理當(dāng)HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，暴露人員不要驚慌，保持鎮(zhèn)靜，應(yīng)盡快對(duì)暴露部位就近沖洗和消毒，這樣可以及時(shí)去除部分暴露局部的HIV病毒，減少其經(jīng)血液向全身傳播。立即實(shí)施的措施如下：用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；污染眼部等黏膜時(shí)，用大量水或生理鹽水反復(fù)沖洗；存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；用75%的乙醇或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒、包扎處理。注意：沒有證據(jù)表明通過擠壓傷口來排出液體會(huì)進(jìn)一步降低血源性病原體傳播的風(fēng)險(xiǎn)。3.4 暴露后預(yù)防用藥局部處理完成后，要及時(shí)向有關(guān)專業(yè)醫(yī)生咨詢進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是否需要預(yù)防性抗病毒治療。附用藥方案：post-exposure prophylaxis (PEP)（CDC推薦3藥聯(lián)合）：Tenofovir-emtricitabine (300/200 mg，每日一次) + dolutegravir (50 mg ，每日一次)或Tenofovir-emtricitabine (300/200 mg，每日一次) + raltegravir (400 mg，每日2次)用藥時(shí)機(jī)：越快越好，最好在發(fā)生暴露后1-2小時(shí)內(nèi)用藥。用藥療程：4周。如果暴露源確定HIV陰性，則停止服藥。3.5 心理支持如因職業(yè)暴露導(dǎo)致心理問題，可向心理醫(yī)生尋求支持。建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立各自的HIV職業(yè)暴露后的處理流程，并參考醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004108號(hào))進(jìn)行相應(yīng)的處理。3.6暴露程度分級(jí)一級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。二級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。3.7 暴露源的危險(xiǎn)度分級(jí)低傳染性：病毒載量水平低、無癥狀或高CD4水平。高傳染性：病毒載量水平高、艾滋病晚期、原發(fā)HIV感染、低CD4水平。暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。注意：急性期感染的窗口期，抗體陰性，或晚期患者抗體表達(dá)低水平檢測(cè)不到；警惕低病毒載量(5000c/mL)的實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤，見于急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征的患者，此類患者的病毒載量通常非常高。3.8 HIV職業(yè)暴露后監(jiān)測(cè)HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測(cè)，以排除既往HIV感染。如果職業(yè)暴露者近期有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果，加以記錄。3.9 HIV職業(yè)暴露后隨訪發(fā)生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6個(gè)月后檢測(cè)HIV抗體。同時(shí)要監(jiān)測(cè)藥物的副作用。梅毒暴露后的應(yīng)急措施（一）血清學(xué)檢測(cè)：立即抽血做好快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR）和梅毒體血凝實(shí)驗(yàn)（TPHA）。（二）預(yù)防性用藥：1. 芐星青霉素肌肉注射，240萬U，1周1次，共3次。（青霉素過敏者咨詢皮膚科）。2. 暴露治療后，3個(gè)月進(jìn)行非螺旋體血清定量實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)療效。梅毒血濺粘膜暴露處理：1、迅速?zèng)_洗眼粘膜，未配備洗眼器無條件者，同樣