醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)課件.ppt

2013年總量管理核算體系介紹 第一部分實(shí)施范圍 一 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍 全區(qū)共計(jì)240家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入總量管理 二 醫(yī)療費(fèi)用范圍 第二部分指標(biāo)確定 按照 以收定支 收支平衡 略有結(jié)余 的原則 確定海淀區(qū)總量管理指標(biāo) 我區(qū)按照全市統(tǒng)一要求 結(jié)合本區(qū)實(shí)際情況 制定了我區(qū)2013年總量管理指標(biāo)核算方案 一 指標(biāo)確定原則 以2012年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或總量管理指標(biāo)和實(shí)際執(zhí)行情況為基礎(chǔ) 門診 住院 其他門診分別確定 橫比 同級(jí)同類 縱比 歷史數(shù)據(jù) 相結(jié)合 二 指標(biāo)確定方法 數(shù)據(jù)均由市醫(yī)保提供 其他門診 門診特殊病 急診留觀 急診搶救死亡 家庭病床 計(jì)劃生育門診 以醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)中醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)院類型為基礎(chǔ)醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí) 二級(jí) 一級(jí) 未評(píng)級(jí)醫(yī)院類型分為綜合 中醫(yī) 專科 原類型中的 對(duì)內(nèi) 社區(qū)衛(wèi)生站 歸為綜合類?？漆t(yī)院進(jìn)一步細(xì)分為精神病 婦幼 口腔等類型對(duì)具有專科特色的綜合類醫(yī)院按專業(yè)特點(diǎn)分為老年病 精神病特長(zhǎng) 心血管特長(zhǎng)等類型 醫(yī)院級(jí)別與類型 同級(jí)同類 門診指標(biāo) 門診基數(shù) 1 門診增速 住院指標(biāo) 住院基數(shù) 1 住院增速 其他門診指標(biāo) 其他門診基數(shù) 1 其他門診增速 二 指標(biāo)確定方法 指標(biāo)由基數(shù)和增速計(jì)算生成 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量額度指標(biāo) 門診指標(biāo) 住院指標(biāo) 其他門診指標(biāo) 指標(biāo) 基數(shù) 1 增速 指標(biāo) 基數(shù) 1 增速 三 指標(biāo)確定 基數(shù) 三 指標(biāo)確定 基數(shù) 門診基數(shù)核定指標(biāo) 拒付額 次均費(fèi)用 人次人頭比 藥占比 指標(biāo)完成情況住院基數(shù)核定指標(biāo) 拒付額 次均費(fèi)用 重復(fù)住院率 藥占比 指標(biāo)完成情況 日均費(fèi)用 精神病?？漆t(yī)院 其他門診基數(shù)核定指標(biāo) 拒付額 人均費(fèi)用 次均費(fèi)用 基數(shù) 基金申報(bào)額 核定系數(shù) 基數(shù)核增額 2013年 2012年 與核定指標(biāo)相關(guān) 也叫管理指標(biāo) 與指標(biāo)完成情況相關(guān) 指標(biāo) 基數(shù) 1 增速 四 指標(biāo)確定 增速 四 指標(biāo)確定 增速 總體增速 根據(jù)指標(biāo)預(yù)算總額和基數(shù)總額確定 四 指標(biāo)確定 增速 各級(jí)增速 門診向二級(jí)及以下醫(yī)院傾斜 住院向三級(jí)醫(yī)院傾斜 促進(jìn)分級(jí)診療制度的形成 四 指標(biāo)確定 增速 以同級(jí)總體增速為基礎(chǔ) 確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增速拒付率 基金拒付額占基金審支額的比重 大于1 的 按超出的百分點(diǎn)核減增速對(duì)于存在違規(guī)行為的被區(qū)縣約談醫(yī)院 對(duì)增速進(jìn)行核減 對(duì)違規(guī)情況嚴(yán)重 被給予過市級(jí)通報(bào)批評(píng)和黃牌警示的醫(yī)院 增速再次進(jìn)行核減 根據(jù)其2012年指標(biāo)完成情況 分檔次對(duì)增速進(jìn)行核減 基數(shù) 基金申報(bào)額 核定系數(shù) 基數(shù)核增額 例 基金申報(bào)額 1000萬元 拒付20萬元 拒付核定系數(shù) 0 98其他核定指標(biāo)未核減 增速0 19 上一年指標(biāo)1100萬元基數(shù) 基金申報(bào)額 A1A2A3A4 基數(shù)核增額 1000萬元 0 98 1100萬元 1000萬元 50 1030萬元指標(biāo) 基數(shù) 1 增速 1030萬元 1 0 19 1225 7萬元 例 若無拒付基金申報(bào)額 1000萬元 拒付0萬元 其他核定指標(biāo)未核減拒付核定系數(shù) 1 增速 0 19 上一年指標(biāo)1100萬元基數(shù) 基金申報(bào)額 核定系數(shù) 基數(shù)核增額 1000萬元 1 1100萬元 1000萬元 50 1050萬元指標(biāo) 基數(shù) 1 增速 1050萬元 1 0 19 1249 5萬元 差額 1249 5萬元 1225 7萬元 23 8萬元 該醫(yī)院因20萬元的拒付 在第二年將損失23 8萬元指標(biāo)額度 單病種 定額 DRGs等付費(fèi)方式按結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)納入總額 存在以下行為 對(duì)當(dāng)年 結(jié)余留用 額度和下一年總額預(yù)付指標(biāo)均相應(yīng)核減 拒收 推諉病人 通過分解服務(wù)次數(shù)等手段 虛報(bào)服務(wù)量 降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量 其他違反衛(wèi)生 醫(yī)政 醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的行為 此次指標(biāo)確定本著2013年指標(biāo)不低于2012年指標(biāo)的原則進(jìn)行 五 指標(biāo)確定 補(bǔ)充說明 第三部分?jǐn)?shù)據(jù)口徑 總額預(yù)付和總量管理工作的全面開展對(duì)我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集和維護(hù)管理等有關(guān)工作提出更高要求 需要我們?cè)诠ぷ髦屑右灾匾?確保統(tǒng)計(jì)分析和日常監(jiān)控工作得到更加及時(shí)和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐 總量管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑持卡結(jié)算數(shù)據(jù)的維護(hù)及上傳手工報(bào)銷數(shù)據(jù)的維護(hù)和錄入 一 總量管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑 年初預(yù)算按發(fā)生口徑統(tǒng)計(jì)發(fā)生口徑 即時(shí)結(jié)算門 急 診按費(fèi)用發(fā)生日期 住院 急診留觀按出院日期 手工報(bào)銷按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核支付日期統(tǒng)計(jì) 舉例 以2013年1月發(fā)生口徑醫(yī)保基金申報(bào)額包括即時(shí)計(jì)算門診發(fā)生日期 住院患者出院日期 手工報(bào)銷費(fèi)用審核支付日期在2013年1月1日 1月31日內(nèi)的醫(yī)?；鹕陥?bào)額 一 總量管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑 月度費(fèi)用監(jiān)控按入庫(kù)口徑統(tǒng)計(jì)由于醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳日期滯后于費(fèi)用發(fā)生日期 為保證月度監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的及時(shí)性和穩(wěn)定性 每月對(duì)總量指標(biāo)使用情況和評(píng)價(jià)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控按入庫(kù)口徑統(tǒng)計(jì) 入庫(kù)口徑 即時(shí)結(jié)算費(fèi)用按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上傳入庫(kù)日期 手工報(bào)銷按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付日期統(tǒng)計(jì) 舉例 2013年1月入庫(kù)口徑基金申報(bào)額包括即時(shí)結(jié)算上傳入庫(kù)日期 手工報(bào)銷費(fèi)用審核支付日期為2013年1月1日 1月31日內(nèi)的醫(yī)保基金申報(bào)額 二 持卡結(jié)算數(shù)據(jù)的維護(hù)及上傳 門 急 診人次采集標(biāo)準(zhǔn)及維護(hù)要求普通門 急 診人次以 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)門診實(shí)時(shí)結(jié)算HIS改造接口規(guī)范 規(guī)定的 醫(yī)療類型 為 掛號(hào)交易 的交易數(shù)量為計(jì)算依據(jù) 掛一次號(hào) 數(shù)量計(jì)為1 退一次號(hào) 數(shù)量計(jì)為 1 未收取掛號(hào)診療費(fèi)的 應(yīng)產(chǎn)生一條數(shù)量為1 金額為0的掛號(hào)交易 二 持卡結(jié)算數(shù)據(jù)的維護(hù)及上傳 數(shù)據(jù)上傳時(shí)間要求門 急 診 結(jié)算后48小時(shí)內(nèi)將結(jié)算信息上傳 住院或急診留觀 自出院之日起3個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用結(jié)算 結(jié)算后48小時(shí)內(nèi)上傳并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送紙介材料 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因特殊情況需緩期申報(bào)費(fèi)用的 按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定申報(bào)審批 當(dāng)年發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用交易信息應(yīng)于次年1月10日前上傳及入庫(kù) 逾期未入庫(kù)的 醫(yī)?；鸩挥柚Ц?關(guān)于做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算有關(guān)問題的通知 京醫(yī)保發(fā) 2007 年23號(hào)文 第四部分海淀區(qū)1 5月指標(biāo)情況 海淀區(qū)指標(biāo)情況 1 醫(yī)院分類方式本數(shù)據(jù)醫(yī)院分為綜合 中醫(yī) ?？迫?以系統(tǒng)中醫(yī)院分類方式為準(zhǔn) 2 指標(biāo)計(jì)算方法本數(shù)據(jù)來源于首信 橫比指標(biāo)以全區(qū)同級(jí)同類平均水平為參考 縱比指標(biāo)以去年全年情況作為參考 3 補(bǔ)充說明因區(qū)內(nèi)同級(jí)同類中醫(yī)及?？漆t(yī)院較少 故不進(jìn)行排名分析 本數(shù)據(jù)僅供參考以市局下達(dá)指標(biāo)為準(zhǔn) 2013年1 5月海淀區(qū)指標(biāo)完成情況 2013年全區(qū)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量指標(biāo)為86592萬元 1 5月已申報(bào)基金27907萬元 完成全年指標(biāo)的32 23 1 5月應(yīng)完成比例 1月 7 2月 7 3月 8 4月 8 5月 8 38 2013年1 5月海淀區(qū)指標(biāo)完成情況 1 5月應(yīng)完成額度 86592萬元 38 32904 96萬元 1 5月超指標(biāo)情況 基金申報(bào)額 應(yīng)完成額度 應(yīng)完成額度 100 27907萬元 32904 96萬元 32904 96萬元 100 15 19 負(fù)值說明未超過應(yīng)完成指標(biāo) 2013年1 5月全區(qū)指標(biāo)總體情況 2013年1 5月全區(qū)指標(biāo)總體情況 2013年1 5月全區(qū)指標(biāo)總體情況 一級(jí)及以下指標(biāo)情況 一級(jí)及以下指標(biāo)情況 門診指標(biāo) 一級(jí)指標(biāo)情況 住院指標(biāo) 第五部分管理措施 建立總量管理過程監(jiān)控機(jī)制加大監(jiān)督檢查力度注重宣傳引導(dǎo) 管理措施 制定海淀區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充協(xié)議 依托協(xié)議 根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生規(guī)律 按月考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量管理指標(biāo)完成情況 對(duì)超過當(dāng)月總量管理指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 按照超額比例 采取區(qū)內(nèi)通報(bào) 緩支費(fèi)用 黃牌警示直至停止協(xié)議等措施 控制不合理費(fèi)用 一 建立總量管理過程監(jiān)控機(jī)制 第四條根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生規(guī)律 我區(qū)將按月考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量管理指標(biāo)完成情況 一月至二月每月按全年指標(biāo)的7 考核 三月至十月每月按全年指標(biāo)的8 考核 十一月至十二月每月按全年指標(biāo)的11 考核 一 建立總量管理過程監(jiān)控機(jī)制 對(duì)超過總量管理指標(biāo)小于10 的 下發(fā)預(yù)警通知單 2個(gè)月未見效果 緩支超額費(fèi)用 超過總量管理指標(biāo)10 20 的 區(qū)內(nèi)通報(bào) 緩支超額費(fèi)用 3個(gè)月后仍超支的 繼續(xù)緩支超額部分 超過總量管理指標(biāo)20 30 的 區(qū)內(nèi)黃牌警示 超過總量管理指標(biāo)30 以上的 即刻緩支全部醫(yī)療費(fèi)用 上報(bào)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心停止協(xié)議 一 建立總量管理過程監(jiān)控機(jī)制 每月對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)及費(fèi)用情況進(jìn)行分析 以明察 暗訪等多種方式加強(qiáng)管理 不定期對(duì)每家醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查 注重對(duì)違規(guī)費(fèi)用的查處 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快或存在拒收 推諉病人 通過分解服務(wù)次數(shù)等手段 虛報(bào)服務(wù)量 降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等行為 將采取約談 通報(bào) 緩支直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議等措施 對(duì)于停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議或取消定點(diǎn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 自停止協(xié)議或取消定點(diǎn)資格之日起 停止資金撥付 二 加大監(jiān)督檢查力度 加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳 使廣大醫(yī)務(wù)人員了解總額管理的重要意義 理解配合支持改革 三 注重宣傳引導(dǎo) 通知 檔案袋中的補(bǔ)充協(xié)議一式兩份 一份醫(yī)院留存 一份裝在原袋中返還海淀區(qū)醫(yī)保中心 請(qǐng)于7月5日前將填好的協(xié)議返還至中關(guān)村人才發(fā)展中心128房間 請(qǐng)注